Методы / ДЕ_32_Лихорадка неясного генеза
.pdfперекрестная реакция с такими микроорганизмами как Francisella tularensis, Salmonella, Yersinia enterocolitica и др.). Диагностический титр – 1:160,
увеличение титров антител в 4 и более раз в парных сыворотках, полученных с интервалом 1—4 нед, свидетельствует о недавнем инфицировании бруцеллами. При гиперантигенемии возможен ложноорицательный результат за счет эффекта prozone. Другие используемые серологические тесты: ИФА,
ПЦР;
рентгенологические исследования: легких (очень редко паратрахеальная лимфаденопатия, плевральный выпот, плевральные наложения), позвоночника (спондилит, сакроилеит);
радионуклидная диагностика костей скелета (ранние признаки поражения суставов, позвоночника).
6. Болезнь кошачьих царапин
Болезнь кошачьих царапин представляет инфекцию, вызванную
Bartonella henselae и сопровождающуюся безболезненным, редко гнойным региональным лимфаденитом, развивающимся после получения царапин или тесного контакта с кошками (особенно котятами в возрасте до года,
преимущественно имеющими блох). Примерная распространенность - 9,3
случаев на 100000 населения в год, средний возраст заболевших – 15 лет, для пациентов старше 60 лет более характерны атипичные формы заболевания.
Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней. У большинства пациентов в месте внедрения бактерий появляются приподнятые, слегка болезненные, незудящие красно-коричневые папулы, размером 3-5 мм.,
которые при прогрессировании могут образовывать в течение 2—3 дней везикулы или струпы. Чаще очаг не вынуждает больного обратиться к врачу.
Примерно у 40% больных первичный очаг не выявляется. В течение 1-3
недель (до 6 нед) развивается регионарная лимфоаденопатия, которая чаще
бывает односторонней и асимметричной (в большинстве случаев состоит из одного узла). Лимфоузел – более 1 см, болезненный, может сопровождаться покраснением кожи, редко (до 10%) нагнаивается и спонтанно дренируются с полным заживлением свища. свищи полностью заживают с формированием на месте их нежных рубчиков. Лимфаденопатия разрешается в течение 2-4
месяцев, редко длится до 6-12 месяцев. Крайне редко наблюдается генерализованная лимфаденопатия, но селезенка, как правило, не пальпируется.
Системные проявления редки, но могут включать: астенический синдром (29,4%), снижение аппетита (14,5%), головную боль (13%), боль в горле (7%), артралгии (2,5%). Лихорадка встречается у 28% пациентов,
причем у 9% пациентов заболевание сопровождалось лихорадкой выше 39°C.
Атипичные формы болезни кошачьих царапин:
-рarinaud синдром (5-10%): сочетание ипсилатеральной околоушной лимфаденопатии и одностороннего гранулематозного конъюнктивита;
-нейроретинит: односторонняя снижение зрения с развитием центральной скотомы с восстановлением зрения в течение 1-3 месяцев;
-острая энцефалопатия: быстрое прогрессирование степени снижения сознания до комы, при люмбальной пункции – лимфоцитарный плейоцитоз или норма, при КТ или МРТ патологии не выявляют;
-эндокардит, возможность связи которого с Bartonella должна рассматриваться при постоянном контакте с кошками и наличием факторов риска (алкоголизм, иммуносупрессия);
-узловатая эритема, лейкоцитокластичсекий васкулит;
-у лиц с иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией возможно развитие бактериального ангиоматоза (многочисленные коричнево-фиолетовые узлы кожи, прогрессирующие без своевременного лечения антибиотиками).
Диагностика (с обязательным исключением других причин
региональной лимфаденопатии):
ПЦР-позитивная реакция на Ваrtonella негативные серологические реакции на другие этиологические агенты;
ИФА-позитивная реакция на антитела к B. henselae (более 1:64, 4-
кратное увеличение титра антител в парных сыворотках);
биопсия из лимфоузлов, кожи, печени с указанием на гранулематозное воспаление, возможным развитием микроабсцессов в поздних стадиях.
Вирусные инфекции
1. Инфекционный мононуклеоз
Входные ворота - носоглоточное пространство, время инкубации составляет 10-50 дней. Основные клинические симптомы: лихорадка,
головная боль, разбитость, фарингит, эксудативный тонзилит и лимфоаденопатия (шейная, аксиллярная, паховая), возможна гепатомегалия с желтухой, артралгии и миалгии. У 10% пациентов на 5 день заболевания развивается часто сильно зудящая экзантема с особой выраженностью на лице и туловище. Реже встречаются уртикарные и геморрагические,
экзантемы. Характерным симптомом является фациальный отек (у трети пациентов на первой неделе заболевания). В конце первой недели заболевания у половины пациентов можно обнаружить петехии в области переходной зоны твердого и мягкого неба. Применение ампициллина и амоксициллина бесполезно и приводит к появлению «ампициллин-
экзантемы».
Редкими осложнениями могут быть панцитопения, пери- и/или миокардит, менингоэнцефалит, образование аутоантител, а также развитие лимфопролиферативных заболеваний.
