Шпора по оперативной хирургии / ЛОКОТЬ, ПРЕДПЛЕЧЬЕ И ЗАПЯСТЬЕ

ОБЛАСТЬ ЛОКТ. СУСТАВА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЗАПЯСТЬЯ

Границы области: проксимальная - горизонт. линия, проведенная через верхний контур локтевого бугра; дистальная - горизонт. линия, проведенная через проксимальное утолщение пясти.

I СЛОЙ: ПОВЕРХНОСТНЫЙ, ИЛИ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ

Кожа плотно прилегает к глубоким слоям области. На передней и наружной поверхностях она толще и менее подвижна, чем на внутренней и задней. Расположенные под кожей костные бугры, мышцы, некоторые сухожилия достаточно хорошо контурируют.

У лошади на медиальной поверхности над запястным суставом расположен так называемый «каштан». У собак и кошек на паль-марной поверхности запястья у добавочной кости находится запястный мякиш в виде небольшого кожного возвышения.

Подкожная клетчатка относительно хорошо развита в области локтевого сустава и в желобах предплечья. На задней поверхности запястья она более выражена, чем на передней. В ней расположены кожные кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. На заднена-ружной поверхности бугра локтевой кости в подкожной клетчатке находится непостоянная подкожная бурса (bursa mucosa subcutanea alecrani). Наблюдается довольно часто у собак и лошадей.

Поверхностная двухлистковая фасция — продолжение боковой фасции с области плеча. На наружной поверхности локтевого сустава между ее листками расположена конечная часть подкожной мышцы плеча. На предплечье фасция тесно прилежит к коже и рыхло—к глубокой фасции. На внутренней и задней поверхностях запястья она сливается с глубокой фасцией, образуя слой плотной соединительной ткани. На разгибательной поверхности суставов и снаружи фасция, как правило, состоит из двух и более листков, разделенных рыхлой соединительной тканью.

На дорсальной поверхности запястного сустава (крупный рогатый скот, редко лошади) в листках поверхностной фасции наблюдается непостоянная бурса (bursa mucosa precarpalis) — прекарпаль-ная.

Поверхностная фасция служит мягким остовом для подкожной и добавочной подкожной вен предплечья, а также для подкожных нервов области.

II СЛОЙ: СРЕДНИЙ, ИЛИ ПРЕДКОСТНЫЙ

Глубокая фасция, или фасция предплечья (fascia antebrachii), — продолжение глубокой фасции лопатки и плеча. Хорошо развита на наружной поверхности локтевого сустава и предплечья. Имеет точки прикрепления на дистальной трети плечевой кости, локтевом бугре и его боковых связках. На медиальной поверхности предплечья рыхло соединяется с надкостницей лучевой кости. От ее внутренней поверхности отделяются межмышечные фасциальные перегородки, которые закрепляются на лучевой кости. В результате на предплечье формируются передненаружное и задневнутреннее фасциальные ложа. В первом расположены мышцы лучевого и локтевого разгибателей запястья, общего и бокового разгибателей пальцев, а также коллатеральные лучевые артерия, вена и лучевой нерв. Во втором — мышцы поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и коллатеральные локтевые артерия, вена и локтевой нерв. Мышцы лучевого и локтевого сгибателей запястья и срединные артерия, вена и нерв имеют самостоятельные фасциальные футляры глубокой фасции.

В пределах фасциального футляра локтевого сосудисто-нервно-го пучка вена, артерия и нерв имеют собственные фасциальные футляры, которые отделены от адвентиции сосуда или периневрия рыхлой клетчаткой.

На запястье глубокая фасция сливается с боковыми связками сустава, капсулой сустава и надкостницей добавочной кости. Утолщаясь на задней поверхности запястья, она образует пальмарную связку сустава, которая срастается с наружными краями капсулы сустава. Под связкой находится пальмарный канал запястья, в котором расположены локтевые артерия, вена и нерв, а также часть сухожильного влагалища сгибателей пальцев.

На передней поверхности запястья глубокая фасция сливается с капсулой сустава и образует переднюю связку запястья, в толще которой расположены фиброзные каналы для сухожильных влагалищ разгибателей запястья и пальцев.

Мышцы и их вспомогательный аппарат.

Лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis) (рис. 235, 2). Расположен на передней поверхности лучевой кости. В дистальной трети предплечья мышца переходит в сухожилие, с началом которого сливается сухожильный тяж (lacertus fibrosus) двуглавой мышцы плеча. В дистальной четверти предплечья и на запястье сухожилие расположено в сухожильном влагалище. Оканчивается оно на пястной кости. У крупного рогатого скота и собак мышца имеет второе брюшко, расположенное медиально от основного.

У копытных основная функциональная активность мышцы проявляется в фазе опоры конечности и незначительная активность — при сгибании запястного сустава для удержания его от излишнего сгибания.

