панкреатит

Острый панкреатит

— заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза

Этиология и патогенез

1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит - 55%

2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса при билиарной гипертензии) - 35%

3.Острый травматический панкреатит - 2-4%

4.Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты) - 6-8%

Ф А К Т О Р Ы А Г Р Е С С И И

2

Ф А З Ы

Интерстициальный (отёчный) панкреатит (80-85%) - лёгкая степень тяжести, фазового течения не имеет

Некротический панкреатит (панкреонекроз) - 15-20%

Классификация

3

Клиническая картина

Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяжести синдрома системной реакции на воспаление.

Вначальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту. Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через 12—48 ч после опьянения. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выраженным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания.

Вранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер, легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе.

Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена).

Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона).

Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости.

4

Диагностика

Критерии диагноза: типичная клиническая картина + характерные признаки по УЗИ + гиперферментемия (гиперамилаземия/гиперлипаземия)

5

Лечение

Консервативное лечение:

1. Уменьшение секреции и облегчение эвакуации желчных протоков: атропин,

Хирургическое лечение:

контролем УЗИ;

2. При ЖКБ - восстановление пассажа желчи.

*ЭРХПГ - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

6

Хронический панкреатит

— длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive)

ВИРСУНГОЛИТИАЗ - наличие конкрементов в главном панкреатическом протоке

Истинная киста поджелудочной железы – результат врожденных нарушений развития данного органа. Внутри истинная киста выстлана эпителием.

ПСЕВДОКИСТА (ложная киста поджелудочной железы) внутри выстлана не эпителием, а фиброзной и грануляционной тканью. К числу причин, которые вызывают образование ложных кист, относятся травмирование поджелудочной железы, воспалительные заболевания (панкреатит, хронический панкреатит, панкреонекроз), а также панкреолитиаз, при котором образовавшиеся в железе камни могут перекрыть протоки, что и дает толчок к развитию так называемой ретенционной кисты.

7

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль в животе - основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80 - 90% пациентов, у 10 - 20% отмечается "безболевой панкреатит". Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1 - 2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП).

Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически,

возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30 - 52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности.

Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70%

пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП.

8

Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:

-анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде)

-физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы)

-лабораторного обследования (признаки экзокринной (этастаза-1 в кале) и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов)

-инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ)

* МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Принципы лечения:

1. Диетотерапия (отказ от алкоголя, курения, дробный прием пищи, ограничение жиров)

2. Консервативное лечение - модицикация образа жизни, обезболивание - НПВС, трамадол, лечение экзокринной и эндокринной функции - заместительная ферментная терапия (панкреатин)

3. Хирургическое лечение - при осложненном ХП (стойкий болевой синдром, протоковая гипертензия за счет вирсунголитиаза, симптоматические постнекротические кисты, механическая желтуха, стойкое нарушение пассажа пищи по ДПК) - стентирование, дренирование ЖП, кист,

9

резекционные вмешательства

10