Методы / ДЕ_43_Ведение больных с болевым абдоминальным синдромом

геморрагий, признаков гипогидратации (снижение тургора кожи и глазных яблок, исчезновение рельефа подкожных вен), нарушений микроциркуляции (мраморность, цианоз, симптом «пятна»).

Физикальное исследование органов грудной клетки — перкуссия и аускультация сердца и легких.

Осмотр живота для выявления вздутия или западения, асимметрии,

участия в дыхании, наличия рисунка подкожных вен, рубцов,

воспалительных или иных высыпаний на передней брюшной стенке.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота для выявления зон гиперестезии, болезненных участков, локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Тщательное обследование типичных мест выхода грыж передней брюшной стенки.

Перкуторное исследование живота: оценка идентичности перкуторного звука над всеми отделами живота, выявление зон тимпанита или притупления, перкуторной болезненности. Особый акцент необходимо делать при исследовании отлогих мест живота

(боковых фланков), а также на изменение перкуторного звука при изменении положения тела и степень наполнения мочевого пузыря.

Первичная аскультация живота для оценки исходной,

неспровоцированной моторной активности кишечника.

Глубокая, но не грубая поэтажная пальпация живота, начиная с наименее болезненных отделов. При этом иногда удается выявить спаечные или опухолевые конгломераты, локальную пальпаторную болезненность, наличие спазмированных участков ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек.

Повторная аускультация для выявления локального усиления или появления кишечных шумов. Завершить ее целесообразно выявлением локализованного шума плеска (симптом Склярова).

Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении и/или на правом или левом боку: оценивается тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампулы прямой кишки, наличие патологических образований, характер кала и наличие патологических примесей в нем, наличие болезненности и нависания передней стенки прямой кишки.

При выявлении симптомов «острого живота» показана неотложная

госпитализация пациента. В других случаях диагностический поиск может быть продолжен.

3.Лабораторные исследования:

ОАК – анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

ОАМ – лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, бактериурия.

БАК – гиперферментемия, гипопротеинемия и белковые фракции,

электролитный состав.

Копрология – нарушение переваривания пищи

Иммунология – при подозрении на системное заболевание,

воспалительные заболевания кишечника

Маркѐры вирусных гепатитов.

4.Инструментальные исследования:

ЭКГ – дифференциальная диагностика с патологией сердечно-

сосудистой системы (помнить об абдоминальной форме инфаркта миокарда); обязательно проводится у мужчин старше 40 лет и женщин 55 лет, при сочетании боли с одышкой и нарушением сердечного ритма, наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Рентгенография грудной клетки – при боли в верхних отделах живота и усилении при дыхании.

ФГДС – при болях по типу желудочной диспепсии.

УЗИ органов брюшной полости и почек – при подозрении на поражение печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, для дифференциальной диагностики с болезнями почек.

Рекотороманоскопия и колоноскопия (ирригоскопия) – при сочетании болей с дефекацией и нарушением стула, при возрасте больного старше 40 лет, при отягощѐнном семейном анамнезе по заболеваниям толстой кишки, по показаниям после осмотра и опроса.

КТ органов брюшной полости – в неясных случаях для уточнения диагноза.

Фиброэластография – при подозрении на цирроз, гепатит

Биопсия – проводится в процессе эндоскопического исследования,

либо отдельно (как правило, печени) для определения стадии гепатита или цирроза.

5.Консультации специалистов – по показаниям: уролог, кардиолог, ревматолог, пульмонолог, гинеколог, психотерапевт.

Основные заболевания, протекающие с картиной «острого живота»

Приводятся здесь с учѐтом того, что своевременное их выявление – условие спасения жизни больного и их признаки должен знать каждый врач.

