Плечелопаточный болевой синдром. Миронов С.П

Рис. 29. Рентгенограмма свежезамороженного анатоми- ческого препарата плечевого сустава, взятого от трупа,

имевшего прижизненные изменения в виде большого дефекта ВМП до 3 см в диаметре. На снимке отмечают- ся грубые дегенеративные изменения в акромионе, су- жение субакромиального пространства. Головка плеча находится в "верхней позиции"

Рис. 30. Рентгенограмма того же препарата, что на рис. 29, в нейтральной позиции плеча. С помощью компьютерной графики определены центры вращения гленоида (А), голов- ки плеча (А1) и нижней части акромиона (А2). Центры враще- ния головки и акромиона совпадают (А1–А2). Центр вращения смещен от центра (А1–А2) не менее чем на 3,5–4 мм

96

Рис. 31. Тот же препарат, что и на рис. 29. Плечо в по- зиции отведения до 90º. Центры вращения головки пле- ча, гленоида и нижнего отдела акромиона отстоят друг от друга более чем на 4,5 мм

Рис. 32. Тот же препарат, что и на рис. 29. Плечо в по- зиции отведения до 90º. Рентгенограмма выполнена в аксиальной проекции. Отмечается небольшое смеще- ние центров вращения головки плеча (А1) и гленоида (А2) в горизонтальной плоскости около 2–2,5 мм

97

Рис. 33. Тот же препарат, что и на рис. 29. Плечо в по- зиции отведения до 90º и наружной ротации до 10–15º. Отмечается значительное расхождение центров рота- ции гленоида (А1) головки плеча (А2) более чем на 3,5 мм

Наибольшее отклонение временного центра вращения происходило в фазе отведения плеча между 30º и 80º. Необходимо отметить, что в этой фазе чаще происходило совпадение временного центра вращения головки и нижней кривизны акромиального отростка. Именно в этой амплитуде движения происходило "зацепление" большого бугорка плечевой кости за передненаружный край акромиона, и возникала боль (рис. 34). Это явление подтверждает концепцию акромиально-бугор- кового соударения. При этом очаги воспаления капсулы возникают непосредственно в местах соударения, а за его пределами в основном обнаруживается гиперплазия ткани капсулы сустава (рис. 35, 36, 37).

98

Рис. 34. Видеофлюорограмма больного с осложненной формой ПЛБС. Позиция плеча в отведении до 45º. От-

мечается расхождение центров ротации головки плеча (А’) и гленоида (А). Налицо признаки акромиально-

бугоркового конфликта

Рис. 35. Препарат № 1. Гистологическое исследование периартикулярной ткани: признаки хронического неспе- цифического воспаления – очаги фиброза и периваску- лярной инфильтрации в субсиновиальном слое. Очаг воспаления обнаружен в месте акромиально-бугор-

кового конфликта в субакромиальной сумке

99

Рис. 36. Препарат № 2 взят на расстоянии 1 см от де- фекта сухожильной части ВМП. Между волокнами в не- которых местах видны скопления эритроцитов. В местах соединения мышц и коллагеновых волокон определяет- ся отек мышечных волокон и умеренное количество кле-

точных элементов

Рис. 37. Препарат № 3. Признаки гиперпластического процесса в субсиновиальном слое в области субакро-

миальной сумки

100

Исследование перемещения головки плеча в плечелопаточном суставе при отсутствии действия коротких ротаторов

Исследование предпринято с целью выявления возможности повреждения переднего лабрального комплекса при отсутствии стабилизирующего действия ВМП в позиции отведения и крайней наружной ротации на трупном свежезамороженном плечевом суставе. Эксперименту подвергнуто 8 кадаверных образцов.

В плечевом суставе устранено стабилизирующее воздействие вращательной манжеты плеча путем отсечения от дистальных точек прикрепления (рис. 38–42) надостной, подостной, круглой и подлопаточной мышц. Затем плечевой сустав устанавливался в испытательной машине "ZWICK" в положении абдукции 90˚. Лопатка прочно закреплялась в "кулачках" зажима. Культя плечевой кости фиксировалась в "кулачках" поворотного устройства. На поворотное устройство постепенно давалась ротация кнаружи. Через 10–15º вращения происходило переднее смещение головки плеча по отношению к передней губе суставной впадины лопатки, т. е. плечо постепенно "уходило" в передний подвывих.

Рис. 38. Анатомический препарат. Правый плечевой сустав (вид спереди) с отсеченной дельтовидной мышцей. Надост- ная, подостная круглая и подлопаточная мышцы сохранены

101

Рис. 39. Тот же препарат, что и на рис. 38. Вид сзади

Рис. 40. Тот же препарат, что и на рис. 38. Вид спереди. Плечо в состоянии отведения в объеме 80–85º. Тракция

осуществляется за надостную мышцу

102

Рис. 41. Тот же препарат, что и на рис. 38. Вид сверху. Плечо в позиции отведения до 80–85º. Тракция осуществляется за подлопаточную, подостную, малую круглую мышцы

Рис. 42. Тот же препарат, что и на рис. 38 (вид сзади), ус- тановленный в испытательной машине “Zwick”. Позиция отведения плеча в объеме 80–85º и наружной ротации

103

Рис. 43. Тот же препарат, что и на рис. 38, после испыта- ния. Определяется разрыв передненижнего отдела капсу-

лы сустава и ее неполный отрыв от места прикрепления

Рис. 44. Тот же препарат, что и на рис. 38. На передней по- верхности хрящевой части суставного отростка лопатки оп- ределяется повреждение (субхондральное кровоизлияние),

возникшее в результате гидродинамического эффекта

104

При этом отмечался разрыв передней капсулы сустава в интервале ротаторов длиной до 3 см, при сохранении оставшейся части капсулы (рис. 43). Дальнейшая наружная ротация до 25– 30º приводила к перелому лопатки. При осмотре капсулы сустава и суставной впадины лопатки, кроме разрыва, также определялось кровоизлияние в области передней "губы" суставной впадины лопатки и большого бугорка плечевой кости (рис. 44).

Результаты

1. В 12 образцах без поврежденной ВМП (в норме), в позиции отведения до 80º центр окружности головки плеча и акромиона, а также суставного отростка лопатки совпадал. Расстояние между ними составляло не более 1 мм.

2.Во всех 17 образцах с повреждением ВМП расстояние между смещенными центрами было больше 2 мм в прямой проекции между парами точек в последовательности "акромион – головка", "суставной отросток лопатка – головка".

3.В аксиальной проекции смещение центров вращения

всистеме "головка – суставная впадина" отмечалось в позиции отведения и крайней наружной ротации. Расстояние между смещенными центрами составляло более 2 мм.

4.На аксиальных рентгенограммах и пальпаторно определяется передняя позиция головки с тенденцией к подвывиху.

5.У живых лиц было выявлено аналогичное "рассеивание" центра вращения плечелопаточного сустава на больной стороне. Наибольшее отклонение временного центра вращения происходило в фазе отведения плеча между 30 и 80º.

Выводы

Проведенное рентгенологическое и биомеханическое исследование анатомических препаратов плечевых суставов (как в норме, так и в условиях посмертного и прижизненного повреждения сухожилий ротаторов) позволило сделать следующие выводы.

1. В норме существует единый временный центр вращения плечелопаточного сустава с участием акромиального отростка в двух ортогональных плоскостях в объеме отведения верхней конечности от 35 до 80º. Существенным дополнением концепции единого центра вращения плечелопаточного сустава явля-

105