Болезни печени и желчевыводящих путей

1. Расспрос (анамнез) и физикальные методы исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

1.1. Расспрос (анамнез)

Жалобы. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводяших путей, предъявляют большое количество разнообразных жалоб, которые условно (схематично) можно разделить на печеночные и внепеченочные.

К основным печеночным жалобам относятся:

1. Жалобы на боли в правом подреберье.

2. Жалобы на печеночную диспепсию: понижение аппе­тита; чувство распирания , полноты и тяжести в области правого подреберья; плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тош­нота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

3. Жалобы на зуд кожи.

4. Жалобы на желтуху, выделение мочи цвета пива и обес­цвечивание кала.

5. Обильная кровавая рвота.

6. Жалобы на вздутие живота.

Основными внепеченочными жалобами являются:

1. Жалобы на повышенную кровоточивость.

2. Жалобы на гормональные расстройства (импотенцию, нарушение менструального цикла и др.).

3. Жалобы на истощение (похудание).

Для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей особенно характерны многочисленные общепатологичес­кие жалобы, которые в клинической практике излагаются в виде отдельных синдромов: 1) астеноневротический, 2) неврозоподобный, 3) энцефалопатический. 4) субфебрильный, 5) холецистокардиальный, или холецистокоронарный, 6) гипоталамический, 7) артрический.

Особое место среди жалоб занимает боль в правом подре­берье, которая наблюдается при раде заболеваний печени и желчных путей.

Боль при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) Следует каждый раз детально выяснить характер боли, обращая внимание на ее иррадиацию, причину или факторы ее возникновения. Для печеночной патологии и заболеваний желчных путей характерна иррадиация боли вверх вправо и кзади: в правое плечо, лопатку, поясничную область, иногда в правую половину головы. Реже боли иррадируют влево, в область сердца, что иногда дает повод для диагностических ошибок (например, неправильно устанавливают диагноз стено­кардии).

Для желчной колики характерна значительная интенсив­ность и продолжительность боли (обычно несколько часов и даже суток), которая вскоре после устранения причины желч­ной колики быстро исчезает или интенсивность ее резко умень­шается. Эти боли обычно локализуются в области проекции желчного пузыря

Для заболеваний печени более характерны умеренные, длительные болевые ощущения в области всего правого подре­берья Возникновение этих болей или резкое усиление непрерывно ощущаемой небольшой болезненности часто обу­словлено погрешностями в еде (жирная, жареная пища, алко­голь и его суррогаты и т.п.) или же связано с физической работой, сотрясением тела и т.д. Особенно важно выяснить, не развилась ли во время или после болей в правом верхнем отделе живота желтуха или субиктеричность склер.

У некоторых больных с заболеваниями желчного пузыря наблюдается эзофагалгический (пищеводный) синдром, кото­рый характеризуется упорной тупой болью за грудиной, сочета­ющейся с изжогой. У этих больных после обильной еды иногда появляется ощущение кола за грудиной. Боль отличается дли­тельностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохо­ждении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Печеночная диспепсия. Жалобы на печеночную диспеп­сию понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тя­жести в области правого подреберья, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в жи­воте, запоры или поносы. Эти диспепсические жалобы объяс­няются расстройствами секреции желчи (и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушениями обезврежи­вающей функции печени, а также нервнорефлекторными изме­нениями желудочной секреции и нарушениями моторной функции кишечника.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей, в осо­бенности в остром периоде, нередко заметно снижается или полностью отсутствует аппетит. Характерным признаком является неприязнь и даже отвращение к определенному виду пищи, например, к жирной пище. У некоторых больных запах жирной, жареной, тушеной мясной пищи, иногда даже воспо­минания о ней вызывают отвращение и тошноту

Обычно после приема небольшого количества пищи быст­ро наступает чувство сытости, сопровождаемое ощущением рас­ширения, полноты и тяжести в области правого подреберья. Иногда эти явления распространяются кзади и вправо, и больные долго чувствуют давление и глиссоновой капсулы. Если растяжение глиссоновой капсулы происходит медленно, боли нерезкие, тупые (например, при гепатитах, хронических застой­ных явлениях в печени). Если же растяжение капсулы печени развивается быстро, в течение нескольких часов, боли бывают настолько сильными, что могут симулировать картину острого живота. Примером служат боли в правом подреберье при острой сердечной недостаточности (при инфаркте миокарда), когда в течение нескольких часов развиваются явления застоя крови в печени.

