Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА XXXI

ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ПРИ ПРОСТАТИТЕ И ВЕЗИКУЛИТЕ

Эти затеки очень сложны и могут быть опасными для жизни; поэтому, хотя они и редко встречаются, но знание их для хирурга необходимо.

Предстательная железа находится не на промежности, как это часто неправильно представляют, а в полости малого таза, в cavum subperitonaeale. Ее ложе, которое называют околопредстательным пространством, имеет границы: спереди — лобковые кости, сзади — апоневротическая пластинка, aponeurosis prostatoperitonaealis Denonvilliers. Она отделяет ложе железы от прямой кишки или, вернее, от клетчатки, расположенной между передней стенкой кишки и апоневрозом Денонвилье. Эта фронтально расположенная фасциальная пластинка проходит непосредственно позади предстательной железы и семенных пузырьков, от промежности до брюшины. С боков около предстательного пространства границы составляют правая и левая мышцы, поднимающие задний проход. Плотное и прочное дно составляет мочеполовая преграда, а верхнюю границу — дно мочевого пузыря. Собственная капсула предстательной железы очень плотна, особенно в боковых ее частях, в толще которых расположено венозное сплетение (plexus periprostaticus). Между этой неподатливой фиброзной капсулой и собственно железой остается только узкая щель, и потому воспалительное набухание железы сопровождается сильными болями.

Между правым и левым семенными пузырьками остается небольшое пространство треугольной формы, носящее название spatium retrovesicale; оно выполнено рыхлой клетчаткой, спереди ограничено стенкой мочевого пузыря, сзади апоневрозом Денонвилье, сверху брюшиной. Боковые стенки этого ретровезикального пространства образованы очень слабыми фасциальными пластинками, которые к тому же прободаются семявыносящими протоками. Поэтому гной из ретровезикального пространства легко может выйти в пристенную клетчатку малого таза. Внизу пространство, в котором расположены семенные пузырьки, сообщается с ложем предстательной железы.

Только при ясном представлении этих анатомических отношений можно понять механизм образования гнойных затеков из предстательной железы и семенных пузырьков. Легче всего абсцесс предстательной железы вскрывается в уретру, особенно если он, как это обычно бывает при гонорее, помещается в передней части железы. Если абсцесс вскрывается из той части железы, которая расположена впереди уретры, то гной попадает в клетчатку передней части перипростатического пространства, ограниченную спереди лобковыми костями. От нижней части предпузырного пространства эта клетчатка отделена горизонтально расположенными ligg. pubovesicalia, но в этих связках имеются крупные отверстия, через которые проходят вены plexus Santorini; вместе с этими венами гной может проникнуть в предпузырное пространство и дать в нем начало обширной флегмоне. Вспомните сказанное мною в главе о флегмонах брюшной стенки об анатомии этого пространства, о том, что оно сообщается с подвздошной ямкой, что с ним сообщается canalis obturatorius и canalis femoralis, и вам будет понятно, что гнойный простатит может осложниться скрытыми затеками на бедре между аддукторами. В главе о флегмонах fossae ischiorectalis я указал на то важное обстоятельство, что клетчатка этой ямы дает продолжение вперед, над мо-

492 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

чеполовой преградой, и здесь сообщается с клетчаткой переднего отдела околопредстательного пространства. По этому пути гнойный перипростатит может распространиться в fossa ischiorectalis.

При гнойном простатите легко образуется также затек гноя в клетчатку, окружающую прямую кишку, а еще легче гной прорывается в самую кишку. Апоневроз Денонвилье, плотно прилегающий к задней поверхности предстательной железы, довольно тонок и легко расплавляется гноем, который при этом попадает в клетчатку, окружающую прямую кишку; флегмона этой клетчатки может окружить кишку со всех сторон, подняться далеко вверх вдоль передней поверхности крестца и прорвать брюшину, а по сторонам, где фасциальное влагалище кишки очень слабо, гной легко может проникнуть в пристенную клетчатку малого таза. Если случится это тяжелое осложнение, то возможны все те последствия флегмоны малого таза, о которых мы говорили в главе о флегмонах брюшной стенки: боковые затеки Старкова в подвздошную ямку, особенно передний, с дальнейшим затеком в паховый канал, мошонку и в толщу брюшной стенки. Гной из малого таза может дать также затек в ягодичную область и дальше на заднюю сторону бедра или в область его приводящих мышц, как это описано в главе о флегмонах ягодицы.

Возможен еще один путь для гноя из капсулы предстательной железы: через верхнюю часть ее в ретровезикальное пространство, из которого имеются такие пути: 1) вверх, в брюшную полость, после прорыва брюшины, ограничивающей сверху это пространство, 2) через слабые боковые стенки в пристенную клетчатку таза, 3) вдоль vas deferens в паховый канал, в толщу брюшной стенки или в мошонку, 4) вдоль мочеточников к почкам. Паранефрит вслед за гнойным простатитом наблюдал Зеренин.

Сегон (Segond) в своей монографии собрал из литературы 102 наблюдения предстательных и околопредстательных нарывов. Из них прорвалось:

в	уретру	35
» прямую кишку		18
» уретру и прямую кишку		21
» переднюю промежность		7
» уретру и на промежность		5
»	fossa ischiorectalis и из нее в задний проход	3
»	паховую область	3
» прямую кишку, уретру и на промежность		2
» мочевой пузырь
» переднюю стенку живота, у края ребер
» уретру и ягодичную область
» прямую кишку и в брюшную полость
» промежность и в паховую область
» прямую кишку и в паховую область
» cavum Retzii и до пупка
» уретру, прямую кишку и на бедро через foramen obturatum		1

Кениг в учебнике частной хирургии описывает такие же затеки, прорывы гноя в полость брюшины и, кроме того, смертельный абсцесс prostatae, осложненный поясничной забрюшиннои флегмоной и абсцессом почки. Напомним, что в одном из опытов Старкова парафин, влитый в пресакральную клетчатку через отверстие в крестце, пошел широким ручьем по правой поясничной мышце и достиг нижнего полюса правой почки.

ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ПРИ ПРОСТАТИТЕ И ВЕЗИКУЛИТЕ

493

В хирургической клинике в Киле (A. Frisch) дважды наблюдали распространение гноя в cavum Retzii с образованием предпузырного нарыва. Тот же автор упоминает о flebitis paraprostaticus с гнойным распадом тромбов и метастатическими абсцессами во внутренних органах. Вероятно, это зависело от разрушения гноем боковой части капсулы, в которой заложены вены plexus periprostatici. Надо заметить, что гнойный простатит может также осложниться тромбофлебитом санториниева венозного сплетения при прорыве абсцесса в переднюю часть околопредстательного пространства.

ГЛАВА XXXII

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

Казалось бы, что столь простое и обыкновенное заболевание, как гнойник паховой области, исходящий из лимфатических желез, не заслуживает быть предметом особенного внимания, но, надеюсь, вы убедитесь, что это не так. Правда, в очень многих случаях имеется лишь образование довольно ограниченного подкожного гнойника ниже пупартовой связки, и лечение сводится к разрезу истонченной кожи после замораживания ее струей хлорэтила. Однако в более серьезных случаях, когда врач видит большую и твердую воспалительную припухлость, занимающую всю область скарповского треугольника, над которой кожа ярко покраснела, но еще нисколько не истончена, у него являются и сомнения в наличии гноя, и опасения перед глубоким разрезом, который надо сделать над большими бедренными сосудами. В большинстве случаев врач при таких условиях назначает припарки и решается сделать маленький разрез только тогда, когда появится совершенно явственное зыбление и истончение кожи. И колебания в диагнозе, и боязнь разреза, однако, совершенно неосновательны. Когда вы видите у больного напряженную, болезненную, горячую и покрасневшую опухоль, когда больной с трудом ходит, то нисколько не сомневайтесь в том, что это не простое воспаление лимфатических желез, а аденофлегмона, и что вы найдете столовую ложку гноя на глубине 1,5-2, а иногда даже 3 см. Нет поэтому никакого основания откладывать операцию и назначать припарки, а нужно немедленно сделать разрез.

Для анестезии достаточно инфильтрации подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина с адреналином или эфирного опьянения. Разрез должен быть проведен через вершину воспалительной опухоли, параллельно пупартовой связке. Он проникает только через толстый слой инфильтрированной и отечной подкожной клетчатки, и потому вы нисколько не должны бояться довольно значительной глубины его. Почти все паховые лимфатические железы заложены в жировой подкожной клетчатке, над довольно развитой в этой области поверхностной фасцией (fascia superficialis, имеющаяся во всех областях тела), но поверх широкой фасции бедра, и потому, прежде чем вы проникнете в подфасциальный слой (в fossa iliopectinea), в котором возможно ранение бедренных сосудов, вы вскроете гнойник. Поверх бедренной фасции проходят довольно мелкие сосуды (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa) с сопровождающими их венами, и ранение их не имеет никакого значения. Только один сосуд большого калибра возможно в редких случаях ранить при операции паховой аденофлегмоны — это v. saphena magna, проходящая поверх бедренной фасции. Чтобы не бояться и этого осложнения, надо знать топографию большой подкожной вены и отношение к ней лимфатических желез.