Кровоснабжение: коллатеральной лучевой и общей межкостной артерией и веной; иннервация: ветвями лучевого нерва.

Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) (рис. 235, 16). Расположен на медиальной поверхности предплечья у задневнутреннего края лучевой кости. Начальное сухожилие отходит от медиального надмыщелка плечевой кости, где имеет под собой подсухожильную бурсу. У запястья мышца переходит в сухожилие, которое на запястье расположено в сухожильном влагалище. Оканчивается сухожилие на второй (третьей) пястной кости. Функциональная активность проявляется в фазу опоры (С. Манзий, В. Мороз).

Кровоснабжение: ветвями срединных артерии и вены; иннервация: ветвями срединного нерва.

Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) (рис. 235, 17). Расположен на задневнутренней поверхности предплечья кзади от лучевого сгибателя запястья; прилежит к локтевой кости. Мышца начинается двумя головками: плечевая отходит от медиального надмыщелка плечевой кости, локтевая — от локтевого бугра. В средней трети предплечья мышца имеет одно брюшко, которое оканчивается сухожилием на медиальной поверхности добавочной кости запястья.

Мышца функционирует в фазе опоры конечности одновременно с лучевым и локтевым разгибателями запястья (С. Ман-зий, В. Мороз).

Кровоснабжение: ветвями общей межкостной, срединной и коллатеральной локтевой артерий и вен; иннервация: ветвями локтевого нерва.

Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris) (рис. 235, 10). Расположен на задненаружной поверхности предплечья у локтевой кости. Начинается на наружном над-мыщелке плечевой кости. Над добавочной костью запястья сухожилие мышцы делится на две ветви. Одна из них закрепляется на добавочной кости, другая — на IV пястной кости, располагаясь на запястье в сухожильном влагалище.

Мышца функционирует в фазе опоры конечности.

Кровоснабжение: ветвями локтевых, межкостных и срединных артерий и вен; иннервация: лучевым нервом.

Боковой пальцевый разгибатель (m. extensor digitalis lateralis) (рис. 235, 9). Расположен на наружной поверхности предплечья впереди локтевого разгибателя запястья. Начинается от латеральной связки локтевого сустава и латерального края костей предплечья. В дистальной трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое на запястье помещено в сухожильное влагалище.

У парнокопытных мышца носит название специального разгибателя IV пальца. Расположена на латеральной поверхности предплечья. На запястье имеет общее с сухожилием общего пальцевого разгибателя сухожильное влагал и ще.

У собак и кошек мышца носит название специального разгибателя V пальца. Имеет два тесно прилежащих один к другому мышечных брюшка. На середине предплечья они переходят в сухожилия. Переднее сухожилие делится на две ветви, которые сливаются соответственно с сухожилиями общего разгибателя III и IV пальцев. Заднее сухожилие сливается с таковым общего разгибателя V пальца.

Специальный разгибатель II пальца у собак и кошек расположен снаружи от общего пальцевого разгибателя. Он делится на две ветви, оканчивающиеся на I и II пальце соответственно.

Мышца функционирует при разгибании локтевого и запястного суставов и суставов пальца.

Кровоснабжение: ветвями общей межкостной и коллатеральной лучевой артерий и вен; иннервация: ветвями лучевого нерва.

Длинный абдуктор большого пальца (m. abductor pollicis longus) (рис. 235, 5). Начинается от средней и нижней третей лучевой кости. На запястье сухожилие мышцы проходит косо вниз и на его медиальную поверхность, где расположено в сухожильном влагалище. Оканчивается на второй пястной кости.

Функционирует как разгибатель запястного сустава.

Кровоснабжение: ветвями общей межкостной и коллатеральной лучевой артерий и вен; иннервация: ветвями лучевого нерва.

Общий пальцевый разгибатель (m. extensor digitalis communis) (рис. 235, 4). Расположен на латеродорсальной поверхности предплечья и запястья снаружи от лучевого разгибателя запястья. Отходит от разгибательного над мыщелка плечевой кости и связочного бугра лучевой кости. На середине предплечья переходит в сухожилие, которое на запястье находится в сухожильном влагалище. У крупного рогатого скота мышца над запястьем переходит в два сухожилия. Одно из них продолжается как общий разгибатель пальцев, другое носит название специального разгибателя III пальца.

Функциональную активность мышца проявляет при сгибании локтевого, запястного и пальцевых суставов в фазе переноса конечности (С. Манзий, В. Мороз).

Кровоснабжение: ветвями общей межкостной и коллатеральной лучевой артерий и вен; иннервация: ветвями лучевого нерва.

У собак мышца начинается от разгибательного над мы щелка плечевой кости и наружного связочного бугра лучевой кости. Ее четыре брюшка расположены на латеродорсальной поверхности предплечья. На дистальной трети предплечья они переходят в сухожилия, которые оканчиваются на третьей фаланге II—V пальцев. ,

Поверхностный сгибатель пальца (m. flexor digitorum sublimis) (см. рис. 233, 20, рис. 235, 18). Расположен на ка-удальной поверхности предплечья под локтевыми разгибателем и сгибателем запястья. Начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости. На дистальной трети предплечья мышца переходит в сухожилие. Здесь с ней сливается добавочная сухожильная ветвь (caput tendineum), идущая от медиального края лучевой кости. В области запястья сухожилие расположено в запястном сухожильном влагалище сгибателей пальцев.

Функционально мышца активна в фазе опоры конечности.

Кровоснабжение: ветвями срединной и коллатеральной локтевой артерий и вен; иннервация: ветвями срединного и локтевого нервов.

Глубокий сгибатель пальца (m. flexor digitorum profundus) (см. рис. 231, 9, рис. 235). Расположен на задней поверхности предплечья, под поверхностным сгибателем пальцев. Начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости плечевой голов кой, брюшко которой на середине предплечья переходит в сухожилие. Локтевая головка отходит от задней поверхности локтевого отростка. Лучевая головка начинается от середины лучевой кости, ее задней поверхности. На дистальной трети предплечья сухожилия трех головок сливаются в одно общее, которое на запястье расположено в сухожильном влагалище вместе с сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Функциональная активность мышцы проявляется в фазе опоры конечности, она первой по сравнению с поверхностным сгибателем пальцев начинает испытывать нагрузку туловища (С. Манзий, В. Мороз).

Кровоснабжение: ветвями срединной и коллатеральной локтевой артерий и вен; иннервация: ветвями срединного и локтевого нервов.

Запястное синовиальное влагалище сгибателей пальцев (vagina tendinum carpalis) (см. рис. 231, 10). Расположено на задней поверхности запястья. Его верхний слепой конец находится на 8—10 см проксимальнее лучезапяст-ного сустава. Дно сухожильного влагалища расположено на границе верхней и средней третей пясти или на ее середине. В проксимальной половине влагалища сухожилия сгибателей пальцев расположены свободно. В дистальном отделе пальмарная стенка влагалища сращена с задней стороной поверхностного сгибателя пальца.

Брыжейка сгибателей пальцев (mesotenon) расположена на ме-диопальмарной стороне поверхностного сгибателя пальцев на всем его протяжении. Передняя поверхность сухожильного влагалища контактирует с капсулой сустава. По медиальной стороне его проходит срединный сосудисто-нервный пучок. В наполненном состоянии оно выступает под кожей над добавочной костью снаружи между боковым пальцевым разгибателем и локтевым разгибателем запястья.

Кровоснабжение и иннервация.

Общие межкостные артерия, вена и нерв (a., v., п. interossea communis) (см. рис. 231). Артерия отделяется от плечевой артерии в верхней четверти предплечья, уходит под глубокий сгибатель пальцев с межкостным нервом, после чего переходит через межкостную щель на дорсальную поверхность предплечья, где анастомозирует с коллатеральной лучевой артерией и продолжается как дорсальная межкостная артерия. Последняя участвуете образовании дорсальной и пальмарной сетей запястья. Дистально артерию сопровождает лучевой нерв и одноименная вена, которая впадает в срединную вену.

Межкостный нерв отделяется от срединного нерва в верхней четверти предплечья и иннервирует надкостницу костей предплечья.

Срединные артерия, вена и нерв (a., v., п. mediana) (см. рис. 233, цв. табл. IV). Расположены в желобе между медиопальмарным краем лучевой кости и лучевым сгибателем запястья, под глубокой фасцией.

Артерия — продолжение плечевой артерии. Основная артериальная магистраль дистального отдела конечности. На запястье артерия расположена под поперечной связкой.

Вена — часть глубокой венозной сети конечности, нередко парная ветвь пальмарной пястной латеральной вены. Впадает в плечевую вену в верхней четверти предплечья.

Нерв — основная чувствительная ветвь дистального отдела конечности. Кожные ветви срединного нерва иннервируют медиальную поверхность кожи предплечья. На запястье нерв делится на медиальную и латеральную пальмарные ветви.

Локтевые артерия, вена и н е р в (a.,v.,n. ulnaris) (см. рис. 233, цв. табл. IV). Расположены на медиальной поверхности локтевого сустава под глубокой фасцией.

Дистально сосудисто-нервный пучок расположен на пальмарной поверхности предплечья в желобе между локтевыми сгибателем и разгибателем запястья, имея собственный фасциальный футляр. На запястье у добавочной кости запястья артерия имеет анастомоз со срединной артерией.