Боль при заболеваниях желчных путей обусловлена воспа­лением, растяжением или некрозом желчного пузыря Чаще всего причинами сильных болей бывают спазм мускулатуры желчного пузыря, гипертензия, прохождение конкремента через желчные протоки Реже боли вызываются дискинезией жел­чных путей, при которой расстраивается координированная деятельность гладкой мускулатуры отдельных звеньев желчевы­водящих путей. Причиной дискинезии являются нарушения симпатической и парасимпатической регуляции двигательной функции желчевыводящих путей. В зависимости от вида функ­ционального нарушения дискинезии желчного пузыря и желч­ных путей бывают гипотоническо-гипокинетического типа и гипертоническо-гиперкинетического типа. Для первого типа дискинезии характерны постоянные, но периодически усилива­ющиеся болевые ощущения и чувство распирания в правой подреберной области. Дискинезии гипертоническо-гиперкинетического типа проявляются периодически возникающими ко­ликами в области желчного пузыря, которые обычно малоинтенсивные, быстро проходят и легко копируются инъек­циями спазмолитических средств.

тяжесть в правой подлопаточ­ной области, в поясничной области справа.

При ряде заболеваний печени и желчных путей у больных изменяются ощущения вкуса во рту (горечь, иногда металличе­ский привкус)

Часть больных испытывает ощущение сухости во рту, реже жажды. Иногда, напротив, отмечается повышенное слюноотде­ление. Однако оно чаще встречается при некоторых заболева­ниях желчных путей, обусловленных глистной инвазией, например, аскаридозе желчных путей, а также при хронических поражениях поджелудочной железы, нередко осложняющих за­болевания желчных путей.

Некоторые больные с заболеваниями печени и желчных путей жалуются на изжогу, отрыжку, особенно часто на тош­ноту, иногда на рвоту.

Тошнота нередко возникает в связи с приемом пищи, в особенности жирной, жареной, тушеной, а иногда и вне связи с едой, часто при сотрясении тела, например, при тряской езде, при работе в наклонном положении и т.д.

Во многих случаях тошнота заканчивается рвотой, которая далеко не всегда облегчает состояние больного, как это бывает при желудочных заболеваниях, и не всегда приводит к прекра­щению болей. Напротив, у многих больных повторная рвота с примесью желчи даже усиливает боли (например, при присту­пах желчной колики).

При заболеваниях желчных путей часто наблюдаются на­рушения деятельности кишечника, вздутия живота, малоинтен­сивная и нелокализованная боль по всему животу, склонность к запорам, реже поносам, иногда их чередование. Поносы, как правило, беспричинные. Они возникают чаще по утрам («утренняя диарея») и выражаются в императивном позыве на стул и жидких испражнениях сразу после завтрака. Нередко у больных отмечается метеоризм, усиливающий болевые ощуще­ния и вызывающий чувство распирания в области правого по­дреберья.

Зуд. Частым симптомом болезни печени и желчевыводящих путей является кожный зуд. Он обусловлен накоплением в крови желчных кислот и обычно наблюдается во всех случаях, когда затрудняется желчеотделение. При желчно-каменной бо­лезни зуд часто сочетается с желтухой, однако нередко наблю­дается и без нее. В частности, у некоторых больных он не имеет распространенного характера, а локализуется в какой-то всегда строго определенной области, например, (часто) под правой лопаткой, иногда весьма беспокоя больных. Иногда кожный зуд, резко усиливаясь к ночи, лишает больного сна и приводит к физическому и психическому истощению

Желтуха. Желтуха — окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз, слизистых ободочек, других тканей организма, раз­вившееся вследствие накопления в крови избыточного количе­ства билирубина. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, свидетельствует о заболевании желчевыводящих путей.

При расспросе больных, страдающих заболеваниями пе­чени и желчных путей, важно выяснить цвет мочи и кала, так как это имеет особое значение для распознавания характера желтухи.

Для паренхиматозной и холестатической желтухи характерно выделение мочи цвета пива и обесцвечивание кала

Механизмы возникновения желтухи при различных забо­леваниях изложены в разделе «Симптомокомплексы гипербили-рубинемий (желтухи)».

Обильная кровавая рвота вызывается разрывом варикозно расширенных вен в нижней трети пищевода, где обычно при циррозе печени развиваются анастомозы между сосудами воротной и нижней полой вены (см.раздел «Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного по­ражением печени»).

Увеличение живота у больных с заболеванием печени свя­зано с метеоризмом или накоплением свободной жидкости в брюшной полости — асцитом (см.разделы «Физикальные ме­тоды исследования» и «Симптомокомплекс нарушения порталь­ного кровообращения, обусловленного поражением печени»).

