Клиническое исследование печени

Клиническое исследование печени

Печень —орган пищеварения, кровообращения и обмена ве­ществ, синтезирует желчь, депонирует кровь. Вся кровь, оттекаю­щая от кишечника и селезенки, проходит через печень, где проис­ходит нейтрализация вредных веществ, удаляется из нее избыток

воды.

В печени образуется от '/з Д° ^х/г ^всеи лимфы. Она участвует в поддержании динамического равновесия состава плазмы крови — белков, Сахаров, холестерина, витамина А, некоторых минераль­ных веществ, воды, инактивирует избыток гормонов, синтезирует мочевину и ряд ферментов. В ней освобождается '/₇ часть энергии организма.

Печень расположена в передней части брюшной полости не­посредственно за диафрагмой, большей частью в правом подребе­рье. У жвачных —от уровня 8-го межреберья до позвоночного конца последнего ребра. Задняя верхняя часть печени выступает за край легкого, соприкасается с реберной стенкой и доступна ис­следованию с правой стороны. У верблюда печень выходит за пре­делы заднего края последнего ребра. У лошадей она находится в правом подреберье и достигает уровня середины длины 14—15-го ребер, в левом подреберье — 9-го ребра. У свиней печень располо­жена больше в правой стороне и доходит в правом подреберье до 12-го, в левом — до 10-го ребра. У плотоядных печень лежит почти в центре подреберной области, достигая справа и слева последних ребер.

При исследовании печени общими методами применяют ос­мотр, пальпацию и перкуссию.

Осмотром области печени при резком ее увеличении об­наруживают выпячивание правого подреберья.

Для выявления болезненности печени проводят баллоти­рующую пальпацию по межреберьям ипроникаю-щую пальпацию за последним ребром справа в верхней части реберной стенки.

У верблюда печень пальпируют за последним ребром в верхней части правой брюшной стенки, при увеличении ее можно прощу­пать за нижней реберной стенкой почти в середине правой голод­ной ямки.

У плотоядных печень исследуют сначала в стоячем положении, подводя пальцы рук под реберные дуги, затем животное кладут на правый бок, пальцы правой руки подводят под правое предребе-рье, а левой рукой постепенно усиливают давление в области ле­вой реберной дуги. Можно исследовать печень также в спинно^ положении, подводя пальцы под последние ребра. У собак печень недоступна пальпации, у кошек она пальпируется легко. При. пальпации определяют болезненность, консистенцию, свойства поверхности выступающего за последнее ребро края печени, у здоровых животных край печени острый (при увеличении зак­руглен), поверхность гладкая, консистенция упругая. Бугристую поверхность и плотную консистенцию печени выявляют при циррозе; при жировой дегенерации она, наоборот, приобрета»т мягкую или тестоватую консистенцию. При гепатите, абсцессах, иногда при гепатозе, кетозе и послеродовой гемоглобинур^и чувствительность печени повышена. Чем быстрее увеличивает^ печень, тем она болезненнее вследствие растяжения глиссоновой

капсулы.

Перкуссией устанавливают увеличение или уменьшение:

области печеночного притупления, болезненность печени. У рога­того скота область печеночного притупления находится справа в верхней части 10-, 11- и 12-го межреберий в виде неправильного четырехугольника, прилегающего к задней перкуссионной грани­це легких (рис. 54). Верхняя граница притупления сливается с То­чечным, а задняя проходит по линии, от латерального края попе­речно-реберного отростка 1-го поясничного позвонка вниз и впе­ред до пересечения границы легкого с 10-м ребром. При отсутствии смещения печени вперед удобным для исследования ориен­тиром могут служить данные перкуссии по 12-му межреберью. В норме печеночное притупление в этом межреберье не доходит до линии седалищного бугра. При увеличении печени ее границы до­стигают этой линии и значительно ниже, при резком увеличении границы выходят за 13-е ребро; могут доходить до линии плечево­го сустава.

На размер и расположение печеночного притупления влияют возраст, беременность, состояние легких (эмфизема), наполнение преджелудков и кишечника, поэтому иногда обнаруживают сме­щение печеночного притупления вперед, вниз или его уменьше­ние. При уменьшении объема рубца печень может отходить от грудной стенки и быть недоступной для исследования.