Острый аппендицит. Внезапно появляющаяся, тупая упорная боль,

начинающаяся в области пупка или эпигастрии и через 4-8 часов перемещающаяся в правую подвздошную область. При тазовом расположении отростка боль локализуется в глубине таза, при подпеченочном его расположении – в правом подреберье, при ретроцекальном - в пояснице с иррадиацией в правое бедро. Усиливается при кашле, ходьбе, прыжках. Больной предпочитает лежать на спине или правом боку. Максимальная болезненность - в точке Мак-Бурнея. При пальпации – напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) в правой по-

вздошной области. Вызываются симптомы: Щеткина-Блюмберга,

Воскресен-ского, Ровзинга, Образцова, Ситковского. При ректальном исследовании – напряжение в правом отделе дугласова кармана. Язык обложен, вначале влажный, по мере прогрессирования заболевания становится сухим. Могут быть тошнота, рвота, запор, понос, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

У пожилых – вялое начало, боли нелокализованные, не всегда имеется локальное напряжение мышц и увеличение числа лейкоцитов, но палочкоядерный сдвиг всегда прослеживается.

Осмотр беременных следует проводить на левом боку, чтобы выявить мышечный дефанс справа.

Острый панкреатит. Внезапно появляющаяся интенсивная боль опоясываю-щего характера, часто локализуется в эпигастрии, иррадирует в поясницу, левую лопатку, руку, ключицу. Многократная мучительная рвота, не приносящая облегчения; может быть икота, отрыжка горечью и воздухом. Рефлекторная задержка стула, вздутие живота. Язык сухой,

обложен. При тяжелых формах заболевания: общий цианоз с проливным потом, тахикардия, снижение АД, иктеричность склер, метеоризм, парез кишечника. При деструктивных формах – симптомы Холстеда (цианоз кожи живота), Грюнвальда (цианоз пупка и кожи вокруг него), Кулена

(желтушная окраска и бледность возле пупка). На ранних стадиях - живот мягкий, болезненность в эпигастрии. При тяжелом панкреонекрозе – выраженное напряжение мышц по ходу поперечно-ободочной кишки,

Симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу с иррадиацией в левое плечо, лопатку), симптом Воскресенского

(отсутствие пульсации брюшной аорты). Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинофилия, лимфопения, повышенная СОЭ. Увеличение содержания диастазы в моче и амилазы в крови.

Острый холецистит. Боль в правом подреберье, эпигастральной области,

возникающая после приема жареной, жирной, острой пищи. Иногда иррадиация в область сердца. Нередко в течение нескольких дней до данного эпизода боли отмечается тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, горечь во рту. Тошнота, рвота (иногда многократная), не приносящая облегчения. Язык сухой, обложен, иногда иктеричность склер, умеренная тахикардия, температура субфебрильная, при деструктивных формах - повышение до 39-40 С. Резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, нередко пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь. Специфические симптомы:

Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом справа), Пекарского

(болезненность при надавливании на мечевидный отросток), Грекова-

Ортнера (усиление боли в области желчного пузыря при покалачивании ребром ладони по краю правой реберной дуги), Мерфи (усиление боли при пальпации в области желчного пузыря во время глубокого вдоха);

Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и по правому боковому каналу

- при деструктивных холециститах. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ. При вовлечении в процесс поджелудочной железы – увеличение содержания диастазы в моче.

Кишечная непроходимость. Боль резкая, схваткообразная вначале,

превращающаяся в тупую, разлитую, постоянную. В терминальной стадии боль уменьшается. Рвота с примесью желчи, кишечным содержимым с запахом каловых масс. Вздутие живота, задержка газов, неотхождение стула. Однако при высокой кишечной непроходимости в первое время прослушиваются перистальтические шумы, отходят газы и стул. Тяжелое общее состояние, выраженная тахикардия, язык вначале влажный, затем сухой. Ассиметрия живота или равномерное его увеличение, видимая перистальтика кишечника, слышимый при перкуссии тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки: ампула пустая, анус зияет (при

завороте сигмы), кровь (при мезотромбозе, инвагинации), стенозирующая опухоль прямой кишки или раздутая петля тонкой кишки.