Только препаровка вены на трупах даст ясное представление о том, что вена расположена значительно более медиально, чем обыкновенно думают. Паховые лимфатические железы можно разделить на три группы по их расположению и по областям, из которых они получают приводящие лимфатические сосуды. Самая многочисленная и наиболее всем известная группа расположена непосредственно ниже пупартовой связки и параллельно ей, вдоль v circumflexa ilium superficialis, и получает лимфу из нижней половины

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

495

брюшной стенки и ягодичной области. Это верхняя группа паховых желез. Вторая группа, медиальная, расположена над верхним концом m. gracilis, непосредственно кнутри от верхнего конца v. saphenae magnae, на уровне ее впадения в бедренную вену. В эти железы поступают лимфатические сосуды из наружных половых органов, промежности и заднего прохода. Они служат первым фильтровальным этапом для бактерий, поступающих из genitalia externa, и потому в первую очередь припухают при сифилисе и мягком шанкре. Впрочем, сифилитические и шанкерные бубоны нисколько не реже наблюдаются в верхней группе паховых желез, которые получают vasa efferentia медиальной группы и служат вторым этапом. Третья группа, состоящая из двух, иногда очень крупных, желез, расположена всего ниже, в непосредственном соседстве с v. saphena, и получает лимфу из нижней конечности. Эти железы, составляющие нижнюю группу, правильнее было бы и по их физиологическому значению, и по топографии называть бедренными железами. Понятно, что особенная осторожность по отношению к v. saphena необходима тогда, когда аденофлегмона исходит из бедренных желез. Впрочем, и здесь мы всегда раньше доходим ножом до гноя, чем до вены.

Так обстоит дело с клинической и анатомохирургической стороны в тех наиболее частых случаях, когда аденофлегмона проявляется в виде ограниченного гнойника, окруженного толстым слоем плотно инфильтрированной подкожной жировой клетчатки. Не всегда, однако, развивается этот благодетельный процесс отграничивающей воспалительной инфильтрации соседней клетчатки; он может быть недостаточно выражен или даже совсем не иметь места. Наблюдается и другой, гибельный процесс расплавления и омертвения клетчатки, и гной свободно разливается все дальше и дальше. Тогда перед нами уже не относительно невинный паховый гнойник, а прогрессирующая флегмона, при которой кожа верхней трети бедра, паховой области и даже брюшной стенки отслаивается жидким гноем, образующим под ней обширное скопление. Не думайте, однако, что флегмона всегда будет только подкожной, потому что железы, из которых она исходит, расположены в подкожной клетчатке. Следующий случай может иллюстрировать сказанное.

Двенадцатилетняя девочка 15/V 1923 г. поступила в Ташкентскую больницу. Ходить она не может и, лежа в постели, держит левую ногу согнутой в тазобедренном суставе под углом около 45°. Вся верхняя треть бедра с передней и особенно с медиальной стороны занята большим, резко зыблющимся скоплением гноя, немного заходящим и в паховую область. Объем бедра на середине его и в нижней трети не увеличен. Температура 40°, пульс 120. О своей болезни девочка может рассказать только то, что неделю тому назад без видимой причины появились боли в левом паху, и с каждым днем ей делалось все хуже и хуже. Ни на ноге, ни в промежности не удается найти первичного инфекционного очага, но это нисколько не должно нас смущать, потому что для проникновения бактерий достаточно ничтожной ссадины, расчеса или трещины где-либо на ноге, на genitalia или в заднем проходе.

На следующий день под эфирным опьянением сделан разрез длиной в 12 см на всем протяжении зыблющейся опухоли, параллельно пупартовой связке. Вытекло около 2 стаканов довольно жидкого серо-желтого гноя, и могло бы показаться, что этим операция закончена. Однако внимательное исследование показало, что после очистки гнойной полости гной слегка сочится из глубины, в промежутке между верхними концами m. gracilis и т. adductoris longi, между которыми образовалась патологическая щель; после расширения этой щели пальцем гной стал вытекать из глубины в заметно большем количестве. В то же время было замечено, что гной вытекает также из-под margo falciformis fasciae latae. Исследование пальцем доказало, что под широкой фасцией бедра имеется глубокий затек гноя вдоль бедренных сосудов, между mm. vastus medialis, sartorius и приводящими мышцами бедра; последние были расслоены гноем, и щель между верхними концами mm. gracilis и adductoris magni

496	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

продолжалась далеко вниз между этими мышцами. Сделан небольшой разрез на середине бедра, на переднемедиальной его стороне, и отсюда проведена толстая дренажная трубка вверх в fossa iliopectinea, откуда начинался гнойный затек. Большая паховая рана рыхло выполнена марлей.

Вы видите, что в этом случае аденофлегмона, начавшаяся из паховых желез, превратилась в глубокую и опасную для жизни межмышечную флегмону бедра. Вряд ли было бы возможно распознать это осложнение до операции, ибо не было главного симптома глубоких флегмон бедра — увеличения объема бедра, а другие симптомы, такие, как сгибательная контрактура бедра и общие симптомы, могли быть, конечно, целиком отнесены за счет флегмоны паховой области.

Как же объясним мы образование этого затека с анатомической точки зрения?

Я полагаю, что объяснение может быть двоякое. Во-первых, необходимо принять во внимание, что те лимфатические железы, которые расположены наиболее центрально, у верхнего конца v. saphenae magnae, помещаются на той части fasciae latae femoris, которая носит название fascia cribrosa, т. е. над fossa ovalis. Уже название этой фасции показывает, что в ней имеются отверстия. Если вы тщательно и осторожно отпрепарируете fascia cribrosa, удалив расположенные на ней лимфатические железы, то увидите на ней ямки, в которых, как в гнездышках, лежали железы, и небольшие отверстия, через которые проникают под фасцию, в fossa iliopectinea, vasa efferentia этих желез. Fascia cribrosa вообще бывает весьма слабо развита, и потому нет ничего удивительного, что в тех случаях, когда слабо выражено или совсем отсутствует реактивное воспаление клетчатки, окружающей нагноившиеся железы, гной, вышедший за пределы последних, может проникнуть под фасцию, в fossa iliopectinea. Это одна возможность. Чтобы понять вторую возможность, надо знать, что, кроме поверхностных паховых лимфатических желез, существуют менее известные глубокие железы, правда, далеко не постоянные (из 20 трупов я нашел их только у 13). Из этих глубоких желез наиболее известна gl. Rosenmulleri, расположенная на annulus femoralis, но для нас в данном случае более важны те железки (одна или две), которые расположены на передней поверхности бедренной вены, непосредственно под cornu inferius processus falciformis fasciae latae или у самого места впадения v. saphenae magnae в v. femoralis. В эти глубокие железки, пока еще мало исследованные, поступают глубокие лимфатические сосуды нижней конечности и vasa efferentia поверхностных желез. Конечно, не исключена возможность их вторичного и даже первичного гнойного воспаления. Вторичное воспаление может развиться, когда гноеродные микробы поступят в них из поверхностных паховых желез через vasa efferentia; первичное же воспаление теоретически следует считать возможным при лимфангиите глубоких лимфатических сосудов нижней конечности.

Вы видите, таким образом, что скопление гноя в fossa iliopectinea могло образоваться двумя способами, т. е. в сосудистом влагалище больших бедренных сосудов, ибо вся fossa iliopectinea выполнена сложно построенной, как бы ячеистой, соединительной тканью, окружающей бедренную артерию и вену. Вполне понятно, что отсюда гной должен распространиться вниз, по ходу бедренных сосудов, т. е. именно туда, где мы нашли его у больной девочки; вполне понятно также, что на этом пути вниз гной легко мог про-

АДЕНОФЛЕГМОНА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

497

никнуть в промежутки между отдельными приводящими мышцами бедра и расслоить их так, как он расслоил в данном случае m. gracilis и т. adductor longus. Щель в фасции между верхними концами этих мышц, найденная нами при операции, вероятно, образовалась вторично, вследствие того, что гной проложил себе здесь путь наружу. При обследовании гнойной полости палец свободно проникал под воспалительно утолщенный processus falciformis fasciae latae, под которым скопилось много гноя. Конечно, необходимо было поэтому рассечь серповидный отросток в поперечном направлении вплоть до m. sartorius.

Вы убедились, таким образом, что вульгарная аденофлегмона паховых желез может превратиться в глубокую, прогрессирующую флегмону бедра, которая без анатомически обоснованной операции легко могла бы оказаться смертельной1.

1 При паховых аденофлегмонах (и других гнойно-септических процессах в зоне нижних конечностей и таза) следует помнить о возможности возникновения тромбофлебитов и флеботромбозов с последующими тромбоэмболиями системы легочной артерии и предусматривать меры их профилактики и лечения (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXXIII

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

1.ФЛЕГМОНА В ОБЛАСТИ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ БЕДРА

Вглавах о флегмонах брюшной стенки, о подвздошных флегмонах и псоите, об остеомиелите костей таза, о гнойном воспалении тазобедренного сустава мы неоднократно говорили о затеках гноя в область приводящих мышц бедра. Помимо этих весьма важных флегмон-затеков, в этой области очень нередко встречаются первичные флегмоны. Не всегда ясна этиология этих флегмон, но приблизительно в половине случаев нам удалось определить ее. Так, мы наблюдали флегмоны метастатические при пуэрперальной септикопиемии, лимфогенные — при гнойных очагах на стопе или в области аддукторов, флегмоны после вливания физиологического раствора под кожу бедра. В главе об аденофлегмоне паховой области приведен случай распространения такой флегмоны между приводящими мышцами бедра.

Это всегда глубокие межмышечные флегмоны, легко диагносцируемые в запущенных случаях, когда в области приводящих мышц имеется большая флюктуирующая опухоль и объем бедра в верхней его трети сильно увеличен. Однако в более раннем периоде болезни объем бедра довольно мало отличается от здорового, опухоль невелика и флюктуации нет; тем не менее между аддукторами уже имеется большое скопление гноя, и это можно распознать по резко выраженной боли при давлении в области приводящих мышц, по постоянным субъективным болям, по расстройству движений конечности, высокой ремиттирующей лихорадке и общим симптомам инфекции. Эти общие симптомы могут превалировать в картине болезни, и мне известны случаи, когда больные долго лежали в больнице с диагнозом тифа, бруцеллеза, малярии, а к нам поступали через 3-8 недель в очень тяжелом или даже безнадежном состоянии.

В давних, запущенных случаях гной расслаивает все приводящие мышцы, и при операции мы находим их размягченными гнойным миозитом и свободно болтающимися в большой гнойной полости. Мышцы точно распрепарованы гноем от верхних своих прикреплений к лобковой и седалищной костям до нижних прикреплений к бедренной кости; и эта кость, и лобковая, и седалищная, иногда до самого tuber ischii, ясно прощупываются в гнойной полости, но от надкостницы не обнажены. Не так обстоит дело в более свежих случаях флегмоны. Тогда мы находим, что гной типично локализуется в одном из двух межмышечных промежутков: или под m. adductor longus, между ним и т. adductor brevis (рис. 120), или под этой последней мышцей, на поверхности m. obturatoris externi (рис. 121); последняя локализация чаще всего наблюдается и вполне типична. Флегмоны в области приводящих мышц нередко дают типичные затеки, которые мы рассмотрим на клинических примерах. Эти же примеры покажут, как надо оперировать.

Александра Д., 32 лет, поступила 1/XI 1936 г. Три недели тому назад среди полного здоровья без всякой видимой причины начались боли в правом бедре, стала увеличиваться в объеме его верхняя часть и появилась сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Все время была высокая температура, при поступлении температура 38,5°, пульс 84; общее состояние удовлетворительное. Объем верхней трети правого бедра не особенно сильно, но

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

49?

тно увеличен по сравнению с левым. Припухлость особенно заметна в области приводямышц бедра, и здесь же сильная болезненность при давлении. Над пупартовой связкой 1упывается пакет наружных подвздошных лимфатических желез. Попытка разогнуть ногу

	Hobturator
	M.adductor
M.obturator	minimus
exterms
НпМшЛог	Hquadratus
brevis	femora
uadductor
mognus	Madductor
Madductor
longus

-lc. 120. Локализация флегмон в	Рис. 121. Глубокая межмышечная
гжмышечных промежутках на внут-	флегмона на внутренней поверхнос-
!нней и передней поверхности бед-	ти бедра (заштрихованный участок).
L (заштрихованные участки).

явает сильную боль. Ходить больная не может. Распознана глубокая флегмона между •кторами и, возможно, флегмона подвздошной ямы. 4/XI произведена операция под эфирнаркозом. Сперва сделан разрез над серединой пупартовой связки и обнажены подвздошартерия и вена. Гноя здесь не оказалось, но наружные подвздошные железы были воспа- j и спаялись в пакет. Этим и объяснялась контрактура бедра. Рана зашита с большим /скником. Затем тот же разрез продолжен дугообразно вниз над приводящими мышцами. ;з фасцию ясно был виден m. adductor longus; по переднему краю его разрезана фасция,

о видно, что приводящие мышцы шаровидно выпячиваются находящимся под ними гноем.