У крупного рогатого скота печень ректально пальпируется только при резком увеличении и каудовентральном смещении. У верблюда благодаря широким межреберным промежуткам и рас­положению печени за пределами последнего ребра перкуссией легко установить увеличение печени. Она доступна и для ректаль­ного исследования.

У лошадей печень не обнаруживают ни пальпацией, ни перкус­сией вследствие сагиттального ее положения. При значительном увеличении, когда она подходит к реберной дуге или выходит из-под нижнего края легкого, печень становится доступной для пер­куссии в области 14—16-го межреберий справа, а при выходе за последние ребро пальпируется и перкутируется по линии макло-ка. У свиней печень в правом подреберье доходит до 12-го, а в ле­вом до 10-го ребра и доступна исследованию только у нежирных особей. У плотоядных печень исследуют в стоячем положении за задним краем легкого. У собак справа печеночное притупление создает полосу от 10-го до 13-го ребра, слева —в области 11-го межреберья.

Область печеночного притупления увеличена при гепатите, ги­пертрофическом циррозе, амилоидозе, абсцессах, иногда при ток­сической дистрофии, фасциолезе, эхинококкозе, лейкозе, кетозе, опухолях и туберкулезе (у собак). При эмфиземе легких, экссуда-тивном плеврите и пневмотораксе зона печеночного притупления может быть увеличена за счет смещения печени назад.

Из специальных методов наиболее доступны лапароскопия и биопсия.

Лапароскопию применяют с целью визуального иссле­дования печени и других органов брюшной полости. У крупного рогатого скота лапароскоп вводят в месте пересечения двух линий: горизонтальной на 2—3 см ниже выступа маклока и вертикаль­ной — по заднему краю поперечного отростка 2-го поясничного позвонка. Вначале послойно анестезируют ткани, извлекают ман-дрен и вводят в брюшную полость шприцем Жанэ или резиновой грушей Юл профильтрованного через стерильную вату воздуха пня создания пневмоперитонеума. Иглу извлекают и скальпелем Велают разрез кожи длиной 2 см, через который вводят троакар с пси I ильной канюлей. Отодвинув клапан, через канюлю вставляют нииароскоп и осматривают печень и другие органы.

Ь и о п с и я позволяет проводить прижизненные морфологи­ческие и гистохимические исследования печени. Для пункцион-||>ш биопсии берут троакар Никонова.

У крупного рогатого скота место пункции находится в 11-м межреберье справа, на 2—Зсм ниже линии маклока. У лошадей прокол делают справа в области 15-го межреберья, по линии мак-КОКа.

Иглу в печень вводят коротким толчком в направлении левого 10КТЯ через край правого легкого и диафрагму. При соприкосно­ вении троакара с тканью печени создается заметное препятствие. 11осле этого извлекают стилет, а канюлю продвигают в ткань пе­ нни на глубину 3—5 см, поворачивают вокруг оси и отрезают ку- с к органа для гистологического и гистохимического исследова-

1111-1

Для получения пунктата печени у крупного рогатого скота ис-Пользуют иглу длиной 7 см с муфтой (наружный диаметр — 2 мм, Внутренний — 1,5 мм). В иглу вставляют мандрен, имеющий скос, ринный скосу иглы. Большим пальцем левой руки кожу смещают ИИсред, нажимом ладони правой руки иглу вместе с мандреном Иноднт по переднему краю 12-го ребра, ориентируясь на левый 1101 гевой бугор (рис. 55). Проколов брюшную стенку, иглу погру-| йог в печень на глубину около 2 см, мандрен извлекают, присое­диняют шприц, насасывают пунктат в шприц. Затем иглу вместе

■ и шприцем извлекают, пунктат переносят на предметные стекла

киот мазки, которые окрашивают по Паппенгейму. 11 ри микроскопии мазков о морфологических нарушениях в Печени судят по изменению печеночных клеток.

11 птохимическими методами можно выявить содержание жира, етерина, гликогена, диокси- и рибонуклеиновые кислоты,

■ | | ш газы, железа. У здоровых животных в мазке находят группы

">к, реже отдельные клетки пече-

"п с хорошо выраженной структурой

• (41. Ч)). Цитоплазма их красится в

.-•илго-голубой, ядро —в фиолето-

II мнет. Ядро содержит 1—2 светло-

ииих ядрышка. При дистрофии пече-

|1И | <>итуры клеток стерты, размыты.