Прободная язва желудка. Резкие, «кинжальные» боли в эпигастрии,

затем распространяющиеся в правую подвздошную область. Боль усиливается при дыхании. Возможна иррадиация болей в правое плечо,

руку, шею (френикус-симптом). Живот втянут, напряжен особенно в верхнем отделе справа и в подвздошной области. Резкая болезненность в этих отделах при пальпации, исчезает печеночная тупость. Больной лежит с подогнутыми к животу ногами. Жажда, сухость во рту, икота, рвота.

Дыхание поверхностное, живот не участвует в акте дыхания. Кожа бледная, покрытая потом; тахикардия, снижение АД; через 8-12 часов развивается перитонит (заостряются черты лица, повышается температура, «доскообразный» живот сменяется вздутием «живот как гора», перистальтика не прослушивается). При ректальном исследовании

– болезненность и нависание брюшины. Лейкоцитоз, нейтротрофильный сдвиг влево. В диагностике помогает указание на язвенный анамнез.

Острые кишечные инфекции. Боли по ходу толстой кишки, частый стул, рвота, лихорадка.

Принципы лечения

Основными направлениями купирования болевого абдоминального синдрома являются следующие:

этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания;

нормализация моторных расстройств;

снижение висцеральной чувствительности;

коррекция механизмов восприятия болей.

Для симптоматического снятия боли разработана ступенчатая схема назначения препаратов:

1 ступень: при боли слабой и средней интенсивности, в основе которой лежит спазм гладкой мускулатуры полых органов ЖКТ, — показано назначение спазмолитических препаратов и препаратов местного действия, снижающих чувствительность периферических нервных окончаний (вяжущих и обволакивающих). Назначение этих средств безопасно, так как они не обладают непосредственным анальгетическим эффектом и не способны «замаскировать» картину острых хирургических заболеваний. Среди спазмолитиков наиболее широко используются холиноблокаторы – неселективные (препараты красавки, метацин,

платифиллин, бускопан и др.), и селективные (гастроцепин и др.),

миотропные спазмолитики (дротаверин -но-шпа, но-шпа форте, спазмол,

бенциклан - галидор, отилония бромида - спазмомен, метеоспазмил,

мебеверин – дюспаталин, гимекромон - одестон), селективные блокаторы кальциевых каналов (пинавериум бромид – дицетел).

2 ступень: при длительной и усиливающейся боли, при которой спазмолитики неэффективны, возможно присоединение средств,

влияющих на нервные механизмы болевой чувствительности: блокаторы серотониновых рецепторов, НПВП, ненаркотические анальгетики

(парацетамол), психотропные средства. Среди последних следует отметить антидепрессанты — ингибиторы МАО (амитриптилин) и

обратного захвата серотонина (феварин), и мягкие нейролептики (тиоридазин, бензодиазепины, сульпирид).

3 ступень: при чрезвычайно сильной боли, резистентной к вышеперечисленным мерам, и при отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимо назначать лекарственные препараты в комбинациях (психотропные средства в сочетании с ненаркотическими анальгетиками— парацетамол) либо наркотические анальгетики.

В лечении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта

большая роль принадлежит также коррекции психосоциальных факторов и социальной дезадаптации.

Список литературы

1.Давыдкин И.Л., Блашенцева С.А., Гриценко Т.А. Поликлиническая терапия // учебник под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. – ГЭОТАР-

медиа, 2013 – 688 с.

2.Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3.Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов- 3 издание – М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

4.Дифференциальная диагностика хирургической абдоминальной патологии на догоспитальном этапе: Методическая разработка к практическому занятию. – УГМА, кафедра поликлинической терапии.

5.Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии. – Лечащий врач, №5-6, 2001.

6.Воронко Е.А. Острая и хроническая боль. Диагностика, тактика, лечение в системе первичной медицинской помощи: учебно-

методическое пособие – Минск: БелМАПО, 2009.

7.http://www.romecriteria.org/criteria/