Диагностика:
общий анализ крови (лейкоцитоз до 12-18 109/л, лимфоцитоз и тромбоцитопения. Могут быть выявлены атипичные лимфоциты);
серологическая диагностика (РИФ).
2.Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
ЦМВ — относится к группе вирусов герпеса. Большинство людей инфицированы ЦМВ. Для передачи ЦМВ необходимо длительное общение с инфицированным, возможна передача половым путем.
Инфицирование ЦМВ часто протекает бессимптомно.
ЦМВ у иммунокомпетентных лиц следует заподозрить при продолжительной лихорадке (симптомы могут присутствовать 9-60 дней),
выраженной астении. Другие ведущие симптомы: миалгии, головные боли.
Фарингит, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия наблюдаются редко (что отличает от инфицирования вирусом Эпштейна—Барра), но в случае их выявления ЦМВ инфекция должна быть включена в диагностический поиск.
Очень редкие проявления: пневмония (0-6%), миокардит, плеврит, артрит,
энцефалит, панцитопения, синдром Гийена—Барре.
ЦМВ у лиц с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, и особенно пациенты после трансплантации): пневмония (дифференциальный диагноз с пневмоцистной пневмонией), поражение желудочно-кишечного тракта
(афтозный стоматит, язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, гепатит), ретинит (как правило, у лиц с концентрацией CD4+ Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл), увеит, миелит,
энцефалит, миелорадикулопатия.
Диагностика:
общий анализ крови (относительный лимфоцитоз, появление атипичных лимфоцитов; разнообразные изменения общего числа лейкоцитов от лейкопении до выраженного лейкоцитоза, возможна панцитопения);
незначительное увеличение АЛТ/АСТ, ЩФ; транзиторное увеличение РФ, АНА, криоглобулинов;
серологические тесты для обнаружения титра антител (РСК, ИФА,
РНГА, РИФ) в парных сыворотках для исключения ложноположительных и
ложноотрицательных результатов (концентрация антител достигает пика к 4-
7неделе);
ПЦР;
цитологический метод: в срезах ткани или в моче обнаруживаются характерные гигантские клетки– «совиный глаз»;
рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на развити пневмонии).
3. ВИЧ-инфекция
Исследование на ВИЧ-инфекцию относится к обязательным методам исследования при ЛНГ. Скринирующим методом диагностики является ИФА, положительный результат которого должен быть подтвержден блот-
анализом. При установлении ВИЧ-инфекции необходимо опеделить уровень
CD4 Т-клеток, концентрация которых менее 200/мкл считается маркером стадии СПИД, при которой значительно увеличивается риск оппортунистических инфекций.
Определение вирусной нагрузки не должно использоваться в качестве диагностического исследования, в большей степени данный показатель имеет прогностическое значение, а также используется в качестве маркера ответа на проводимую терапию.
При установлении ВИЧ-инфекции пациенту должны быть проведены следующиеобязательные виды исследований:
-рентгенография органов грудной клетки;
-серологические реакции на цитомегаловирус, гепатит В, С;
-исследование на сифилис;
-обследования на заболевания, передающиеся половым путем
(хламидиоз, трихомониаз, гонорея);
-антитела к токсоплазмам;
-офальмологическое исследование (исключить цитомегаловирусный ретинит);
-люмбальная пункция (при наличии неврологических симптомов).
Заболевания, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией (в дифференциальном поиске следует также рассматривать туберкулез, лифопролиферативные заболевания, злокачественные новообразования, данные о которых представлены в других разделах)
3.1 Пневмоцитоз
Р. carinii широко распространены, большинство детей в возрасте до 3— 4 лет уже подвергались воздействию этих микроорганизмов. Основным проявлением пневмоцитоза является пневмония, которая может развиться у недоношенных детей, лиц с нарушениями иммуного ответа (получающие иммуносупрессивную терапию, больные со СПИДом).
Особенностями клинической картины пневмоцистной пневмонией является скудность аускультативной картины, вялотекущее течение (кашель и одышка могут остаться незамеченными), наличие двусторонних инфильтратов легких, начинающиеся в прикорневых зонах. Возможны другие рентгенологические варианты: узелковые затемнения, односторонние инфильтраты.
Диагностика:
бактериоскопический метод: окраска материала, полученного при фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и/или трансбронхиальной биопсией.
3.2 Криптоспоридиоз
Криптоспоридиоз — это кишечное заболевание позвоночных животных,
вызываемое простейшими рода Cryptosporidium. Путь передачи - фекально-
оральный. Криптоспоридиозом болеют преимущественно дети:
гастроэнтерит у детей младшего возраста в 1-11% случаев связан с криптоспоридиозом. До появления антиретровирусной терапии примерно 10-
15% пациентов со СПИДом имели клинические проявления криптоспоридиоза.
У лиц с нормальным иммунным статусом криптоспоридиоз развивается после инкубационного периода продолжительностью от 4 до 14 дней,
характеризуется острым началом, водянистой диареей и схваткообразными болями в области живота в течение 5—10 дней. Иногда диарея может продолжаться до 4 недель. В последнем случае наблюдаются умеренное нарушение всасывания и снижение массы тела. У небольшой части больных появляется субфебрилитет. Инфекция заканчивается полным выздоровле-
нием.
Криптоспоридиоз у лиц с ВИЧ/СПИДом. Заболевание протекает длительно, с обильной диарей (потеря жидкости от 1 до 17 л в сутки),
снижением массы тела. Показатель выживания составлял 50% за период в 6
месяцев. Температура выше 39°С не характерна для криптоспоридиоза и требует проведения диагностического поиска других инфекций.
Диагностика:
микроскопия кала (выделение ооцист, максимально в первую неделю заболевания); определение ооцист в желчи (билиарный криптоспоридиоз);
ИФА, ПЦР;
количественное определение CD4+;
бактериологическое исследования кала для исключения других инфекций.
3.3Криптококкоз
Cryptococcus neoformans является этиологическим агентом криптококкоза. Решающим фактором для развития заболевания является иммунный статус пациента: наиболее распространена инфекция у пациентов с ВИЧ/СПИДом, после трансплантации органов, получающих лечение кортикостероидами, а также у пациенты с саркоидозом. Развитие заболеваний, ассоциированных с криптококком можно ожидать до 6%
пациентов с ВИЧ/ СПИДом, передача осуществляется респираторным путем.
Характер легочной патологии может быть представлен широким спектром от бессимптомного носительства до острого респираторного дистресс-синдрома. Основные жалобы включают: лихорадку (84%),
кашель со скудной мокротой (63%), одышку (50%), плевритные боли,
головную боль (41%), и потерю веса (47%).Кальциноз и легочного фиброз отсутствуют.
Внелегочные проявления болезни могут развиваться самостоятельно при отсутствие легочной патологией. Основными формами являются менингит и менингоэнцефалит. Без соответствующей терапии смерть наступает в сроки от 2 недель до нескольких лет после появления симптомов. Другие внелегочные проявления: неврит зрительного нерва,
хориоретинит, поражение кожи в 10-15% (папулы, пустулы, язвы),
предстательной железы остеолитическое поражение кости в 5-10%
(дифференциальная диагностика с туберкулезом кости).
Диагностика:
изменения в анализе крови, МРТ, КТ головного мозга – неспецифичные; анализ спинномозговой жидкости может быть нормальным в связи с нарушением формирования адекватной воспалительной реакции у лиц с ВИЧ/СПИДом;
получение грибковой культуры (биопсия кожи, бронхоальвеолярный лаваж, моча, мокрота);
латекс агглютинация для выявления криптококковых антигенов в сыворотке, в спинномозговой жидкости (тогда как выявление антител к криптококку не имеет диагностической значимости, т.к. в низкой концентрации могут быть обнаружены у большинства здоровых людей);
рентгенологическое исследование легких (возможно развитие милиарных изменений, напоминающих туберкулез).
3.4 Изоспороз
Изоспороз — паразитарная инфекция,передающаяся фекально-
оральным путем, которая чаще развивается у детей, в тропических странах и у пациентов со сниженным иммунитетом.
Клиническая картина: острое начало в виде лихорадки, головной боли,
схваткообразных болей в животе, стеатореи, диареи. Поражение слизистой кишечника может приводить к синдрому мальабсорбции и снижению массы тела. У лиц с нарушениями функций иммунной системы симптомы могут сохраняться длительное время (недели-месяцы).
Диагностика:
общий анализ крови (эозинофилия – 50%);
бактериоскопия кала с обязательным применением методик обогащения (обнаружение ооцист);
дуоденальное зондирование, биопсия тонкой кишки (обнаружение возбудителей).
3.5 Балантидиаз
Balantidium coli — самый крупный паразит человека из группы простейших, обитающий в толстой кишке. Носителями балантидий и источником заражения часто являются свиньи. Балантидиаз может встречаться в любом регионе, но значительно чаще – в тропических странах,
где его распространенность может достигать 1%.
В большинстве случаев балантидиаз у иммунокомпетентных лиц протекает бессимптомно. Факторами риска клинических проявлений балантидиаза являются иммуносупрессивные состояния и алкоголизм. В
этом случае у пациентов может появляться тошнота, рвота, диарея
(водянистая, с примесью крови), потеря веса, возможны изъязвления и перфорации кишечника, реже – поражения легких и печени. Высок риска развития эксикоза. Клинически картина напоминает амебную дизентерию
Диагностика:
паразитологическое исследование кала;
эндоскопическое исследование кишечника, соскоб с периферии язвы;
3.6Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii - внутриклеточный паразит и встречается в трех формах: тахизоит, циста и ооциста. Тахизоиты паразитируют в клетках млекопитающих, исключая эритроциты, и могут быть обнаружены в острую стадию. Тканевые цисты образуются внутри клеток хозяина и содержат тысячи паразитов. Цисты участвуют в передаче болезни, так как присутствуют в тканях, съедаемых плотоядными (цисты выявляют у 10%