Локтевой нерв в нижней трети предплечья делится на глубокую и поверхностную ветви, которые следуют к латеропальмарной поверхности запястья. Кожная ветвь отделяется на уровне наружного связочного бугра лучевой кости на пальмарной поверхности, кожу которой она иннервирует.

Лучевые коллатеральные артерия, вена и глубокий лучевой нерв (a., v. collateralis radialis et п. radialis profundus) (см. рис. 232, 233). Расположены на дорсомеди-альной поверхности предплечья у внутреннего края лучевого разгибателя запястья. Глубокий лучевой нерв отделяется от лучевого нерва на передненаружной поверхности капсулы локтевого сустава и иннервирует длинный абдуктор большого пальца.

Подкожная вена предплечья (v. subcutanea antebrachii) (см. рис. 233, цв. табл. IV). Является продолжением пястной пальмарной поверхности медиальной вены. Проходит от медиальной поверхности запястья к дорсальной поверхности локтевого сустава в листках поверхностной фасции. Вдоль переднего края вены расположена кожная ветвь мышечно-кожного нерва. На дорсомедиальной поверхности локтевого сустава вена продолжается в подкожную вену плеча.

Лимфатические сосуды области общей численностью 19—25, располагаясь в подкожной клетчатке, образуют дорсальный, латеральный и медиопальмарный сосудистые пучки, которые проходят на медиальную поверхность плеча и впадают в поверхностный шейный лимфатический узел. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают артерии и вены предплечья и впадают в каудальный шейный лимфатический узел.

Ill СЛОЙ: ГЛУБОКИЙ, ИЛИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ, И СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ

Включает локтевой и запястный суставы, сочленяющиеся кости и связочный аппарат суставов.

Локтевой сустав (articulacio cubiti). Простой одноосный. Образован сочленением блока плечевой кости и костей предплечья. Суставная щель расположена по дугообразной линии выпуклостью вниз. Ее нижняя часть находится между средней и нижней третями наружной связки локтевого сустава. Капсула сустава состоит из наружного фиброзного слоя и внутреннего синовиального. Прикреплена к блоку плечевой, лучевой костей и локтевому отростку без натяжения.

Капсула сустава имеет четыре выворота (дивертикула):

передний выворот прикрыт расположенными на дорсальной поверхности мышцами и сухожилиями. На его наружнопередней поверхности расположены лучевой нерв, коллатеральные лучевые артерия и вена;

задний выворот наиболее обширный и занимает локтевую ямку плечевой кости. К нему тесно прилегает локтевая (малая) мышца;

наружный и внутренний вывороты расположены позади боковых связок локтевого сустава.

Связочный аппарат сустава: суставная капсула, боковые латеральная и медиальная связки. Боковые связки относительно короткие, хорошо развиты. Они фиксированы на связочных буграх плечевой и лучевой костей соответствующей стороны (рис. 236). Межкостная связка фиксирует кости предплечья в их проксимальной половине.

При отдыхе животного сгибанию сустава противостоят трехглавая мышца плеча, локтевые разгибатели и сгибатели запястья, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев.

Запястный сустав (articulacio capri) (рис. 237, 238). Сложный одноосный. Включает два этажа сочленяющихся костей запястья с лучевой и пястными костями, которые образуют лучезапястный, межрядовой (запястный) и за-пястно-пястный суставы. Функция сгибания происходит в лучезапястном суставе, остальные, как принято считать, выполняют функцию амортизаторов.

Капсула сустава фиброзной оболочкой прикреплена к надкостнице лучевой и пястной костей. Синовиальная оболочка формирует для каждого сочленения собственную синови альную полость.

Капсула лучезапястного сустава имеет дорсальный и пальмар-ный вывороты (выпячивания). Первый наблюдается в наполненном состоянии кнаружи от сухожилия лучевого разгибателя. Паль марный выпячивается над добавочной костью запястья впереди локтевого разгибателя запястья.

На дорсальной и латеральной поверхностях капсулы сустава, сливающейся с глубокой фасцией, имеются фиброзные желоба для сухожилий разгибателей запястья и пальцев с их сухожильными влагалищами, а также сосудов и нервов — добавочной подкожном вены и мышечно-кожного нерва. На пальмарной поверхности сустава имеются пальмарная запястная связка и сухожильное влагалище сгибателей пальцев.

Связочный аппарат сустава: капсула сустава, короткие и длинные боковые связки, межрядовые и межкостные связки. Добавочная кость запястья фиксируется связками к костям предплечья, запястья и пясти (см. рис. 237, 238). Стабильную статику запяс i ного сустава обеспечивают его пальмарная связка, локтевые сгибател i. и разгибатель запястья, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев.

Кровоснабжение: ветвями дорсального и пальмарного сосудис-юго сплетения; иннервация: ветвями мышечно-кожного, срединного и локтевого нервов.