I. Эпидуральная (экстра/перидуральная) и каудальная анестезия.
Это варианты проводниковой анестезии, при которой раствор анестетика депонируется в щели между dura mater spinalis и периостом спинномозгового канала. Доза анестетика в этом случае в 10 раз выше, чем при спинномозговой анестезии. Эпидуральная анестезия 1% р-ром смеси прокаина (новокаина) и супраренина достаточна только в лечебных целях (блокада симпатического ствола). Премедикация необходима.
Принцип действия. Механизм действия Э.А. состоит в том, что часть анестезирующ. в-ва диффундирует ч-з dura mater spinalis и оболочку спинномозговых нервов в ликвор и затем распространяется через межпозвонковые сообщения, осуществляя паравертебральную блокаду нервов. Сопровождается вазоконстрикцией и снижением арт-го давления.
Пункция эпидурального пространства. Инъекцию необходимо проводить по медиальной линии на уровне L3-4. Спинной мозг заканчивается на уровне L2 , поэтому при проколе dura mater spinalis его можно повредить. После прохождения иглы через наружную и внутреннюю спинальные связки удается кончиком иглы почувствовать сопротивление ligamentum flava. Необходимо помнить, что ширина эпидурального пространства за ней не превышает 3 мм. Не следует проникать в спинномозговой канал.
Контролем правильности положения иглы в эпидуральном пространстве может служить «висящая капля» (изотонич-й р-р NaCl), которая всасывается в просвет канюли, когда игла находится в эпидуральном пространстве. Доказательством попадания в эпидуральное пространство является т.ж. резкое уменьшение сопротивления введению изотонич-го р-ра NaCl после прокола ligamentum flava. Для этого заполняют шприц стерильным изотонич-м р-ром 0,9% NaCl и, когда игла достигнет эпидурального пространства, в него без особого труда вводят 2-3 мл жидкости.
Эпидуральный блок, вызванный 2% р-ром тримекаина (20 мл), длится в течение 40-60 мин.
Применение анестетика (в рассчете на 2% р-р лидокаина) при операциях в подчревной области - 13-18 мл, в области промежности и гениталий - 12-16 мл.
Вначале вводят не более 4 мл анестетика, т.к. возможно его введение в спинномозговой канал и развитие спинномозговой анестезии. Если при введении пробной дозы анестезия не развивается, то ч-з 4 мин. вводят остальную часть анестетика. Зону анестезированной области определяют методом укалывания; обычно она распространяется от сегмента L5 до T8. Ширина распростр-я анестезирующего эф-та зависит от объема введенного анестетика, его вида, дозировки, а т.ж. от массы тела больного и его положения на столе. Длительность анестезии различна и зависит от использованного анестетика, добавления вазоконстрикторов и коллоидных растворов, как, например, полиглюкин, декстран и макродекс.
Противопоказания. Э.А. противопоказана при инфекции в зоне предполагаемой инъекции, необходимости длительного времени для проведения операции, при лечении антикоагулянтами, низком артериальном давлении у больного, имеющемся или развивающемся шоке, заболеваниях ЦНС, изменениях позвоночника, выраженной лабильности больного.
Осложнения при Э.А. Сосудистый коллапс. В результате паралича вазоконстрикторов, иннервир-х симпатической НС в анестезируемой области, в нижней части тела происходит депонирование крови, сопровождающ-ся падением давления. Поэтому уже перед инъекцией анестетика необходимо начинать инфузии плазмозамещающих р-ров.
Тотальный спинномозговой блок. Осложнение, ведущее к смерти, развивается при проколе dura mater spinalis и введении анестезирующего раствора в с его последующим распространением в ликворе. Т.к. при Э.А. дозировка анестезир-х вещ-в в 10 раз выше, чем при спинномозговой, в рез-те быстрого его распространения до продолговатого мозга развиваются коллапс и паралич дыхания (тотальный спинномозговой блок). Если при проколе dura mater spinalis анестезирующее вещ-во попадает в ликвор, то уже ч-з 5 мин. наступает двигательный и чувствительный паралич обеих ног. От дальнейшего введения анестетика в таком случае следует воздержаться.если анестезир-й эф-т продолжает распространяться на более высокие сегменты, то возможны двусторонний паралич диафрагмы и паралич обеих рук. В этом случае газообмен необходимо пддерживать с пом-ю ИВЛ. Даже при подозрении на повреждение dura mater spinalis необходимо прекратить проведение Э.А.
Анестезия, как правило, наступает ч-з 10-20 мин. Если она не наступает ч-з 45 мин., то это следует расценивать как неудачную попытку. Необходимость добавления барбитуратов, закиси азота, или проведения дополнительной местной анестезии т.ж. следует расценивать как неадекватность Э.А.