Патологические процессы в печени и особенно в жел-чевыводящих путях часто сопровождаются различными нервно-рефлекторными и гуморальными нарушениями, которые сгруппированы в отдельные клинические синдромы

Общие клинические синдромы. Астеноневротический син­дром- общая разбитость, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, нарушения сна, головная боль (правосторонняя цефалгия или «печеночная ми­грень»), снижение физической и умственной работоспособно­сти

Неврозоподобный синдром тревожные состояния, депрес­сия, ипохондрия, замкнутость, мнительность, агрессивность и

ДР.

Энцефалопатический синдром: снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени, неадекватное пове­дение и др.

Субфебрильный синдром: затяжной субфебрилитет, периоди­ческое познабливание, симптомы интоксикации. В некоторых случаях температура может значительно повышаться на коро­ткое время (температурные свечи). Это повышение темпера­туры сопровождается кратковременным чувством сильного озноба, резкой разбитости, общей слабостью.

Холецистокардиаяьный (холецистокоронарный) синдром: кардиалгия — длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды; транзиторные нарушения сердечного ритма (экстрасистолии), изменение зубца Т на ЭКГ — уплощение или инверсия.

Типоталамический синдром: пароксизмы ознобоподобного тремора, артериальная гипертензия, симптомы стенокардии, пароксизмальная тахикардия, мышечная слабость, гипергидроз.

Артрический синдром: артралгии, клинические признаки реактивного полиартрита.

Анамнез болезни н анамнез жизни. История настоящего за­болевания и история жизни больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей исследуются в полном соответствии со схемой, изложенной в разделах «Болезни органов дыхания» и «Болезни сердца».

При расспросе больного по истории его заболевания необ­ходимо выяснить, как оно началось и после чего возникло.

Так, если заболевание началось с болей в правом подребе­рье, а затем развилась желтуха, то вероятнее всего это пораже­ние желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление вначале темной мочи цвета пива и общего недомогания, а уже затем на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени (например, вирус­ный гепатит) с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики вследствие желчно-каменной болезни появляются в большинстве случаев после погрешности в еде (жирная пища), тряской дороги и при различных инфек­циях (ангина и другие заболевания).

При подозрении на инфекционное заболевание печени (острый вирусный гепатит) необходимо поинтересоваться, не было ли случаев вирусного гепатита в окружении больного (дома, на производстве и т.д.), парентерального введения лекарств, переливания крови или ее компонентов, оперативных вмешательств и т.п.

Для исключения лекарственного поражения печени следует попросить каждого больного перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 недели, уточнить названия и курсовые дозы этих лекарств.

Знакомясь с историей жизни больного, врач должен стре­миться выяснить причины, которые могли способствовать раз­витию заболевания печени и желчевыводящих путей.

Важное значение имеют сведения о наличии ранее жел­тухи и болей в области правого подреберья, приступов желчных колик, зуда кожи в прошлом. Следует также узнать, не обнару­живалось ли увеличение печени и селезенки в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.

Сведения о перенесенном ранее гепатите, в том числе ви­русном, может навести врача на мысль о возможном развитии хронического гепатита или цирроза печени.

Указание на увеличение селезенки с рождения или ран­него детского возраста, пупочный сепсис, травму, нагноительные процессы в брюшной полости дает основание заподозрить одну из причин нарушения портального кровообращения.

Длительные заболевания желудочно-кишечного тракта (энтериты, энтероколиты) могут быть причиной поражений пе­чени в результате нарушения всасывания витаминов и белков из кишечника.

Особое внимание необходимо обратить на систематиче­ское злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, например, дихлорэтаном, четыреххло­ристым углеродом и др. Расспрос больного о злоупотреблении алкоголем следует проводить в отсутствии других больных, иначе он может дать неверные сведения. Нужно выяснить ко­личество алкоголя, обычно употребляемого больным, система­тичность, длительность злоупотребления. Нередко данные об алкоголизме больного можно получить от его родственников. Токсическое поражение печени позволяет подтвердить полу­ченные от больного сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противоту­беркулезные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, прои­зводные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), указания о профессиональных вредностях (ра­бота с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.).

В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания или неполноценного, несбалан­сированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени ( алиментарные гепатиты, гепатозы). С другой стороны, у лиц, любящих жирную, преимущественно мясную пищу, и вслед­ствие этого страдающих ожирением, возможны заболевания желчевыводящих путей (хронические холециститы, желчно-ка­менная болезнь).

Знание профессии больного может помочь врачу с той точки зрения, что холециститы, желчно-каменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Информация больного о наличии желтухи у кровных род­ственников в нескольких поколениях позволяет заподозрить наследственное поражение печени, например, синдром Жильбера. Если родители пациента страдают ожирением и желчно-каменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию.