Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 212

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 12. Противопаразитарные средства

Указатель описаний ЛС

Средства для лечения педикулеза

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633 Гексахлороциклогексан* Линдан* Деготь Малатион

Малатион/перметрин/ пиперонила бутоксид

Пара плюс . . . . . . . . . . . . .726 Перметрин . . . . . . . . . . . . . .729 Пиперонила бутоксид* Пиретрума экстракт/ пиперонила бутоксид

Спрей пакс . . . . . . . . . . . .748

Сера

Тетраметрин

Фенотрин

Средства для лечения чесотки

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633 Кротамитон** Линдан*

Натрия тиосульфат . . . . . . . .723 Сера Эсдепалетрин/пиперонила бутоксид

А пар . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Спрегаль . . . . . . . . . . . . . . .747

В дерматологической практике встречаются заболева# ния — дерматозоонозы, вызываемые кожными пара# зитами, чаще всего вшами (головными и лобковыми) и клещами. Традиционно для лечения подобных заболе# ваний применялась сера. Она не раздражает кожные покровы, но неприятна для использования, т.к. сильно пачкается и обладает неприятным запахом. В послед# нее время серу вытеснили из дерматологической практики более эффективные и эстетичные противо# паразитарные препараты. Однако сера остается аль# тернативным средством для применения у детей и бе# ременных женщин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Основным требованием к противопаразитарным пре# паратам является избирательность токсического дей# ствия. Препарат должен губительно воздействовать на кожного паразита, по возможности не оказывая токси# ческого действия на человека. Существует несколько

главных механизмов действия противопаразитарных препаратов из группы инсектицидов:

нейротоксическое действие на половозрелые особи и личинки за счет нарушения катионного обмена в мембранах нервных клеток насекомых. К таким ней# ротоксичным ядам относятся эсдепаллетрин и фено# трин, содержащий препарат экстракта пиретрума пиретрин;

противопаразитарное действие, обусловленное на# рушением ионной проницаемости натриевых кана# лов, торможением процессов поляризации (реполя# ризации) мембраны нервной клетки насекомого, что приводит к парализующему эффекту. Активность перметрина выражена в отношении вшей, блох и клещей за счет угнетения развития личинок, гнид и половозрелых особей. Терапевтический эффект по# сле однократного применения сохраняется 2—6 нед;

блокада детоксикационных ферментов, выделяемых насекомыми. Подобным действием обладает пиперо# нила бутоксид, действующий как синергист эсде# палетрина и пиретрина;

противочесоточная активность натрия тиосульфата обусловлена способностью распадаться в кислой среде с образованием серы и сернистого ангидрида.

212

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 213

Глава 12. Противопаразитарные средства

Сера превращается в оксиды и пентати# оновую кислоту, оказывающие парали# зующее действие на клещей. То же дей# ствие оказывают серная мазь и поли# сульфидный линимент;

образование ковалентной связи с холи# нэстеразой, что приводит к ингибирова# нию разрушения ею ацетилхолина. Гниды, вши и чесоточный клещ гибнут в результате отравления ацетилхолином. Так действует малатион. Кротамитон и бензилбензоат, вызывая гибель чесо# точного клеща, одновременно снижают возбудимость рецепторов в глубоких слоях кожи.

Фармакокинетика

Перметрин примерно на 2% абсорбиру# ется при накожной аппликации. Препа# рат попадает в системный кровоток и ме# таболизируется (гидролизуется) до не# активных метаболитов. Экскретируется с мочой.

Эсдепалетрин после наружного приме# нения проникает в системный кровоток в течение 1 ч. Через 24 ч концентрация ми# нимальна и через 48 ч следов препарата не определяется.

Пиперонила бутоксид при нанесении на кожные покровы обнаруживается в крови пациента через 2 ч после апплика# ции. В течение суток препарат почти пол# ностью выводится из организма.

Бензилбензоат и кротамитон проходят верхние слои эпидермиса, не всасываясь в системный кровоток.

Малатион, кротамитон и бензилбензо# ат, проходя хитиновый покров насеко# мых, накапливаются в теле паразита в токсических концентрациях.

Около 10% гексохлороциклогексана аб# сорбируется при нанесении лосьона. Мак# симальная концентрация в крови регист# рируется через 5—6 ч. Препарат продол# жительное время циркулирует в организ# ме, Т1/2 составляет 24 ч. Гексохлороцикло# гексан липофилен и накапливается в тка# нях, богатых жирами, включая мозг.

Фармакокинетика остальных противо# паразитарных препаратов, применяемых

в дерматологической практике, не изуче# на, т.к. их экспозиция кратковременна или препараты не проникают в систем# ный кровоток.

Место в терапии

Для лечения педикулеза применяются бензилбензоат, гексахлороциклогексан, линдан, деготь, малатион, перметрин, пиперонила бутоксид, сера, тетрамет# рин, фенотрин. Для лечения чесотки — бензилбензоат, кротамитон, линдан, на# трия тиосульфат, пиперонила бутоксид, сера, эсдепалетрин. Все противопарази# тарные препараты предназначены для наружного применения. Они выпускают# ся в виде кремов, мазей, лосьонов, аэро# золей и шампуней. Эсдепалетрин и экс# тракт пиретрума часто комбинируют с пиперонила бутоксидом, т.к. последний, являясь синергистом, усиливает их дей# ствие.

Эсдепалетрин, бензилбензоат, натрия тиосульфат втирают в места излюблен# ной локализации чесоточного клеща. При осложнении чесотки гнойничковой ин# фекцией их рекомендуется не втирать,

алишь смазывать ими кожу. Независимо от используемого препарата и метода те# рапии, противочесоточным препаратом обрабатывают весь кожный покров.

Бензилбензоат применяют в виде 20% (10% у детей до 3 лет) водно#мыльной су# спензии или мази. Курс лечения длится 4—5 дней (мазь и эмульсия соответст# венно). Длительность терапии объясня# ется тем, что при однократном примене# нии лекарственной формы, содержащей бензилбензоат, поражаются подвижные стадии развития клеща (самки, самцы, нимфы, личинки) и яйца с эмбрионами,

анебольшая часть личинок в яйцевых оболочках, готовых к вылуплению, оста# ется неповрежденной. Вылупившиеся ли# чинки становятся доступными только че# рез 1,5—2,5 сут.

Натрия тиосульфат применяют в виде 60% р#ра совместно с 6% р#ром соляной кислоты (метод Демьяновича). Курс лече# ния продолжается 3 дня.

213

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 214

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

При наличии инфильтрации кожи в ме# стах поражения рекомендуют применять противочесоточные мази, содержащие серу. Курс лечения 15—33% серной ма# зью продолжается 4 дня, полисульфид# ным линиментом — 7 дней.

Кротамитон применяют в виде 10% кре# ма, лосьона или мази в течение 2 сут.

Фенотрин, малатион и перметрин в ви# де шампуней, гексахлороциклогексан в виде шампуня, крема и лосьона, а также 20% бензилбензоат применяют при голо# вном и лобковом педикулезе. При лобко# вом педикулезе эффективны также 5— 10% серная и дегтярная мази.

Переносимость, побочные эффекты

При применении перметрина могут воз# никнуть ощущения жжения, покалыва# ния или пощипывания, онемения, усиле# ние зуда, эритема, аллергические реак# ции (отечность, кожные высыпания). Ал# лергические реакции могут развиться при применении кротамитона и очень редко — малатиона. Малатион вообще хорошо переносится, его можно назна# чать и взрослым и детям, причем лосьо# ны действуют более продолжительное время.

Вероятность появления системных по# бочных эффектов при наружном приме# нении гексахлороциклогексана у взрос# лых пациентов минимальна, тем не менее возможно локальное раздражение.

При использовании препаратов, содер# жащих фенотрин, часто возникают кож# ный зуд и эритема.

Лечение препаратами серы сопряжено с неудобствами, связанными с неприят# ным запахом.

Противопоказания

Перметрин противопоказан при гипер# чувствительности к синтетическим пире#

троидам, лекарственным растениям (хри# зантемам), содержащим пиретрины, бе# ременности и кормлении грудью. Фенот# рин не рекомендуется применять для ле# чения детей до 2,5 лет.

Не рекомендуется применение гекса# хлороциклогексана у детей и беременных женщин.

Все противопаразитарные препараты нельзя назначать при гиперчувствитель# ности к ним.

Предостережения

При применении противопаразитарных препаратов необходимо избегать попада# ния на слизистые оболочки рта, носа, по# ловых органов, в глаза.

Кротамитон не рекомендуется назна# чать при экссудативных дерматитах, его нельзя наносить на поврежденную кожу

имокнущие поверхности.

При беременности можно назначать

только серосодержащие противопарази# тарные препараты и кротамитон (по стро# гим показаниям).

Литература

1.Бертрам Г., Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. СПб.: Нев ский Диалект, 2000; 2: 131—564.

2.Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихоми ров А.А. Современная наружная тера пия дерматозов. М.: ООО «Губернская медицина», 2001.

3.Левков А.А. К экспериментальному обоснованию лечения скабиеса и педи кулеза бензилбензоатом. Вестн. дер матологии, 1980; 12: 28—31.

4.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кож ные и венерические болезни. М.: Меди цина, 1999; 142—180.

5.Студницин А.А., Романенко Г.Ф. Че сотка (клиника, эпидемиология, про филактика, лечение). Вестн. дермато логии, 1981; 9: 29—34.

214

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 215

Глава 13. Витамины

Глава 13. Витамины

Указатель описаний ЛС

Аскорбиновая кислота Витамин Н1**

Витамин Е . . . . . . . . . . . . . . .641 Декспантенол Колекальциферол Никотинамид Никотиновая кислота Пантотеновая кислота Пиридоксин Рибофлавин Тиамин Эргокальциферол

1ЛС, ранее зарегистрированное в РФ: Биотин.

В настоящее время витаминные препараты находят все более широкое применение в терапии различных заболеваний для коррекции функциональных нару# шений и повышения резервных возможностей орга# низма.

На фармацевтическом рынке России присутству# ет огромное количество не только монопрепаратов, но и комплексов витаминов, которые значительно различаются между собой как по качественному, так и по количественному составу, а также по фор# ме выпуска.

Витаминные препараты можно классифицировать следующим образом.

Однокомпонентные:

—водорастворимые: аскорбиновая кислота, бенза# флавин, бенфотиамин, гидроксокобаламин, декс# пантенол, дигидрокверцетин, кальция пангамат, кальция пантотенат, кальция фолинат, кодекар# боксилаза, кокарбоксилаза, магния оротат, ме# тилметионинсульфоний, монофосфотиамин, ни# котинамид, никотиновая кислота, пиридоксин, рибофлавин, рутозид, тиамин, троксерутин, фла# винаденина динуклеотид, фолиевая кислота, ци# анокобаламин;

—жирорастворимые: альфакальцидол, витамин Е, дигидротахистерол, диоксивит, кальцитриол, ко# лекальциферол, ретинол, фитоменадион, эрго# кальциферол.

Многокомпонентные:

—комплексы водорастворимых витаминов: аскору# тин и др.;

—комплексы жирорастворимых витаминов: рети# нол/витамин Е;

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов: поливитаминные препараты.

Витаминные препараты, содержащие макро# и (или) микроэлементы:

—комплексы витаминов с макроэлементами;

—комплексы витаминов с микроэлементами;

—комплексы витаминов с макро# и микроэлемента# ми.

Витаминные препараты с компонентами расти# тельного происхождения:

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов

скомпонентами растительного происхождения;

—комплексы водо# и жирорастворимых витаминов

смикроэлементами и компонентами раститель# ного происхождения.

215

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 216

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фитопрепараты с высоким содержа# нием витаминов:

—Ribis nigri fructus (смородины чер# ной плоды);

—Rosae fructus (плоды шиповника).

Механизм действия и фармакологические эффекты

В организме человека постоянно происхо# дят многочисленные биохимические ре# акции, в ходе которых расщепляются мо# лекулы питательных веществ, запасает# ся и преобразуется химическая энергия, а из простых молекул#предшественников формируются сложные макромолекулы, создающие структуру клеток. В качестве катализаторов этих реакций существуют ферментные системы. Витамины выпол# няют специфические биохимические функции в организме человека. В состав двухкомпонентных энзимов, катализиру# ющих обменные процессы в человеческом организме, входят белковая (апоэнзим) и небелковая (коэнзим) составляющие. Число коэнзимов не очень велико, т.к. каждый из них участвует в составе не# скольких энзимов. Среди коэнзимов вы# деляют 2 группы: производные витами# нов и нуклеотидов. Некоторые витамины сами являются коэнзимами, некоторые становятся ими, подвергаясь изменениям. Наиболее важными коэнзимами являют# ся ПФ, KоА, ТПФ, тетрагидрофолат. Био# химические функции витаминов в орга# низме человека, применяемых в терапии кожных заболеваний, представлены в

таблице 13.1.

В основе иммуностимулирующих эф# фектов витамина С, которые проявляют# ся в действии на гуморальные и клеточ# ные механизмы иммунитета, миграцию лимфоцитов, хемотаксис, синтез и высво# бождение интерферона, лежит антиокси# дантное действие. Витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и бе# та#каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. При разруше# нии витамина Е свободными радикалами витамин С способствует его восстановле# нию. Витамин С является протектором

редуктазы фолиевой кислоты. Аскорби# новая кислота имеет большое значение в синтезе ГКС#гормонов и гормонов щито# видной железы, ответственных за устой# чивость и адаптацию организма к изменя# ющимся условиям внешней среды, а так# же за способность сопротивляться раз# личным заболеваниям. In vitro выявлена бактериостатическая и бактерицидная роль витамина С по отношению к стафи# лококку и стрептококку — микроорга# низмам, вызывающим воспалительные и гнойничковые заболевания.

Внастоящее время изучено около 25 ферментативных реакций, в которых

участвует витамин В1, регулируя угле# водный, белковый и жировой обмен. Предполагают, что он создает более бла# гоприятные условия для использования аскорбиновой кислоты ферментными си# стемами организма. Показано, что вита#

мин В1 обладает С#витаминосберегающей функцией. Тиамин стимулирует синтез элементов соединительной ткани. Имеют# ся данные о способности тиамина защи# щать мембраны клеток от токсического действия продуктов перекисного окисле# ния, т.е. выступать в качестве антиокси# данта и иммуномодулятора. Иммуномо# дулирующая активность тиамина прояв# ляется стабилизацией мембран гепатоци# тов и ограничением выхода в сосудистое русло соединений, индуцирующих появ# ление иммуносупрессивных свойств у эритроцитов. Большое значение имеет тиамин в формировании структуры и функционировании слизистых оболочек ЖКТ.

Известно, что при недостаточном по# ступлении рибофлавина в организм в первую очередь поражаются кожные по# кровы и слизистые оболочки.

В1915 г. американский ученый Гольд# бергер сделал вывод, что пеллагра (pelle — кожа, agro — шероховатый) — заболевание с симптомокомплексом, где на первом месте стоит дерматит, — свя# зана с отсутствием в пище компонента, который впоследствии был назван вита# мином РР (предупреждающий пеллагру), т.е. никотиновой кислоты. Особое значе# ние никотиновая кислота (так же как ри#

216

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 217

Глава 13. Витамины

Таблица 13.1. Биохимические функции витаминов, применяемых в терапии кожных заболеваний

Витамины	Коферменты	Функции
Витамин РР,	NAD	Реакции переноса электронов,
никотиновая кислота,	NADP	осуществляемые дегидрогеназами,
никотинамид		например пируватдегидрогеназой,
		глицеральдегид'3'фосфат'
		дегидрогеназой
Тиамин (витамин В1)	ТПФ	Окислительное декарбоксилирование
		альфа'кетокислот (пируват'
		и α'кетоглутарат'дегидрогеназы)
		и 2'кетосахаров
Рибофлавин (витамин В2)	FAD	Реакции переноса электронов
	Флавинмононуклеотид	(например, ацил'KоА'дегидрогеназа)
	(FMN)
Витамин В6 (пиридоксин,	ПФ	Переаминирование (например, синтез
пиридоксаль, пиридоксамин)		глутаминовой кислоты из α'кетоглута'
		ровой и аспарагиновой кислоты)
		Декарбоксилирование (аминокис'
		лоты — в биогенные амины)
		Рацемизация (D'аминокислоты —
		в L'аминокислоты)
Биотин (витамин Н)	N'карбоксибиотиниллизин	Реакции переноса СО2, осуществля'
		емые коферментами карбоксилаз,
		например пируваткарбоксилазы,
		ацетил'KоА'карбоксилазы
Аскорбиновая кислота	Неизвестны	Биосинтез коллагена, катаболизм
(витамин С)		тирозина
Витамин D	Провитамины превращаются	1,25'дигидроксивитамин D —
Провитамины: эргостерол	в витамины под действием	основной гормональный регулятор
(растения, дрожжи)	УФ'облучения; витамины	обмена минеральных веществ (кальция
и 7'дегидрохолестерол	гидроксилируются в печени	и фосфора) в организме
(кожа)	с образованием
Витамины D2	25'дигидроксивитамина D
(эргокальциферол) и D3	и в почках с образованием
(колекальциферол)	1,25'дигидроксивитамина D
	и других метаболитов
Витамин Е	Изучен недостаточно	Выполняет функции антиоксиданта
(токоферолы,
токотриенолы)

бофлавин и пиридоксин) имеет в репара# тивных процессах кожи.

Декспантенол используется в дермато# логической практике как дерматопротек# тор, т.к. он обладает регенерирующим и противовоспалительным действием за счет образования в организме метаболи# та — пантотеновой кислоты. Последняя является стимулятором синтеза КоА, участвующего в обмене углеводов, жиров, белков, фосфолипидов, катализирующе# го процесс ацилирования, и т.д.

Витамин Е (токоферол) является есте# ственным природным антиоксидантом. Обладая жирорастворимостью, альфа# токоферол встраивается в липидный слой мембран и тем самым оказывает мембра# нопротекторное и мембраностабилизиру# ющее действие. В последние годы иссле# дователи придают токоферолу опреде# ленное значение в профилактике преж# девременного старения. Дополнительное введение в организм витамина Е способ# ствует предотвращению неблагоприят#

217

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 218

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ных последствий избыточно протека# ющих свободнорадикальных реакций. Так как образующиеся в процессе перок# сидации свободные радикалы обладают токсическим эффектом в отношении им# мунокомпетентных клеток, это действие витамина Е вторично приводит к имму# нокоррекции. Витамин Е стимулирует продукцию интерлейкина#2, способству# ющего активации деятельности основ# ных звеньев иммунной системы. Вита# мин Е выступает в роли классического иммунорегулятора, подавляя супрессор# ную активность, следствием чего явля# ется активация Т#хелперов. Таким обра# зом, витамину Е присущи свойства им# муностимулятора, иммуномодулятора и иммунокорректора.

Витамин D можно рассматривать как прогормон, из которого в организме обра# зуется несколько активных метаболитов, обладающих свойствами гормонов. Инте# рес исследователей вызывает кальцитри# ол. Во многих тканях есть рецепторы к кальцитриолу, поэтому у него предпола# гается наличие разнообразных функций, пока еще не изученных. Так, в последнее время установлено его активное влияние на клеточную дифференцировку в нор# мальных и опухолевых тканях. Предпо# лагается участие кальцитриола в имму# номодуляции.

Биотин — это органическая кислота, которая в организме человека функцио# нирует как кофермент в многочисленных реакциях карбоксилирования. Является синергистом витаминов В2, В6, А, никоти# новой кислоты. В 1916 г. было установле# но, что у крыс, получавших с пищей боль# шое количество сырого яичного белка, связывающего биотин, возникают кож# ные изменения. Впоследствии это было подтверждено клиническими данными. Дефицит биотина вызывает у людей вы# падение волос и раннее облысение, су# хость и чешуйчатость кожи. Многие ис# следователи относят биотин к витаминам группы В.

Антиоксидантное действие в настоящее время установлено у витаминов С, Е, А. Свободно#радикальное окисление — это процесс непосредственного переноса кис#

лорода на окисляемый субстрат. При этом образуются перекиси, кетоновые тела, альдегиды, индуцирующие реакции пе# рекисного окисления с участием т.н. ак# тивных форм кислорода — супероксид# ного аниона, водорода пероксида, гидро# ксильного радикала. Одним из наиболее важных последствий образования актив# ных форм кислорода, т.е. результатом свободнорадикального окисления, явля# ется способность образующихся свобод# ных радикалов вступать в реакцию с фос# фолипидами клеточных мембран. В ре# зультате наступают повреждения мемб# ран, происходит их обеднение фосфоли# пидами, нарушается проницаемость, те# ряются эластические свойства, появля# ются структурные изменения вплоть до разрыва мембран. Избыток свободных ра# дикалов приводит к повреждению не только клеточных мембран, но и других клеточных структур: ДНК, митохондрий и т.д., нарушая их функциональное состо# яние. Имеется много убедительных дан# ных о том, что изменение структуры мем# бран и вследствие этого функционального состояния клеток существенно отягощает течение болезни и препятствует положи# тельному эффекту проводимой терапии. Поэтому при лечении многих заболева# ний, кроме основной этиологической и па# тогенетической терапии, врач должен пытаться нормализовать перекисное окисление липидов и улучшить антиок# сидантную защиту организма, корриги# руя его обеспеченность витаминами.

Фармакокинетика

Витамин В1 хорошо всасывается в ки# шечнике и проникает в кишечный эпите# лиоцит при помощи переносчика путем активного транспорта, а при больших до# зах всасывается путем диффузии. Опре# деленное количество витамина циркули# рует из эпителиальных клеток тонкой кишки в ее полость и обратно. Через 15 мин тиамин обнаруживается в плазме крови, а через 30 мин — в тканях. Вита# мин накапливается в мозге, сердце, поч# ках, надпочечниках, печени, скелетных

218

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 219

													Глава 13. Витамины
	мышцах. Около 50% всего тиамина в орга#							ми превращения пиридоксаля являются
	низме содержится в мышечной ткани.							4#пиридоксиловая и 5#фосфопиридокси#
	Максимальная			концентрация тиамина				ловая кислоты. Оба этих продукта выде#
	при приеме внутрь достигается прибли#							ляются с мочой. Использование для при#
	зительно через 1,5 ч как при использова#							ема внутрь комплексов витамина В6 с
	нии в виде монопрепарата, так и в составе							другими витаминами у волонтеров не
	витаминных комплексов. Значения мак#							приводит к уменьшению максимальной
	симальной концентрации тиамина при#							концентрации и AUC. Использование для
	близительно равны в обоих случаях. При							приема внутрь комплексов витамина В6 с
	приеме тиамина в той же дозе в составе							другими витаминами в сочетании с добав#
	витаминно#минерального комплекса мак#							лением макро# и микроэлементов у доб#
	симальная		концентрация существенно					ровольцев приводит к уменьшению мак#
	ниже. Аналогичные данные получены и							симальной концентрации и AUC. Время
	для AUC тиамина, т.е. при приеме внутрь							достижения максимальной концентрации
	из витаминно#минерального комплекса							при приеме витамина В6 в составе ком#
	всасывается значительно меньше вита#							плексов несколько больше, чем при при#
	мина В1, чем при его приеме в той же дозе							еме его в той же дозе в виде монопрепара#
	в виде монопрепарата или поливитамин#							та (табл. 13.2). Наибольшие концентрации
	ного комплекса (табл. 13.2). В печени ви#							витамина обнаруживаются в печени, мио#
	тамин В1 превращается в активные мета#							карде, которые, по#видимому, представ#
	болиты — дифосфо# и трифосфотиамин.							ляют собой его депо. Много витамина В6 в
	Элиминация тиамина осуществляется за							почках.
	счет метаболизма в печени со средней								Витамин В2 из кишечника всасывается
	скоростью 1 мг/сут. Период полувыведе#							путем активного транспорта в прокси#
	ния эндогенного тиамина составляет 9—							мальной части тонкой кишки. В связи с
	18 сут. Период полувыведения тиамина							тем что в пище этот витамин находится в
	при приеме его в виде витаминных препа#							фосфорилированном состоянии и связан с
	ратов колеблется от 4 до 5,5 ч.							белками, для всасывания в кишке он дол#
	Все 3 формы витамина В6 (пиридоксин,							жен расщепиться и дефосфорилировать#
	пиридоксаль и пиридоксамин) легко вса#							ся. Применение внутрь синтетического
	сываются путем простой диффузии в							рибофлавина в избыточных дозах не ве#
	ЖКТ. В крови осуществляется нефер#							дет к увеличению его всасывания, однако
	ментативное превращение пиридоксина в							содержание свободного витамина в желчи
	пиридоксамин,			после	чего	образуется		и просвете кишки возрастает. Рибофла#
	часть конечного продукта обмена — 4#пи#							вин подвергается в организме энтероге#
	ридоксиловая кислота. В тканях пиридок#							патической циркуляции. Наибольшие ко#
	син превращается путем фосфорилиро#							личества рибофлавина обнаруживаются
	вания в пиридоксинфосфат, ПФ и пири#							в миокарде, печени, почках, мозге. На ве#
	доксаминфосфат. Конечными продукта#							личину параметров, характеризующих
	Таблица 13.2. Фармакокинетические параметры витаминов
	Вита!	В1 (1,5 мг)			В2 (1,7 мг)			В6 (2 мг)			С (60 мг)			Е (30 МЕ)
	мины
	Пара'
	метры 1		2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	2	3
	Сmax	51,2	62,53	48,6	79,4	92,2	89,4	53,0	51,5	36,4	29,5	22,45	16,03	20,1	19,5
	AUC	230,9	256,8	206,5	389,7	455,1	427,5	220,9	207,4	164,4	108,6	79,6	51,5	109,4 102,7
	Tmax	1,5	1,5	1,6	1,6	2,1	2,1	1,9	2,2	2,1	1,9	2,1	1,5	3,1	3,15
	T1/2	5,4	3,9	5,5.	9,4	8,5	6,9	3,6	2,3	4,1	2,1	2,9	3,1	14	13,3

1 — монопрепарат;

2 — поливитаминный комплекс;

3 — витаминно'минеральный комплекс.

