Местная анестезия - история становления, методы

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СТАНОВЛЕНИЕ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Первые попытки производить операции под местным обезболиванием делались очень давно, но о них сохранилось мало сведений. Для местного обезболивания применялись химические и физические средства. Египтяне употребляли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Широко применялись также различные пасты с примесью мандрагоры, белены, синильной кислоты. В средние века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наибольшее распространение получили сдавление нервов и охлаждение. Метод сдавления нервных стволов большого распространения не получил ввиду незначительности эффекта в сравнении с вредными последствиями. Большого развития достиг метод охлаждения, основанный на крайней чувствительности нервной ткани к холоду. В 1850 гг. было введено охлаждение эфиром, а с 1867 г. - охлаждение хлорэтилом, которое используется и по настоящее время. В 20 веке при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом. Начиная с 1846 года, параллельно с изучением применения общего обезболивания шла разработка методов выключения чувствительности только в оперируемом участке (местная анестезия). Это было обусловлено сложностью проведения общей анестезии, наличием высокотоксичных применяемых общих анестетиков, различными осложнениями при проведении наркоза. Создание эффективных методов местной анестезии было подготовлено введением в медицинскую практику шприца (1845 г.), полой иглы (1845 г.) и открытием в 1879 г. местноанестезирующего действия кокаина русским ученым В.К. Анрепом. Годом рождения современной местной анестезии надо считать 1884 год, когда венский офтальмолог Коллер опубликовал свои наблюдения над действием кокаина. Вслед за офтальмологами пробы с кокаином стали производить ларингологи. В 1886 году А.И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводниковой кокаиновой анестезией. В 1888 году опыт был повторен Оберстом. В 1908 году внутривенное местное обезболивание под жгутом было впервые произведено Биром. Однако недостаточное знание дозировок кокаина стало причиной отравления ряда больных. Первое сообщение о смерти

больного после кокаиновой анестезии было сделано в 1890 году. Дальнейшая история местной анестезии развивается в двух основных направлениях: 1) нахождение новых методов местной анестезии одновременно с развитием ее определенных принципов и 2) нахождение новых местноанестезирующих средств. В конце 19 века родились два основных метода местной анестезии -метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии. Первая создает нечувствительность нервных окончаний в пределах самого операционного поля, вторая блокирует чувствительность на подступах к операционному полю. Особенно бурное развитие получила местная анестезия в 20 веке. В 1900 году был синтезирован новокаин, который оказался в несколько раз менее токсичен, чем кокаин. В 1902 году было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адреналин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользоваться более слабыми растворами. После внедрения Эйхорном в хирургическую практику малотоксичного новокаина (1904), местная анестезия получила очень широкое распространение. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания. Большим достижением в проблеме обезболивания была разработка методов спинномозговой и эпидуральной анестезии. В 1886 году американский невропатолог Сорнинг в эксперименте на собаках установил возможность получения сегментарной анестезии блокадой поясничных корешков спинного мозга, вводя 3% раствор кокаина в спинномозговой канал между остистыми отростками двух нижних поясничных позвонков. Метод спинномозговой (спинальной) анестезии был разработан несколько позже: в 1891 году Квинке произвел первую спинальную пункцию и получил спинномозговую жидкость, а в 1898 году Бир - первую и успешную спинальную анестезию кокаином у больного, оперированного по поводу туберкулеза голеностопного сустава. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Зельдович в 1900 г. Широкому внедрению спинальной анестезии во многом способствовали труды советских хирургов С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Б.А. Петрова.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значительно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение

получила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники анестезии и появление новых, более безопасных препаратов позволило расширить показания к применению методов регионарной анестезии и в частности, эпидуральной анестезии. В 1920 году испанец Пажес сообщил о новом методе - сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя десять лет итальянец Долиотти сообщил о 100 случаях перидуральной анестезии (1930 г.). В СССР первым эпидуральную анестезию применил Б.Н. Хольцов в 1933 г. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. Катетеризация эпидурального пространства и продленная эпидуральная анестезия значительно облегчили проблему послеоперационного обезболивания, сделали возможным включение эпидуральной анестезии в состав комбинированного общего обезболивания, улучшив защиту организма от операционной травмы. Продленная регионарная анестезия позволила отказаться от лечебного наркоза у больных с выраженным некупирующимся болевым синдромом. В СССР основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этому методу во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии.

В 1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. - тримекаин, а в 1976 г. - артикаин.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Местная анестезия может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим факторам относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают:

1. Поверхностную (терминальную, аппликационную),

2. Инфильтрационную

3. Регионарную анестезию.

К физическим факторам относится охлаждение области предполагаемой операции или повреждения льдом или хлорэтилом.

ПОНЯТИЕ О МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКАХ. ИХ

КЛАССИФИКАЦИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА. МЕХАНИЗМ

ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ.

В качестве препаратов для местной анестезии используют местные анестетики - фармакологические средства, вызывающие местную анестезию. Местноанестезирующие средства - это лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам и вызывающие местную или регионарную потерю чувствительности. В отличие от общих анестетиков, местные анестетики, в применяемых дозах, не вызывают потери сознания. Группа местноанестезирующих средств объединяет различные классы органических веществ, большинство из них - азотистые соединения. В настоящее время местные анестетики по химической структуре подразделяются на две группы: сложные эфиры ароматических кислот и сложные амиды кислот.

Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови их гидролиз ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко. К анестетикам группы сложных эфиров относятся: кокаин, дикаин, анестезин и новокаин.

КОКАИН - алкалоид, содержащийся в листьях южно-американского растения Erythroxylon coca. В медицинской практике применялся кокаина гидрохлорид. Он представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, проявляющееся при передозировке опасными нарушениями жизненно-важных функций. Вызывает болезненное пристрастие (кокаинизм). Высшая суточная доза - 0,03 грамма. В настоящее время в клинической практике не применяется.

НОВОКАИН (прокаин, протокаин) - синтетический эфир, представляет собой белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте, в организме легко разлагается. Установлено, что при внутривенном введении 2 грамм новокаина через 1 час он в крови не определяется. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке, анафилактический шок). Применяется в растворах: 0,25-0,5% концентрации для инфильтрационной анестезии; 1-2 % концентрации для проводниковой и регионарной анестезии. Высшая разовая доза - один грамм (без применения адреналина). Общая доза не должна превышать 2 грамма. Иногда отмечается индивидуальная повышенная чувствительность к новокаину, что проявляется головокружением, слабостью, артериальной гипотензией и коллапсом.

ДИКАИН (тетракаин, аметокаин) - белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде и спирте. Синтетический эфир. По активности и токсичности значительно превосходит новокаин (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина). Хороший эффект дает применение дикаина для терминальной анестезии. Высшая суточная доза - 0,09 грамм. Используется в виде 0,3-2% раствора. В современной анестезиологии используется редко.

АНЕСТЕЗИН (бензокаин) - белый кристаллический порошок, не растворим в воде, легко растворим в спирте. Применяется в виде присыпок, 5-20% масляных растворов и 5-10 % мазей для поверхностной анестезии. Высшая разовая доза 0,5 грамма, суточная - 1,5 грамма.

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, действуют более длительно. Главное их достоинство - то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови. К сложным амидам кислот относятся: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, анилокаин.

ТРИМЕКАИН (мезокаин) - амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по активности значительно превосходит новокаин, малотоксичен. Применяется в растворах: 0,25-0,5 % концентрации

для инфилырационной анестезии, 1-2 % концентрации для проводниковой анестезии, 2 % концентрации для эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5 % концентрации для поверхностной анестезии. Высшая разовая доза - 1 грамм. Общая доза не должна превышать 2 грамма.

ЛИДОКАИН (ксикаин, ксилокаин) - амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по местноанестезирующей активности превосходит новокаин, малотоксичен. Обладает также антиаритмическим действием и используется при желудочковых аритмиях сердца. Действие начинается через 5-15 мин с момента введения и продолжается 30-60 мин (с вазоконстриктором 120-130 мин). Высшая разовая доза - 500 мг (без адреналина). Используются следующие концентрации: 0,25 % - 0,5 % для инфильтрационной и внутрикостной анестезии; 1-2 % - для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии; 5 % - для поверхностной анестезии.

БУПИВАКАИН (маркаин) - по химической структуре близок к лидокаину, но по силе и длительности в 2-3 раза превосходит его. Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Используется: 0,25 % раствор для инфильтрационной анестезии; 0,5 % раствор для проводниковой (25-150 мг), эпидуральной (75-150 мг) и спинномозговой анестезии (50-100 мг). Действие наступает через 5-10 мин с начала введения и продолжается 3 -5 часов. Максимальная общая доза - 2 мг/кг массы тела.

ПИРОМЕКАИН - белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по химической структуре имеет сходство с тримекаином. Применяется для поверхностной анестезии в концентрациях от 0,5 % раствора до 2 % раствора (10-40 мл). Высшая суточная доза 1,5 грамма.

МЕПИВАКАИН (скандикаин, изокаин) - по эффективности и токсичности 2 % раствор равен 2 % раствору лидокаина. Обладает сосудосуживающим действием. Используется для поверхностной и проводниковой анестезии в стоматологии. Действие наступает через 5-10 мин с момента введения и продолжается 45-90 мин (с вазоконстриктором - 120-140 мин). Максимальная однократная доза составляет 2,7 мг/кг массы тела, для детей до 15 лет общая доза не должна превышать 1,33 мг/кг.

АРТИКАИН (ультракаин, картикаин, убистезин, септанест) - препарат для инфильтрационной и регионарной анестезии. Действие препарата начинается уже через 1-3 мин., продолжительность анестезии составляет 60-180 мин. Используется в виде 4 % раствора. Максимальная разовая доза составляет 7,0 мг/кг массы тела (7 карпул или 12,5 мл для взрослого человека с массой тела 70 кг).

АНИЛОКАИН Местноанестезирующее средство. При местном нанесении вызывает выраженную поверхностную анестезию, по активности приближается к дикаину, но превосходит последний по длительности действия. Относительно малотоксичен и имеет достаточную широту терапевтического действия. Вызывает выраженную поверхностную анестезию, обладает противовоспалительным действием и сокращает сроки эпителизации. Можно использовать для глубокой инфильтрационной и проводниковой анестезии, длительность которой превосходит эффект тримекаина. Хорошо комбинируется с адреналином, который способствует удлинению и усилению эффекта. Для инфильтрационной анестезии применяют 1% раствор анилокаина до 200 мл. Высшая доза для взрослых - 2 г анилокаина. Для проводниковой анестезии применяют 2% раствор анилокаина (20 - 25 мл). Общий объем не должен превышать 50 мл (1000 мг) раствора анилокаина. Анилокаин можно комбинировать с 0.1% раствором адреналина гидрохлорида (0.1-0.15 мл на 20-25 мл раствора анилокаина). Наружно. Для поверхностной анестезии - 5% раствором однократно тонким слоем на слизистые оболочки в объеме 4-30 мл (из расчета 200-1500 мг анилокаина). Уменьшают дозу при почечной и печеночной недостаточности.

Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков тем выше, чем меньше их диаметр. По-видимому, это объясняется относительным увеличением поверхности волокна при уменьшении его диаметра. Поскольку информация с рецепторов различных видов чувствительности передается в ЦНС по волокнам различного строения и диаметра, к действию местных

анестетиков наиболее чувствительны безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна. Поэтому под действием местных анестетиков сначала происходит утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич. Нервная проводимость после окончания анестезии восстанавливается в обратной последовательности.

Все местные анестетики вызывают вазодилятацию. С целью противодействовать этому эффекту, а также замедлить всасывание и уменьшить резорбтивный эффект местных анестетиков, часто к растворам местных анестетиков добавляют адреналин из расчета 1:200 000 т.е.1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл местного анестетика.

ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально).

В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Иглу к нерву подводят без шприца при появлении чувства у пациента "удара тока" свидетельствует о прикосновении к стволу нерва. При эндоневральном введении обезболивание наступает через 2-5 минут, при периневральном - через 5-15 минут. Положительной чертой проводниковой анастезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенными недостатками практического использования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последующей интоксикацией. Преодолеть эти недостатки возможно при доскональном знании анатомии нервных стволов и сосудов.

