- •Ревматоидный артрит в общей врачебной практике
- •РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (1988 Г.)
- ••VII. Артриты, связанные с инфекцией
- •IV Ревматоидный артрит
- •Ревматоидный артрит
- •Ревматоидный артрит- визитная карточка ревматологии
- •Ранний ревматоидный артрит(рРА)
- •За последние15лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении РА
- •Патогенез РА изучен подробно
- •Новые методы диагностики
- •УЗИ -наиболее доступный и
- ••Выпот в полости сустава возникает на ранних стадиях болезни-УЗИ обладает высокой чувствительностью к
- •МРТ в диагностике рРА
- ••МРТ имеет самую высокую точность,в связи с чем, предлагается ввести в стандарты диагностического
- ••Ультразвуковая диагностика суставов-для выявления очагов воспаления в околосуставных тканях и наличие жидкости в
- •Артроскопия
- •Критерии клинического подозрения на рРА(Emery 2002г)
- •Варианты течения рРА
- •Прогноз течения рРА
- •ПАТОГЕНЕЗ РА
- •имодействие IgG и РФ с образованием
- •Характер начала РА:
- •Деформаций суставов кистей:
- •Внесуставные
- •Общие проявления РА
- •Ревматоидные узелки
- •Ревматоидные узелки
- •Ревматоидные узелки
- •Ревматоидные узлы
- •Поражение мышц
- •Поражение кожи
- •Поражение лёгких и плевры:
- •Поражение сердца
- •Поражение сердца
- •Поражение почек
- •Поражение нервной системы
- •Поражение глаз
- •Эписклерит, склерит
- •Поражение кроветворной системы
- •Ревматоидный васкулит
- •Ревматоидный васкулит
- •Ревматоидный васкулит
- •Внесуставные проявления
- •Осложнения РА
- •Оценка активности ревматоидного артрита
- •I степень активности
- •III степень активности (высокая)
- •III степень активности (высокая)
- •Рентгенологическая диагностика РА
- •Рентгенологическая диагностика РА
- •Функциональный статус
- •Функциональный статус
- •Диагностические критерии РА ( по ACR 1987 г)
- •Диагностические критерии РА ( по ACR 1987 г)
- •Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 Фокус на раннюю диагностику РА
- •Классификация РА
- •1.Основной диагноз:
- •Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
- •3.Активность болезни
- •4. Внесуставные проявления:
- •5.Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
- •Инструментальная
- •7. Функциональный класс
- •8.Осложнения
- •6.Подвывих в атланто – аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного
- •Терапия ревматоидного артрита
- •Препараты
- •НПВП - терапия
- •БМАРП
- •БМАРП
- •ГИБП-знаменуют внедрение концепции молекулярной медицины в ревматологии
- •Хирургическое лечение
- •Терапия РА
- •Благодарю за внимание!
Ревматоидный артрит в общей врачебной практике
доцент
кафедры госпитальной терапии и эндокринологии СГМУ
Л. В. Титова
23.12.16
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (1988 Г.)
•I. Ревматизм
•II. Диффузные болезни соединительной ткани
•III. Системные васкулиты.
•IV. Ревматоидный артрит
•V. Ювенильный артрит
•VI.Болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом
•VII. Артриты, связанные с инфекцией
•VIII. Микрокристаллические артриты
•IX. Остеоартроз и близкие заболевания
•X. Другие болезни суставов
•XI. Болезни внесуставных мягких тканей
•XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии
•XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях
IV Ревматоидный артрит
1.0. Серопозитивный (по ревматоидному фактору)
2.0. Серонегативный (по ревматоидному фактору)
3.0. Без системных проявлений (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)
4.0.С системными проявленями
4.1.Синдром Фелти
Ревматоидный артрит
•хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно – деструктивного полиартрита
Ревматоидный артрит- визитная карточка ревматологии
•По эпидемиологическим данным РА в России страдают 800-900 тысяч человек или 0,7% населения;по обращаемости заболеваемость составила 300 тысяч человек (2011г).
•В С-Петербурге по обращаемости в 2012г. зарегистрировано 48 тысяч пациентов.
•В Архангельской области в 2015г по обращаемости зарегистрировано 2697 больных,из них первичных 208 пациентов
•Детей(0-17лет) 16 пациентов,из них 5 первичных.
Ранний ревматоидный артрит(рРА)
•Условно выделяемая стадия РА с длительностью активного синовита не более 1 года.
•Диагностика рРА затруднена из-за отсутствия типичных для РА клинических,лабораторных и Rg признаков
•В НИИ ревматологии РАМН создан отдел ранних артритов-центр,специализирующийся на ранней диагностике и лечении РЗ, в первую очередь рРА.
•При отсутствии критериев какого-либо РЗ и наличия персистирующего артрита одного или более суставов выделяется группа недифференцированных артритов(НА). Процент трансформации НА в рРА-от 6 до 55%.
За последние15лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении РА
• Несколько гипотез этиологии:
• Генетическая предрасположенность в комплексе гистосовместимости человека HLA-DR4 и/или DRB1.
•Курение может спровоцировать изменения в генных структурах белка,воспринимаемых как чужеродный, с развитием последующих иммунных реакциий.
•Вирусная инфекция-вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, Herpes viridae, ЦМВ.
•Воспалительные заболевания полости рта ,в частности, пародонтит(конгресс ревматологов в Атланте 2010г.)
•Ключевую роль играет инфекционное воздействие,меняющее антигенную структуру белков, запускающих иммуновоспалительные реакции.
Патогенез РА изучен подробно
•Иммунологические нарушения только на уровне сустава возникают задолго до клинических проявлений, поэтому не могут быть выявлены с помощью стандартных анализов.
•Под воздействием этиологического фактора происходит активация иммунокомпетентных клеток CD4+ Т лимфо- цитов,входящих в состав синовиальной оболочки сустава,которые начинают выделять провоспалительные цитокины-ФНОa, IL2, IL12,IL17, IFNv,нарушая равновесие между про и противовоспалительными цитокинами(IL4, IL10)стимулирующими В лимфоциты и продукцию антител- агрегированного IgG,к которому вырабатываеться РФ классов IgG и IgM. Позднее высвобождаются медиаторы воспаления (простогландины), происходит активное разрастание воспаленной соединительной ткани (псевдоопухолевый рост). Воспаленная оболочка сустава давит на окружающие ткани, выделяя протеолитические ферметы, разрушая суставной хрящ и костную ткань, приводя к деформации сустава.Процесс самоподдерживающийся, и не затухает самостоятельно.
Новые методы диагностики
•Прорыв в диагностике и лечении РА стал возможен благодаря успехам молекулярной биологиии и иммунологии .
•Создан кандидатный МДИ для раннего РА (ИЛ6,СРБ,ГМ- КСФ,ИФНv,ИБ10,АЦЦП)
•Разработаны новые лабораторные тесты для обнаружения цитрулинированных белков, характерных для воспалительного синовита-анализ крови на антитела к циклическому цитруллин- содержащему пептиду (АЦЦП), который доказал свою высокую специфичность(98%), чувствительность метода 63% (референтное значение>5U/ml), тогда как РФ выявляется в первый год заболевания РА только в 48% случаев, специфичность -86%.Частота выявления АЦЦП при негативном по РФ РА составляет-37%.
•Методика определения антител к модифицированному цитрулинированному виментину(АMCV), специфичность которого ниже,чем АЦЦП, однако это полезный тест для выявления активности-референтное значение <20U/ml.