Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. Пальцев М.А

I и II типы мембранопролиферативного гломерулонефрита имеют ультраструктурные и иммунофлуоресцентные отличия. I тип мезангиопролиферативного гломерулонефрита в двух третях случаев характеризуется наличием субэндотелиальных электронноплотных депозитов. Встречаются также мезангиальные и редкие субэпителиальные депозиты. При иммунофлуоресценции часто обнаруживаются гранулярные депозиты С3, а также IgG и ранние компоненты комплемента (С1q и С4). Все это позволяет предполагать иммунокомплексный патогенез заболевания. При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита lamina densa гломерулярной базальной мембраны трансформируется в неправильную лентовидную исключительно электронноплотную структуру, появление которой связано с осаждением плотного вещества неизвестного происхождения. Такой тип гломерулонефрита получил название ”болезни плотных депозитов”. При II типе мембранопролиферативного гломерулонефрита комплемент С3 встречается на любой стороне неровных гломе- рулярно-линейных участков базальной мембраны, но не в плотных депозитах.

I g A - н е ф р о п а т и я ( б о л е з н ь Б е р ж е ) входит в группу мезангиопролиферативного гломерулонефрита и характеризуется депозитами IgA в мезангии, выявляемыми с помощью иммунофлуоресцентной микроскопии. Болезнь можно заподозрить и при светооптическом исследовании биоптатов почек, однако поставить диагноз можно только с помощью иммуноцитохимической техники. IgA-нефропатия — частая причина рецидивирующей макро- и микрогематурии и, возможно, является самым распространенным типом гломерулонефрита.

Гистологически в клубочках чаще всего расширена зона мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток. В некоторых клубочках встречается сегментарная пролиферация (по типу фокального пролиферативного гломерулонефрита), в других — диффузная пролиферация мезангиальных клеток (по типу мезангиопролиферативного гломерулонефрита) или, реже, полулунный гломерулонефрит. Рубцевание фокальных пролиферативных изменений может привести к фокальному склерозу. Для заболевания характерна иммунофлуоресцентная картина мезангиальных депозитов IgA, нередко вместе с комплементом С3, пропердином и небольшими количествами IgG или IgM. Другие компоненты комплемента обычно не встречаются. При электронной микроскопии в большинстве случаев встречаются электронноплотные депозиты в мезангии.

123

Хронический гломерулонефрит. Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому гломерулонефриту. У больных с быстро прогрессирующим гломерулонефритом, если они переживают острый эпизод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит

иIgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе уремия развивается быстрее. Однако в некоторых наблюдениях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому гломерулонефриту. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчиваются уремией.

Почки в финале хронического гломерулонефрита симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность. На срезе корковое вещество истончено, наблюдается разрастание жировой ткани вокруг лоханок. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются также выраженная атрофия канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарная инфильтрация.

Почки больных с терминальной стадией заболевания при длительном диализе характеризуются разнообразными так называемыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают: утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее заметную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев; выраженное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах

иинтерстиции.

Опухоли почек. В почках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли чаще всего обнаруживаются случайно на вскрытии и редко имеют клиническое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наибольшее значение имеют почечноклеточная карцинома, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротелиальные опухоли чашечек и лоханок.

124

Доброкачественные опухоли. К о р т и к а л ь н а я а д е н о м а . Кортикальные аденомы имеют размеры менее 2 см в диаметре. Они определяются в корковом веществе в виде ограниченных бледных и инкапсулированных узелков желто-серого цвета. Микроскопически эти опухоли состоят из сложных ветвящихся сосочковых структур с многочисленными выростами, выступающими в просвет кист. Клетки могут формировать канальцы, железы, тяжи и совершенно недифференцированные массы клеток. Клетки имеют кубическую или полигональную форму, мелкие расположенные в центре ядра правильной формы, а также цитоплазму, которая может быть заполнена липидными вакуолями.

Ф и б р о м а п о ч к и , и л и г а м а р т о м а (опухоль из интерстициальных клеток мозгового вещества). Обычно эта опухоль представлена мелкими очагами плотной бело-серой ткани, чаще всего менее 1 см в диаметре, расположенными в пирамидах почек. При микроскопическом исследовании новообразование состоит из фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.

