Ревматизм

Инструментальные исследования

nЭКГ - уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите):

nнебольшое удлинение интервала Р - Q, изменение зубца Т

nпри ХРБС глубокие и стойкие нарушения A-V проводимости, блокады ножек пучка Гиса, расстройств ритма по типу фибрилляции предсердий, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных изменений миокарда.

nЭхоКГ - для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита.

nДополнительные методы для дифференциального диагноза:

nрентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором костно-деструктвных изменений не выявляют.

21

Лечение

Цели лечения

nЭрадикация бета-гемолитического стрептококка группы A.

nКупирование воспалительного процесса.

nПредупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования ревматических пороков сердца.

nКомпенсация сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца.

Немедикаментозное лечение

nСоблюдение постельного режима в течение 2-3 нед. ОРЛ

nДиета, богатая витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.

nФизиотерапевтическое лечение не показано.

22

Медикаментозное лечение

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

nБензилпенициллин применяют в течение 10 суток у взрослых и подростков по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м.

nВ дальнейшем применяют пенициллины пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.

nПри непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

nГлюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами.

nПреднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед).

nЗатем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 сут) вплоть до полной отмены.

nОбщая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

nНПВС назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкокортикоидов, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.

nДиклофенак назначают взрослым и подросткам в дозе 25–50 мг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5–2 мес).

nПри необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлён до 3–5 мес.

n ТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

23

Хирургическое лечение

nПоказания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца - выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения:

nХСН III–IV функциональных классов,

nлёгочная гипертензия,

nсистолическая дисфункция левого желудочка,

nстенокардия,

nмерцательная аритмия и др.

nВ целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.

24

Первичная профилактика

nантимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A.

nЛС целесообразно назначать в следующих ситуациях:

nпри сомнительной приверженности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;

nпри наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;

nпри неблагоприятных социально-бытовых условиях;

nпри вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и др.

Препараты выбора - бета-лактамные антибиотики.

nБензатина бензилпенициллин применяют (экстенциллин) в/м однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг - 600 000 ЕД.

nАмоксициллин назначают внутрь в течение 10 сут взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

25

Первичная профилактика

Альтернативные ЛС (при непереносимости бета-лактамных антибиотиков) – макролиды:

nАзитромицин внутрь 0,5 г в первые сутки, затем - 0,25 г в сутки 5 сут у взрослых, 12 мг/(кг·сут) у детей.

nКларитромицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,25 г 2 раза в сутки, детям в дозе 15 мг/(кг·сут) в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов):

nЛинкомицин внутрь за 1–2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 3 приёма.

nАнтимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита (фарингита), вызванного БГСA, включает применение следующих ЛС.

Препараты выбора.

nАмоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,625 г 3 раза в сутки, детям в дозе 40 мг/(кг·сут) в 3 приёма.

nЦефуроксим аксетил внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в дозе 20 мг/(кг·сут) в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамных антибиотиков).

n Линкомицин внутрь за 1–2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза

в сутки, детям в дозе 30 мг/(кг·сут) в 3 приёма.

26

Факторы риска повторных атак ОРЛ

(повторной ревматической лихорадки)

nвозраст больного;

nналичие хронической ревматической болезни сердца;

nвремя от момента первой атаки ОРЛ;

nчисло предыдущих атак;

nфактор скученности в семье;

nсемейный анамнез, отягощённый по ОРЛ или хронической ревматической болезни сердца;

nсоциально-экономический и образовательный статус больного;

nриск стрептококковой инфекции в регионе;

nпрофессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях

скученности).

27

Вторичная профилактика

nЦель - предупреждение повторных атак и прогрессирования ревматизма.

nВторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

nдлительность вторичной профилактики должна составлять:

nдля лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), - не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

nв случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

nдля больных с пороком сердца (в том числе, после оперативного лечения) - пожизненно.

nу беременных, перенесших ОРЛ, проводящаяся вторичная профилактика не отменяется. Но если к моменту беременности профилактика была уже прекращена, то ее возобновляют с 12-14-

нед. срока беременности и проводят до родов.	28

Вторичная профилактика

nБензатина бензилпенициллин (экстенциллин) - основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ.

nприменяют в/м 1 раз в 3-ю неделю у взрослых и подростков в дозе 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг в дозе 600 000 ЕД, у детей с массой тела более 25 кг в дозе 1,2 млн ЕД.

n«Бициллин-1» в/м 1 раз в 7 сут в вышеуказанных дозах

nВ настоящее время «Бициллин-5» (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) считается неприемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ, как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам

29

Вторичная профилактика ИЭ

nВсе больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита.

nЭтим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся риском развития бактериемии (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на жёлчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и другие манипуляции) показано профилактическое назначение антибиотиков:

n При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях.

nвнутрь за 1 ч до процедуры взрослым 2 г амоксициллина, детям до 12 лет - амоксициллин в дозе 50 мг/кг

nпри невозможности приёма внутрь - ампициллин в/в или в/м за 30 мин до процедуры взрослым в дозе 2 г, детям до 12 лет - в дозе 50 мг/кг.

nпри аллергии к пенициллину внутрь за 1 ч до процедуры взрослым - 600 мг клиндамицина или по 500 мг азитромицина или кларитромицина, детям до 12 лет - клиндамицин в дозе 20 мг/кг или азитромицин в дозе 15 мг/кг или кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг.

n При манипуляциях на органах ЖКТ или мочеполовой системы.

nвнутрь за 1 ч до процедуры взрослым 2 г амоксициллина или в/м или в/в за 30 мин до процедуры 2 г ампициллина, детям до 12 лет - амоксициллина в дозе 50 мг/кг или ампициллина в дозе 50 мг/кг

nпри аллергии к пенициллину показан ванкомицин в/в взрослым в дозе 1 г, детям до 12 лет в дозе 20 мг/кг (в течение 1–2 ч, введение заканчивают за 30 мин до

процедуры).

30