Добровольное медицинское страхование Основы современной практики - Грищенко Н.Б и др

При заключении договора страхования его стороны, как правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем страховщику, поэтому действующим законодательством установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора22. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.

Характеристика договоров ДМС. Действующим законодатель-

ством установлено два типа договоров: имущественного страхования и личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование расходов – это имущественное страхование23. Так как медицинское страхование обладает особым режимом регулирования24, то правила и положения других законодательных актов25 применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации договоры страхования относятся к категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.

22Гражданский кодекс РФ. Ст. 944. Данное требование соответствует принципу наивысшей добросовестности сторон (uberrimae fide), суть которого заключается в сообщении страхователем страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на сте-

пень риска, о которых ему было известно или должно было быть известно при заклю-

чении договора, но не было известно и не должно было быть известно страховщику. Понятно, что сужение такого принципа существенно невыгодно для страховщиков, занимающихся ДМС, так как в данном виде страхования довольно часто происходит заключение договора с уже заболевшими застрахованными лицами.

23О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 3.

24Гражданский кодекс РФ. Ст. 970.

25В частности, положения Гражданского кодекса РФ, Условий лицензирования страховой деятельности на территории РФ относят медицинское страхование к личному страхованию.

Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя.

Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер события, на случай наступления которого производится страхование26. Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение договора страхования. Для заключения договора ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес27 в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:

страхователь в собственной жизни;

работодатель в жизни своих работников;

супруг в жизни другого супруга;

родители в жизни детей;

партнеры по бизнесу;

кредитор в жизни и здоровье должника.

Воснове волеизъявления страховщика лежит его специальная правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.

Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием договора страхования. Важно отметить, что полис, подписанный стра-

ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-

ментов, подтверждающих факт его заключения.

Имеются два варианта заключения договора страхования:когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу;когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве слу-

чаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии28. На практике, как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и рек-

26Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 9, п. 2.

27Страховой интерес может иметь место только на момент заключения договора страхования.

28Гражданский кодекс РФ. Ст. 957, п. 1.

ламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика страхователя, застрахованного, выгодо-

приобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые одновременно могут также являться и страхователями. Страхователь может предусмотреть в договоре страхования выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Как правило, в договорах ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

Отметим важное обстоятельство для договоров ДМС, по которым страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного лица, названного в договоре ДМС, необходимо согласие са-

мого застрахованного лица и страховщика29. Замена же выгодоприоб-

ретателя, названного в договоре страхования, допускается в одностороннем порядке страхователем, с письменного уведомления об этом страховщика30.

Правила ДМС. В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., возникают споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и этих тарифов или на основе иных Правил и тарифов. Мы согласны со следующей, убедительно обоснованной, на наш взгляд, точкой зрения31. Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, ис-

пользование Правил страхования и тарифов – не обязанность, а право сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются в нем, и штамп этого органа не означает утверждение этих документов органом надзора. Правила и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком32, а орган страхового над-

зора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может заключить договор страхования вообще без ссылки на Правила страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое относится и к тарифам. Однако систематическое заключение договоров страхования на основании других, не депонированных в органе

29Гражданский кодекс РФ. Ст. 955. Данное требование может быть заменено при процедуре расторжения договора и последующем заключении нового договора с указанием в нем другого застрахованного лица, поскольку ни при заключении, ни при расторжении договора согласие застрахованного не предусмотрено.

30Гражданский кодекс РФ. Ст. 956.

31Фогельсон Ю.Б. Комментарий к страховому законодательству. С. 71–72.

32Гражданский кодекс РФ. Ст. 943, 954.

страхового надзора, Правил страхования или других тарифов является правонарушением33 и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с момента внесения соответствующих изменений.

Определение условий договора. Основные условия договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании.

Формы типового договора и полиса медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ №4134. Однако они не в полной мере соответствуют требованиям Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в связи с чем следует ориентироваться на утвержденные Росстрахнадзором Примерные Правила добровольного медицинского страхования35. В любом случае окончательный вариант договора ДМС будет ориентирован на индивидуальные Правила ДМС каждой страховой компании. Примерные формы договора и полиса ДМС приведены в приложениях.

Страховая сумма. Существуют две точки зрения на необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.