В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и ее методика изложена в специальных руководствах. В последнее время интерес к проводниковой анестезии проявляют травматологи. В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии.

Наиболее эффективным методом анестезии при хирургических вмешательствах в области задних конечностей является блокада седалищного и бедренного нерва 2%-ым раствором новокаина, лидокаина.

Анатомически нервы располагаются следующим образом:

- бедренный нерв - самый толстый из всех нервов выходящих из поясничной части сплетения, проходит по краниальной поверхности потрняжной мышцы, посылает ветви в подвздошную мышцу, затем отдает кожный нерв тазовой конечности и разветвляется в 4-ех главой мышце бедра;

- кожный нерв тазовой конечности - в начале сопровождает бедренную артерию, отдавая тонкие ветви в коленный сустав, и разветвляется в коже медиальной поверхности бедра, голени и стопы;

- седалищный нерв - самый толстый нерв крестцового сплетения. Он иннервирует всю тазовую конечность, за исключением некоторых ягодичных мышц, сгибателей тазобедренного и разгибателя коленного суставов. В тазовой полости от него отходят: краниальная ветвь - в глубокую ягодичную мышцу; медиальная ветвь - для внутренней запирательной мышцы; медиальная ветвь - для двойничных мышц и квадратной мышцы бедра. Пройдя через большую седалищную вырезку, седалищный нерв лежит в неглубоком желобе, образованном впадинной ветвью седалищной кости и латерально выступающей костной пластинки суставной впадины. Этот участок нерва имеет постоянную топографию и наиболее доступен для блокады при хирургических вмешательствах. Затем нерв переходит на тазовую конечность каудально от тазобедренного сустава, отдавая ветви в его капсулу, двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую и полусухожильную мышцы. Здесь же от него отходит каудальный кожный нерв бедра. На протяжении бедра седалищный нерв лежит на медиальной поверхности двуглавой мышцы, несколько краниальнее полусухожильной мышцы и каудальнее заднего абдуктора голени. На этом участке от него отходят многочисленные мышечные ветви. На расстоянии нескольких сантиметров проксимальнее начала икроножной мышцы, седалищный нерв делиться на болыыеберцовый и общий малоберцовый. Болыпеберцовый нерв - в своем начале отдает проксимальные мышечные ветви в заднебедренную группу разгибателей тазобедренного сустава. Затем на уровне дистального эпифиза от него отходит каудальный кожный нерв голени. Последний в начале своего хода располагается рядом с главным стволом, но уже на уровне коленного сустава отклоняется от него, опускается вместе с возвратной заплюсневой артерией дистально по латеральной поверхности ахиллова сухожилия и разветвляется в коже каудолатеральной поверхности голени, заплюсны и плюсны.

Проксимальнее на 1 см скакательного сустава болыпеберцовый нерв делится на плантарные латеральные и медиальные нервы. Медиальный плантарный нерв отдает первый плантарный плюсневый нерв, который переходит в плантарный медиальный нерв второго пальца. Концевые ветви вливаются во второй, третий и четвертый плантарные плюсневые нервы 2, 3 и 4.

Общий малоберцовый нерв - он отдает латеральный кожный нерв, который переходит в ветви коленного сустава. На уровне проксимального эпифиза он делится на поверхностный малоберцовый и тонкий глубокий малоберцовый нерв.

Учитывая анатомические особенности, наиболее удобной точкой инъекции для проводниковой анестезии седалищного нерва является место, где он лежит в неглубоком желобе, образованном впадиной ветвью седалищной кости и латерально выступающей костной пластинки суставной впадины, так как у этого участка нерва имеется постоянная топография.

Ориентиром для выбора точки инъекции служат естественные выступы: седалищный бугор и верхняя часть маклока. Нужно нащупать эти выступы и зрительно разделить пространство между ними на 2 равные части, и эта точка будет служить местом для введения иглы. Игла вводиться перпендикулярно и вниз до того момента, как под иглой не почувствуется седалищная кость, после этого игла немного поднимается и направляется медиально к средней сагиттальной линии пока под иглой не почувствуется запертое отверстие, и она немного не провалиться вниз, после этого иглу продвигаем вниз еще примерно на 0,2см и делаем инъекцию.

Для проводниковой анестезии бедренного нерва иглу вводим в области верхней сухожильной части 4-ех главой мышцы бедра. Игла вводиться перпендикулярно, затем продвигается до того момента, как она упрется в 5-ый поясничный позвонок и делаем инъекцию. Для анестезии кожного нерва бедра, после инъекции в бедренный нерв отводим иглу под кожу и вниз и делаем инъекцию раствора.

Время действия раствора 2% новокаина зависит от точности попадания и от физиологического состояния животного. В среднем это время составляет 1,5-2 часа.

Количество вводимого новокаина:

- седалищный нерв - 5-7 мл;

- бедренный нерв - 5-7 мл;

- кожный нерв бедра - 1-2 мл.

В области головы проводниковая анестезия выполняется как при выполнении операций на мягких покровах головы, так и в ее глубоких отделах: на зубах, в орбите, на костях ограничивающих полости черепа и др.

Нечувствительность при большинстве операций в области головы может быть достигнута, главным образом, путем блокады ветвей тройничного нерва.

Тройничный нерв - пятая пара черепномозговых нервов. Он делиться на три большие ветви: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную.

Подглазничный нерв - наиболее мощная ветвь верхнечелюстного нерва. Он входит через верхнечелюстное отверстие в подглазничный канал, из которого выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность лицевого отдела головы. Он отдает веточки к зубам, альвеолярному периосту и десне, а также иннервирует кожу области верхней челюсти, губы и носа. Вместе с нервом в подглазничном канале проходят одноименные артерия вены, располагающиеся дорсальнее нерва.

Нижнечелюстной нерв - наиболее толстая ветвь тройничного нерва. Он покидает черепную полость через овальную вырезку и образует восемь ветвей, из которых первые четыре являются чувствительными, а остальные -моторными. Все вместе они участвуют в иннервации кожи щеки, ее мышцы и слизистой оболочки; надкостницы нижней челюсти, луночкового периоста и все нижнечелюстные зубы соответствующей стороны.

Анестезия подбородочного нерва через подбородочное отверстие Животное фиксируют в боковом положении. Отведя пальцем нижнюю губу, нащупывают на уровне второго премоляра подбородочное отверстие, в которое вводят острие иглы под углом к нижней челюсти от 10 до 45. Глубина вкола от 0,8 до 1 см. После введения 1мл 2-5% новокаина обезболивание наступает через 1-5 минут и продолжается 20 минут.

Анестезия подглазничного нерва через подглазничное отверстие Животное фиксируют в боковом положении. Подглазничное отверстие легко обнаружить под кожей на верхней челюсти на уровне З-его коренного зуба. Тонкую (длиной 5см)иглу вкалывают по нижнему краю отверстия в подглазничный канал на глубину 2-3 см. Впрыскивают З мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10-15 мин. И продолжается 30-40 минут.

Анестезия нижнечелюстного нерва

Ротовая полость фиксируется в приоткрытом состоянии. Животному придается боковое положение. Затем определяют точку вкола. Она находиться на внутренней поверхности скулового отростка височной кости. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи. Вводят 2% новокаина (5-7 мл) с добавлением нескольких капель адреналина. Анестезия наступает через 10-15 минут и продолжается около 60 минут.

Признаком правильного проведения анестезии является выпадение языка из ротовой полости через 5-7 минут после инъекции. Затем через 10-15 минут наступает полное обезболивание нижней челюсти. Анестезия проводиться как с одной так и с обеих сторон.

Таким образом, проводниковая анестезия имеет ряд преимуществ:

1. безопасность.

2. простота методики исполнения, не требует сложной аппаратуры

3. сравнительная дешевизна.

Хотя есть и недостатки:

1. у злобных собак с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

2. не всегда можно добиться полного обезболивания.

3. возможность отравления анестетиком собак мелких пород.