О н к о ц и т о м а — эпителиальная опухоль, состоящая из крупных эозинофильных клеток, обладающих мелкими округлыми ядрами. Опухоль рыжевато-коричневого цвета, относительно гомогенная, как правило, хорошо инкапсулирована.

Злокачественные опухоли. П о ч е ч н о к л е т о ч н а я к а р ц и н о м а ( г и п е р н е ф р о м а , г и п е р н е ф р о и д н ы й р а к , а д е н о к а р - ц и н о м а п о ч к и ) . Почечноклеточные аденокарциномы составляют 1—3% наблюдений рака у взрослых. Чаще всего они встречаются у больных пожилого возраста, причем мужчины болеют в три раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли называют также гипернефромами.

Опухоли имеют характерный вид. Они могут располагаться в любой части почки, однако чаще всего обнаруживаются в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречаются в виде односторонних одиночных узлов сферической формы диаметром 3—15 см и состоят из светлой желто-серо-белой ткани, строение которой отличается от почечной ткани. Как правило, обнаруживаются крупные участки ишемического некроза серо-белого цвета, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Все это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими благодаря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки,

125

что свидетельствует об агрессивном характере опухолевого роста. По мере роста опухоль может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может приводить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию опухолевой ткани в правые отделы сердца.

Микроскопически паренхима почечноклеточного рака имеет вид папиллярной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опухоли могут быть представлены все варианты опухолевой дифференцировки. Наиболее распространенной разновидностью раковых клеток (70% случаев) являются крупные клетки округлой или полигональной формы с обильной светлой цитоплазмой. В их цитоплазме выявляются гликоген и липиды. 15% случаев составляют папиллярные новообразования, состоящие из светлых или гранулярных клеток (гранулярно-клеточная карцинома). Клетки таких опухолей содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-кле- точный рак имеет саркоматозный характер роста и плохой прогноз. Большинство почечноклеточных карцином имеют довольно высокую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обладают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли, как правило, скудная, но хорошо васкуляризована.

Около 95% о п у х о л е й м о ч е в о г о п у з ы р я имеют уротелиальное переходно-клеточное происхождение. Экзофитная папиллома — экзофитное переходно-клеточное новообразование, которое трудно отличить от неинвазивного папиллярного рака. Папиллома представляет собой мягкую ветвящуюся структуру, прикрепленную к слизистой оболочке с помощью тонкой ножки. Отдельные пальцевидные сосочки имеют сердцевину в виде слабо развитой фибрознососудистой ткани, покрытой гиперплазированным уротелием толщиной 7 или менее слоев клеток.

До 90% карцином мочевого пузыря представлены переходноклеточным раком. Чаще всего поражается зона треугольника или заднебоковые части стенки мочевого пузыря. Все раки мочевого пузыря выглядят как грубо-ворсинчатые папилломатозные или бляшковидные, неинвазивные или инвазивные. Папиллярный рак представляет собой экзофитную опухоль, прикрепленную к слизистой оболочке мочевого пузыря с помощью ножки.

126

По гистологическому строению рак мочевого пузыря может быть переходноклеточным, плоскоклеточным и железистым. Чаще других встречается переходноклеточный рак. Он имеет сосочковое строение, часто подвергается некрозу и изъязвляется, в связи с чем развивается воспаление.

Оснащение лекции

Макропрепараты: подострый гломерулонефрит (большая пестрая почка, липоидный нефроз, хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные почки).

Микропрепараты: интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия, минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, хронический гломерулонефрит.

Электронограммы: мембранозная трансформация, минимальные изменения.

Лекция № 30

БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Настоящая группа заболеваний очень разнообразна и обширна. В одной лекции все вопросы данной патологии изложить не представляется возможным. Поэтому остановимся только на наиболее важных и наиболее распространенных патологических процессах.

Тубуло-интерстициальные поражения почек. Тубуло-интерстици- альные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей. Пиелонефрит — сочетание воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме.

Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный нефрит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактериальной инфекции почек. Хронический пиелонефрит патогенетически связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

О с т р ы й п и е л о н е ф р и т. Острый пиелонефрит — острое воспаление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимущественно интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше

127

50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значение имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции: 1) восходящий (урогенный); 2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе); 3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, который может быть вызван или спровоцирован следующими факторами: 1) наличием патогенных микроорганизмов; 2) инфицированием мочи; 3) дискинезией мочеточников и лоханки; 4) повышением внутрилоханочного давления (везико — и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы); 5) затруднением оттока мочи, которое вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии развития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка; 6) рефлюксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек; 7) попаданием бактерий через почечные сосочки в паренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита: 1) нарушения гигиены; 2) охлаждение; 3) генетическая предрасположенность; 4) небольшая длина уретры; 5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроорганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена антибактериального воздействия секрета простаты.

Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин. Кроме того, у женщин толчком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение (”цистит медового месяца”).

Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью опорожняется, за исключением 2—3 мл остаточной мочи. Последую-

128

щее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разведению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объем остаточной мочи в пузыре увеличивается (при обструкции простатической части уретры или атонии пузыря при нейрогенных нарушениях), в результате чего разведение становится недостаточным и возникает накопление в пузыре бактерий. Предрасполагает к росту микроорганизмов глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическая бактериурия встречается приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиелонефрит. Увеличение числа случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объема остаточной мочи (под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого пузыря расслабляется).

Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам. Мочеточник в норме входит в стенку мочевого пузыря и проходит в ней под острым углом и большая дистальная его часть проходит в стенке пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной оболочкой. Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря приводит к перекрытию дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря практически перпендикулярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзии дистального конца вставочного отдела мочеточника, а напротив, развивается рефлюкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом (способствует этому, например, вогнутая форма поверхности сосочков или длительное повышение давления в чашечках, например при обструкции мочевых путей). Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстиций почек.

При нисходящем проникновении инфекции (например, при септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, капсула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая лоханки и чашечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки

129

могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пестрый вид — серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек — гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некрозом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки — отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (характерная черта апостематозного гематогенного нефрита). Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Собирательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почечная недостаточность. В тяжелых случаях — некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при мочевом стазе. Реже — сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиелонефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных. Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

Х р о н и ч е с к и й п и е л о н е ф р и т. Хронический пиелонефрит — хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочетается с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит — результат инфицирования бактериями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое пораже-

130

ние (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия

иинтерстициальный фиброз развиваются в результате многих заболеваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза. Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Макроскопически характерны деструктивные изменения в чашечнолоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса размеры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверхность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с потерей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На разрезе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически хронический пиелонефрит развивается стадийно: I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев

илимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия — некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой;

III стадия — гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранившейся паренхимы — склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии

иатрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете — коллоидоподобное содержимое (”щитовидная почка”). Характерны также гломерулосклероз (перигломерулярный), склероз артерий и вен;

IV стадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лимфоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновидностью хронического калькулезного пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появле-

131

нием в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазматических клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболевания, одноили двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение развиваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход —

пиелонефритически сморщенная почка.

Интерстициальный (межуточный) нефрит — группа заболеваний, для которых характерно иммунное воспаление преимущественно межуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс паренхимы (канальцев), отсюда термин — тубуло-интерстициаль- ный нефрит. Сопровождается отеком и/или фиброзом. Различают острую и хроническую формы. Для обеих характерны инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами при небольшом количестве нейтрофилов. Интерстиций отечен при острых формах и фиброзирован при хронических.

Выделяют следующие причины о с т р о г о и н т е р с т и ц и а л ь - н о г о н е ф р и т а : токсические [реакция на антибиотики, сульфаниламиды и анальгетики, а также диуретики (гипотиазид, фуросемид), нестероидные противовоспалительные средства; тяжелые металлы]; инфекционные (вирусы, бактерии — микоплазмы, токсоплазмы, лептоспиры, бруцеллы); иммунологические (осложнения трансплантации); ангиогенные (васкулиты); онкогенные (лейкозы, злокачественные лимфомы); метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия); наследственные.

В патогенезе основное значение имеют иммунопатологические механизмы (иммунокомплексный, антительный, клеточный иммунный цитолиз). Часто находят антитела к базальной мембране канальцев или отложение иммунных комплексов в канальцевой базальной мембране либо в перитубуллярных капиллярах.

Макроскопически почки увеличены в размерах, отечны. Микроскопически выражен отек интерстиция и инфильтрация

лимфоцитами, макрофагами (лимфо-гистиоцитарный ) и плазмоци-

132