ьк абсцессу проложен тупым инструментом в промежутке между передним краем dductoris longi и задним краем m. pectinei, и тогда показался m. adductor brevis с проходяпо нему передней ветвью п. obturatorii. Когда была разделена и эта мышца, из-под нее

500	ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

потек с большим напором густой беловатый гной; его вытекло более 0,5 л. Обследование пальцем показало, что гнойная полость помещается между m. adductor brevis и т. obturator externus и несколько продолжается кнаружи позади малого вертела; через нее свободно шла задняя ветвь п. obturatorii. Так как палец не достигал латерального конца полости, то сделан новый разрез вдоль латерального края m. sartorii и распрепарован рыхлоклетчаточный промежуток между mm. rectus femoris iliopsoas, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae — с другой. Проходящая в этом промежутке a. circumflexa femoris lateralis и двигательная ветвь бедренного нерва к m. vastus lateralis оттянуты тупым крючком вниз, и проложен путь к латеральному краю m. iliopsoatis, под которым найден слепой дивертикул гнойной полости. Так как дренирование этого глубокого участка через разрез между аддукторами было бы очень ненадежным, то сделан третий разрез в ягодичной области позади большого вертела с раздвиганием волокон m. glutaei maximi. Когда эта рана была разведена тупыми крючками, то корнцанг, проведенный спереди из гнойной полости, легко вышел в нее через щель у нижнего края m. quadrati femoris, и отсюда проведена дренажная трубка в гнойную полость под аддукторами. Второй дренаж введен спереди, через разрез между аддукторами, и передняя рана рыхло выполнена марлей.

Уже через 3 дня после операции температура стала нормальной. В первое время выделялось много гноя. 7/XI удалены тампоны, а 20/XI и дренажные трубки. Рана быстро покрылась здоровыми грануляциями, и 21/XII больная выписана выздоровевшей, с полосками грануляций на местах разрезов.

Здесь был не вполне законченный затек гноя в ягодичную область тем путем, который я описал в главе о гнойном воспалении тазобедренного сустава, именно по нижней поверхности m. obturatoris externi вдоль a. circumflexa femoris medialis, и разрез между т. sartorius и т. tensor fasciae latae был излишним: надо было сразу идти сзади на промежуток между m. quadratus femoris и т. adductor minimus. Такой задний затек флегмоны области аддукторов вполне типичен, и мы находили его в 70% случаев подобных флегмон. Но вот случай, в котором этот затек был более сложным.

Больная, 63 лет, была прислана к нам из другого города, где она лежала 3 недели с диагнозом мальтийской лихорадки, и только хирург, поздно приглашенный, нашел очень запущенную флегмону на верхнемедиальной стороне бедра. Больная была доставлена в безнадежном состоянии, с пульсом 140 и оперирована только по настоятельной просьбе сына. Все приводящие мышцы бедра найдены расслоенными гноем, a m. psoas major отделенным от малого бугра. Гной обошел снизу шейку бедра и m. obturator externus и дал затек в нижнюю часть ягодицы и под fascia lata над trochanter major.

Этот последний затек представляет большой интерес, и для объяснения его я должен сообщить об исследованиях Мильграма1. Его учитель, крупный анатом Прентис, изучал фасции и ограничиваемые ими пространства своим методом вдувания сжатого воздуха под фасции и получил важные результаты. Мильграм исследовал по этому способу фасции бедра на 200 трупах и нашел следующее: если проколоть tractus iliotibialis fasciae latae на несколько дюймов выше колена и вдувать сжатый воздух под слабым давлением, то широкая фасция вздувается, как барабан, и вместе с ней отходят m. rectus femoris и т. sartorius от самой пупартовой связки почти до надколенника. Наружная сторона бедра также вздувается, и вместе с tractus iliotibialis fasciae latae поднимается натягивающая ее мышца. Вздутие доходит до наружного края m. bicipitis femoris, и здесь воздух останавливается у апоневротической перегородки, которая отходит от внутренней поверхности fasciae

1 М i I g r a m. Surgery of suppuration in the fascial spaces of the thigh. Journ. Americ. Med. Assoc, т. 98, № 2, 1932.