уолизация клеток и слабое окра-

1.1 мне цитоплазмы свидетельству-

|и о жировой дистрофии (рис.57), а пфнлия, грубозернистая структура

ШШМЫ- о белковой. Увеличе-

| пиичества леЙКОЦИТОВ, лимфо- идных и ретикулоэндотелиальных кле­ток, пикноз и лизис ядер — признаки воспаления.

При циррозах (табл. VII, Б) пунктат насасывается с трудом (или отсутству­ет). Количество соединительнотканных волокон, фибробластов и измененных звездчатых клеток в мазке увеличено. Появление в нем многоядерных и ги-гантоядерных клеток, а также клеток с кариокинетическим делением в мазке увеличено.

Функциональное исследование печени. При заболеваниях печени нарушается ее функция. Идентифицируют эти на­рушения функциональными пробами, которые позволяют судить также о виде и степени морфологичес­ких изменений. Они особенно важны, когда заболевания печени протекают бессимптомно. О функциональных нарушениях печени судят по результатам биохимических исследований крови, хими­ческих исследований мочи и фекалий.

Нарушения пигментообразования диагностируют, определяя содержание билирубина в сыворотке крови, уробилина, желчных кислот в моче и стеркобилина в кале. С диазореактивом Эрлиха в сыворотке крови выявляют прямой и непрямой билирубин. Не­прямой (свободный) билирубин, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и тогда дает прямую реакцию с диазоре­активом Эрлиха. При поражениях печени в крови и моче повыша­ется содержание билирубинглюкуронида (прямого билирубина) и частично непроведенного, при гемолитической желтухе — непря­мого билирубина, а при обтурации желчного протока — только проиедеиного. Свободный билирубин с альбуминами сыворотки кропи образует коллоидный раствор, который не проходит через мочки. Количество уробилина в моче увеличивается при пораже­нии печени, гемолизе. Увеличение содержания стеркобилина в I .те при наличии уробилинурии указывает на усиление гемолиза. При уробилинурии, связанной с недостаточностью печени, коли-•н( I но его в кале бывает нормальным или понижено. При механи-■1Г( кой и паренхиматозной желтухах в крови и моче может повы-1М.111.ся содержание желчных кислот, тогда как при гемолитичес-I он желтухе и безжелтушной формах поражения печени этого не происходит.

Функциональное состояние печени можно оценить по количе- | I венным и качественным изменениям содержания белков (обще- и> и белковых фракций) в сыворотке крови. При поражениях пе- •и ип количество альбуминов уменьшается, а содержание глобули- 1, особенно гамма-фракции, возрастает.

Нарушения белково-образовательной функции печени опреде­лим по коллоидно-осадочным пробам. При нарушении соотно­шения белковых фракций и появлении патологических белковых юмионентов изменяются стабильность и дисперсность сыворо-Гочных белков. При добавлении к сыворотке крови солевых ра-| торов она мутнеет и белок выпадает в осадок, состоящий боль-пи и частью из грубодисперсных глобулинов (пробы с реактивом I ийема, сульфатом меди). При острых заболеваниях печени сни-| и гея содержание в крови фибриногена и протромбина, при тя-Ш и.IX поражениях нарушается образование мочевины, что ведет к 11»ипчению содержания аммиака в крови и моче.

Мня характеристики углеводного обмена определяют сахар ц нкжозу) в крови в течение 2 ч после нагрузки сахарами, особен-Н1 > 1,1 лактозой, которая в норме почти полностью ассимилируется Ц1 и иыо. При острых же поражениях возникает высокая и дли-И и,пая галактоземия. В крови и моче выявляют молочную и пи-роиппоградную кислоты, содержание которых повышается при Поражениях печени. При жировой дистрофии печени особенно цельно увеличение в крови пировиноградной кислоты.

Цля выяснения функции печени в обмене жиров в крови опре-ют холестерин и холестеринэстеры, а также липопротеиды и

оные (ацетоновые) тела. Понижение показателя эстерифика-

ннп холестерина служит одним из ранних признаков нарушения I пии печени.

При нарушении функции печени резко увеличивается содер-■ мин- кетоновых (ацетоновых) тел в крови, моче и молоке. В п.1х случаях поражений образование кетоновых тел пони-и я.