1)Перечень существенных условий, приведенный в ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», содержит расширительную оговорку «и иные, не противоречащие законодательству условия». Следовательно, наличие в договоре ДМС страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в ст. 942 Гражданского кодекса РФ страховая сумма названа существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;

2)С другой стороны, той же статьей комментируемого Закона

для договоров медицинского страхования установлены типовые формы36, в которых не содержится условие о страховой сумме, а в п. 2 типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, опла-

33Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федера-

ции: Приказ Росстрахнадзора от 19.05.1994 г. № 02-02/08 (ред. 17.06.1994). П. 4.6. Поло-

жение о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности: Приказ Росстрахнадзора от 19.06.1995 г. №0202/17 (ред. 13.07.1995). П.п. 2.2.4, 2.2.10, 2.2.15.

34О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»: Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. №41 (ред. 11.09.1998).

35Примерные Правила добровольного медицинского страхования: Распоряжение Росст-

рахнадзора от 12.10.1993 г. №02-03-44.

36О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»: Постановление Правительства РФ.

чиваемых страховщиком, не может быть ограничен ничем, кроме программы ДМС.

Страховой взнос. Согласно установленной терминологии, плата за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда она уплачивается в рассрочку37. Действующий правовой режим предполагает возможность внесения страховой премии не деньгами, а иным имуществом, например, векселями, однако для сохранения правоспособности договора ДМС для этого должна быть предусмотрена более сложная юридическая конструкция договорных отношений38.

Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг39.

До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том, что является страховой выплатой по договору ДМС – страховое возмещение или страховое обеспечение. На наш взгляд, вид страховой выплаты определяется содержанием страхового покрытия конкрет-

ного договора ДМС, т.е. возмещением страховщиком расходов на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением по-

тери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности. Надо признать, что последнее, как правило, не применяется в практике отечественных страховщиков, в отличие от распространенного применения такого вида выплат за рубежом.

Сумма и сроки страховых выплат регулируются, как правило, без участия страхователя, между страховщиком и лечебнопрофилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

Права и обязанности сторон договора ДМС. Страховые обяза-

тельства между страхователем и страховщиком, устанавливаемые в договоре страхования, вытекают из сути страхового правового и экономического отношения40. ДМС имеет форму добровольного страхования, при котором права и обязанности участников возникают только в результате заключения договора между страхователем и страховщиком, в дальнейшем также и из требований законодательства после вступления договора в силу.

Законодательством предусмотрено право страховщика на оценку страхового риска, что в ДМС означает проведение медицинского обследования страхуемого лица для оценки фактического состояния его

37Гражданский кодекс РФ. Ст. 954.

38Подробно данное утверждение обосновано Фогельсоном Ю.Б. в «Комментариях к страховому законодательству». С. 164–166.

39О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 4.

40Принцип взаимообусловленности прав и обязанностей, в соответствии с которым каждое право страховщика предполагает наличие соответствующей обязанности у страхователя и наоборот.

здоровья41. Право страховщика произвести указанные действия не означает, что страховщик может требовать их принудительного проведения, но он может отказаться от заключения договора страхования, если возможность их проведения ему не предоставлена.

Необходимо отметить, что права и обязанности сторон, зафиксированные в Правилах и договорах ДМС, зачастую не предусматривают последствия нарушений этих прав или ответственность за неисполнение обязанностей. Для устранения декларативного характера раздела «Права и обязанности сторон» целесообразно предусматривать неблагоприятные последствия неисполнения каждой обязанности и нарушения каждого права, тем более, что перечень обязанностей сторон, регулируемых законодательством, для которых предусмотрена ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение, весьма ограничен.

Прекращение действия договора страхования. Договор ДМС прекращается в случаях:

•истечения срока действия;

•выполнения страховщиком своих обязательств перед страхователем по договору в полном объеме (прекращение обязательства исполнением);

•неуплаты страхователем страховых взносов в установленные договором сроки;

•ликвидации страхователя – юридического лица или смерти страхователя – физического лица (кроме случаев перехода прав страхователя к иным лицам);

•ликвидации страховщика;

•принятия судом решения о признании договора страхования недействительным, а также по согласованию сторон.

При досрочном расторжении договора страховщик возвращает

страхователю часть страховых взносов, пропорциональную не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Тайна страхования по договору ДМС обеспечивается тем, что страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения, составляющие служебную и/или коммерческую тайну страхователей, выгодоприобретателей и застрахованных лиц, а также личную и/или семейную тайну этих лиц и, кроме того, сведения о здоровье и имущественном положении этих лиц42. Наряду с вышеперечисленным, страховщики также обязаны сохранять врачебную тайну, которую составляют прежде всего факт обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иные данные, полученные при обследовании и лечении, включая содержащиеся в медицинских документах.

41Гражданский кодекс РФ. Ст. 945.

42Там же. Ст. 946.

В этом разделе нельзя не сказать о некоторых отрицательных явлениях отечественного ДМС, в частности, использовании большого количества страховых суррогатов: псевдостраховых продуктов и финансовых схем, рассчитанных на уход от обязательных налогов и сборов для участников страхования, наибольшее распространение среди которых получили монополисы. Если возможность получения медицинской помощи помимо монополисного варианта ДМС отсутствовала, то страхователь может воспользоваться следующими правовыми нормами. Вопервых, можно требовать признания такого договора ДМС не заключенным, так как одно из необходимых конклюдентных действий43 (устное или письменное заявление страхователя) не было совершено. Вовторых, можно требовать признания его недействительным, как сделки, совершенной под влиянием заблуждения44. В обоих случаях получение денег страховщиком является неосновательным обогащением, и страхователь вправе потребовать возврата денег с процентами45.

Для наглядности действующего порядка налогообложения по договорам ДМС и медицинского обслуживания (лечения) основные положения налогового законодательства представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Сравнительная характеристика действующего порядка налогообложения по договорам

ДМС и медицинского обслуживания46

		договор ДМС
стороны договора		налогообложение страховых взносов (страховых
страхования		выплат)
страхователи	–	налогообложение страховых взносов
юридические лица		относятся на себестоимость продукции (работ, услуг)
		в размере 1% от объема реализации продукции…;
		не включаются в состав доходов, подлежащих нало-
		гообложению единым социальным налогом при усло-
		вии отсутствия выплат застрахованным физическим
		лицам
застрахованные		не учитываются в составе совокупного годового до-
– работники	ор-	хода при условии отсутствия выплат застрахованным
ганизаций, иных		физическим лицам;
работодателей
страхователи		налогообложение страховых выплат
(застрахованные)		не учитываются в совокупном годовом доходе
– физические лица

43Конклюдентные действия – последовательные действия, направленные на заключение договора страхования путем согласования его условий.

44Гражданский кодекс РФ. Ст. 178.

45Там же. Ст. 1102, 395.

46Таблица основана на положениях Налогового кодекса РФ и Постановления Правитель-

ства РФ №552 от 5.08.1992 г. (ред. 31.05.2000).

		Продолжение таблицы 3.1.
	договор на медицинское обслуживание
участники	право-	расходы на медицинскую помощь (обслуживание);
отношений		доход в виде медицинской помощи (обслуживания)
юридические лица		расходы на медицинскую помощь (обслуживание)
		за счет чистой прибыли; не подлежат налогообложе-
		нию единым социальным налогом суммы за лечение
		и медицинское обслуживание при наличии у меди-
		цинских учреждений соответ-ствующих лицензий, а
		также наличия документов, подтверждающих факти-
		ческие расходы на лечение и медицинское обслужи-
		вание (за счет средств, оставшихся в распоряжении
		работодателей после уплаты налога на доходы орга-
		низаций);
		освобождается от налогообложения единым соци-
		альным налогом стоимость приобретенных медика-
		ментов, назначенных лечащим врачом в сумме, не
		превышающей 2 000 руб.
работники	орга-	доход в виде медицинской помощи (обслуживания)
низаций, иных ра-		не подлежат налогообложению (освобождаются от
ботодателей		налогообложения) налогом на доходы физических
		лиц при условии наличия у медицинских учреждений
		соответствующих лицензий, а также наличия доку-
		ментов, подтверждающих фактические расходы на
		лечение и медицинское обслуживание (за счет
		средств, оставшихся в распоряжении работодателей
		после уплаты налога на доходы организаций); осво-
		бождается от налогообложения налогом на доходы
		физических лиц стоимость приобретенных медика-
		ментов, назначенных лечащим врачом в сумме, не
		превышающей
		2 000 руб.
физические лица		действует социальный налоговый вычет в сумме, уп-
		лаченной за услуги по лечению, предоставленные
		медицинским учреждением РФ, а также в размере
		стоимости медикаментов, назначенных им лечащим
		врачом, приобретаемых налогоплательщиками за
		счет собственных средств; общая сумма данного на-
		логового вычета ограничена 25 000 руб.

Несмотря на имеющиеся проблемы, главным, на наш взгляд, является соблюдение самой сути ДМС (которая, как известно, всегда постоянна), а юридическая оболочка (содержание ДМС) может быть в любой приемлемой для сторон форме, важно лишь, чтобы она не противоречила требованиям действующего законодательства.

ГЛАВА 4

СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СИСТЕМЕ СТРАХОВАНИЯ

Уж если мы обречены жить в условиях неопределенности, то, по крайней мере, можем не усугублять наши проблемы, притворяясь, что это не так.

П. Хейне

Классификация заболеваний, риск наступления которых существует в повседневной жизни, может быть различной. Но существуют заболевания, всегда выделяемые отдельно, к которым относятся инфаркт миокарда, злокачественные новообразования, Вич/СПИД и др.

При всей актуальности использования для этих заболеваний страховой защиты в нашей стране, почти двадцатилетнем опыте работы в данном направлении зарубежных страховщиков этот вид страхования до настоящего времени не получил широкого распространения среди отечественных страховых компаний. Вместе с тем наличие объективной потребности у населения в страховании таких заболеваний указывает на перспективы развития этого вида страхования.

С точки зрения терминологии, данные заболевания называют тя-

желыми, смертельно опасными или критическими в зависимости от трактовки перевода идентичных английских выражений Dread Disease, Critikal Illness, Serious Illness Cover. В связи с отсутствием общепринятого перевода в настоящей статье будет использована аббревиатура DD – Dread Disease и следующее определение: к группе DD относятся забо-

левания, имеющие неизлечимые, смертельно опасные для жизни последствия в случае диагностирования:

¾злокачественных новообразований;

¾Вич/СПИДа;

¾гепатита;

¾инфаркта миокарда;

¾инсульта;

¾острой почечной недостаточности;

¾сердечной недостаточности, при которой возникает необходимость в операции аортокоронарного шунтирования;

¾заболеваний, при которых возникает необходимость трансплантации жизненно важных органов.

Впервые страхование DD было предложено компанией Crusador (ЮАР) в начале 80-х гг. Страховым риском являлось диагностирование у застрахованного следующих заболеваний: рак, инфаркт миокарда, инсульт, а также заболеваний, в результате которых возникала необходимость в проведении операции аортокоронарного шунтирования. Впо-

следствии данный вид страхования получил наибольшее развитие в Великобритании, страховые компании которой первыми начали производить выплаты по смерти по вышеуказанным рискам, включать в страховое покрытие выплаты на случай постоянной полной потери трудоспособности, острой почечной недостаточности. В 1995 г. в Великобритании число действующих полисов по страхованию DD составило чуть менее 1 млн, а в 1996 г. при росте объема продаж на 55,7% в число застрахованных входило 1, 5 млн чел.

Рассмотрим основные положения страхования DD. Итак,

страхование DD – это страхование с выплатой определенной суммы (единовременно или в рассрочку) на случай диагностирования у застрахованного одного из заранее определенных в договоре страхования заболеваний: рак, инфаркт миокарда, инсульт и др.

Важным моментом определения условий страхования является предельно ясное установление покрываемых страхованием рисков и исключений из них для избежания неоднозначной трактовки страховых случаев. Например, инфаркт миокарда – некроз части сердечной мышцы

врезультате блокады коронарных артерий, сопровождающийся неоднократными характерными длительными болями в области грудной клетки, изменениями ЭКГ, повышением уровня кардиологических ферментов.

Существует две отличные позиции основных российских исследо-

вателей страхового продукта DD, относящие его либо к страхованию жизни, либо к ДМС47. На наш взгляд, в нашей стране первоначальное развитие страхование DD получит в рамках ДМС в связи с непривлекательностью для населения страхования жизни, обусловленного наличием высокой инфляции, низкой платежеспособностью его основной части, отсутствием гарантий и стабильности в деятельности финансовых институтов.

Страховой продукт DD может реализовываться как отдельный продукт или в качестве одной из опций договора страхования жизни. И

втом, и в другом случае существуют свои особенности определения основных условий страхования: рисков, страховых тарифов и взносов, суммы страхования и порядка ее выплаты.

Так, если страхование DD выступает в качестве отдельного страхового продукта, то страховые выплаты производятся, как правило, единовременно, при диагностировании заболевания DD. Расчет страховых тарифов основывается на исчислении вероятности заболевания DD данной категории застрахованных с учетом их пола и возраста. Базовые страховые тарифы могут быть дифференцированы в зависимости от места жительства застрахованного, характера его деятельности (например, тариф повышается, если застрахованный работает на вредном производстве), наличия вредных привычек, наследственности, ре-

47 Кулева Е. Инновационные продукты в страховании жизни: страхование от тяжелых заболеваний // Страховое дело. 1999. №3. С. 32–36; Сухинин В., Плаксина Н. Страхование на случай возникновения смертельно опасных заболеваний // Страховое дело. 1997.

№12. С. 34–41.