>1 ' к роторную функцию печени исследуют с помощью нагрузляется с желчью. При поражении печени выделение краски дли­тельно задерживается. Для диагностики амилоидоза внутривенно вводят 80—100 мл (корове, лошади) 1%-ного раствора краски кон­го-рот. При наличии амилоидоза краска в течение 1 ч исчезает из крови. При заболеваниях печени, связанных с клеточным распа­дом, в крови повышается активность образующихся в печени фер­ментов (сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, ор-нитинкарбамоилтрансферазы, глютаматдегидрогеназы) и неспе­цифичных для печени ферментов (лактатдегидрогеназы, фрукто-зодифосфатальдолазы).

Синдромы печеночной недостаточности. Желтуха возникает при накоплении в крови билирубина и продуктов его обмена. По со­держанию билирубина и продуктов его обмена в крови и моче можно судить о желтухе. Различают три патогенетические формы желтухи: гемолитическую, паренхиматозную (печеночную) и ме­ханическую.

Гемолитическая желтуха возникает в результате увеличения свободного билирубина в крови, образующегося вследствие повышенного распада эритроцитов или дефицита фер­ментов, участвующих в связывании билирубина с глюкуроновой кислотой. При усиленном распаде эритроцитов усиливается обра­зование гемобилирубина, который, поступая в печень, не обеспе­чивается необходимым количеством глюкуроновой кислоты и глюкуронидазы для его превращения в холебилирубин и накапли­вается в крови, приносимый кровью из кишечника уробилиноген не захватывается полностью печенью, перегруженной гемобили-рубином, часть его проникает в большой круг кровообращения и удаляется с мочой, которая становится темно-желтой за счет резко возрастающего выделения стеклобилиногена и уробилиногена. Кал окрашивается стеркобилином в коричневый цвет. Отмечают гиперхромную анемию с появлением молодых форм эритроцитов и увеличением селезенки.

Паренхиматозная желтуха возникает вследствие ослабления способности улавливать из крови гемобилирубин по­врежденными клетками печени при ее поражении и выхода в кровя­ное русло желчи из желчных капилляров. В сыворотке повышает­ся содержание прямого и непрямого билирубина, в моче появля­ются билирубин, уробилин и желчные кислоты, которые прида­ют моче желтовато-бурый цвет, иногда с зеленоватым оттенком. При добавлении щелочей моча становится красной, а при после­дующем подкислении первоначальный ее цвет восстанавливает­ся. В кале уменьшается содержание стеркобилина, и он приобре­тает более светлую окраску.

Механическая (обтурационная) желтуха возникает в результате нарушения оттока желчи в двенадцатипер­стную кишку, обусловленного закупоркой желчных ходов или об­щего желчного протока камнем, паразитами, опухолью, эхино

И ' расками, особенно бромсульфалеином, который после введе-

1 кровь захватывается звездчатыми клетками печени и выде кокками, воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки. Ото приводит к застою желчи выше того места, где образовалось препятствие для ее продвижения, растягиванию междольковых желчных капилляров. В результате желчь диффундирует в пече­ночные клетки, которые некротизируются и погибают, и прони­кает в лимфатические пространства. И возникает высокое содер­жание прямого билирубина и желчных кислот в сыворотке и моче, и снижение стеркобилина в кале. Слизистые оболочки и кожа ок­рашиваются в желтый цвет, а при окислении билирубина в били-|ердин — в зеленый и темно-оливковый цвет. Нарушается всасы-иапие жиров и жирорастворимых витаминов, кал становится ( гро-белым, глинистым, зловонным. Холемия вызывает токсикоз. Холемический синдром, проявляется уменьшением аппетита, угнетением, кожным зудом, брадикардией, понижением кровяно-ю давления, свертываемости крови.

Чистых форм желтухи обычно не бывает При аполитической илтухе происходит сгущение желчи, приводящее к закупорке и ачных путей, и появляются признаки механической желтухи. При механической желтухе развивается поражение паренхимы пе­чени с присущими проявлениями. При затруднении оттока желчи нарушаются кишечное пищеварение, всасываемость жиров, вита­минов, организм обедняется. Наибольшая желтушность слизис-11.1 \ оболочек и кожи бывает при механической желтухе.