219

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 220

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

	всасывание витамина В2, не влияет состав	приблизительно половина витамина Е,
	витаминного препарата. Использование	принятого с пищей. Его абсорбция требу#
	для приема внутрь витаминно#минераль#	ет присутствия жирных кислот. Вита#
	ных и поливитаминных комплексов не	мин Е проникает в кровь через лимфу,
	приводит к уменьшению максимальной	связываясь сначала с хиломикронами,
	концентрации и AUC. Метаболизм начи#	а затем с β#липопротеинами плазмы кро#
	нается в стенке кишечника, где витамин	ви. Приблизительно 3/ выводимого из ор#
	В2 подвергается фосфорилированию. За#	4
		ганизма витамина (альфа#токоферола)
	тем в печени образуется рибофлавин#5’#	экскретируется в желчь, а остальное ко#
	монофосфат, после чего — FAD. За сутки	личество — в мочу в виде глюкуронидов.
	выделяется с мочой около 10% принятой	Основным путем выведения из организма
	дозы, остальная часть подвергается ка#	гамма#токоферола является выделение с
	нальцевой реабсорбции.	мочой в виде конъюгированного глюкуро#
	Витамин С всасывается в тонкой кишке.	нида. Депонируется витамин в гипофизе,
	Время достижения максимальной концен#	семенниках, надпочечниках и ряде дру#
	трации витамина С в плазме крови по дан#	гих органов. Имеются данные, указыва#
	ным различных авторов колеблется от	ющие на то, что биодоступность нату#
	1,5 до 4 ч, при этом большие значения соот#	рального витамина Е против искусствен#
	ветствуют исследованиям с приемом ас#	ного токоферола составляет 1,36.
	корбиновой кислоты в составе комплекс#	Имеющаяся в литературе информация
	ных препаратов. Рядом авторов установ#	по фармакокинетическим параметрам
	лено, что всасывание витамина С зависит	витаминов ограничена данными о путях
	от количества компонентов в препарате:	биотрансформации и выведения витами#
	чем меньше компонентов, тем лучше вса#	нов, месте основного депонирования, вре#
	сывание. Назначение аскорбиновой кисло#	мени достижения максимальной концент#
	ты в лечебных целях требует коррекции	рации и имеет отношение исключительно
	режима дозирования в сторону увеличе#	к монопрепаратам витаминов.
	ния дозы при использовании многокомпо#	Учитывая тенденцию последнего вре#
	нентных лекарственных форм. Для насы#	мени — назначение преимущественно по#
	щения тканей требуется превращение	ликомпонентных или витаминно#мине#
	кислоты в дегидроаскорбиновую форму,	ральных комплексов, в таблице 13.2 при#
	которая легко проникает через мембраны	ведены данные по фармакокинетике ви#
	энтероцита без затрат энергии. В клетках	таминов В1, В2, В6, С, Е при приеме их в
	дегидроаскорбиновая кислота быстро вос#	одинаковой дозе в виде монопрепарата,
	станавливается, превращаясь вновь в ас#	поливитаминного комплекса и витами#
	корбиновую кислоту при участии тиоло#	нно#минерального комплекса.
	вых и дисульфидных групп. Витамин С	Витамин В12 — единственный водорас#
	избирательно накапливается в задней до#	творимый витамин, обладающий способ#
	ле гипофиза и надпочечниках. Метаболи#	ностью к кумуляции, в связи с чем доста#
	зируется он главным образом в печени,	точно высок риск развития передозиров#
	преобразуясь в дезоксиаскорбиновую и	ки при использовании его как в виде мо#
	дикетогулоновую кислоты. Последняя пре#	нопрепарата, так и в составе различных
	вращается затем в щавелевоуксусную кис#	комплексов.
	лоту. Метаболиты аскорбиновой кислоты
	выделяются почками. Скорость метабо#
		Место в терапии
	лизма аскорбиновой кислоты — 5—
	20 мг/сут. При приеме аскорбиновой кис#
	лоты в сверхвысоких дозах она сразу вы#	В дерматовенерологии витамины и их
	водится почками в неизмененном виде.	различные комплексы используются для
	Свойствами витамина Е обладают 8 раз#	неспецифической иммуномодулирующей
	личных токоферолов естественного про#	терапии, которая стимулирует резерв#
	исхождения. Из кишечника всасывается	ные возможности организма, изменяет

220

Glava 11.qxd 04.02.05 15:03 Page 221

Глава 13. Витамины

взаимоотношения организма с этиопато# генетическими факторами и лекарствен# ными препаратами, применяющимися для лечения данного заболевания.

Тиамин является обязательным компо# нентом при проведении терапии дерма#

тозов неврогенного происхождения, кожном зуде различной этиологии, пио# дермии, экземе, псориазе. Исследование, проведенное в 1997 г. (Pessione еt al.) пока# зало, что у 37% больных псориазом обна# руживается пониженное содержание ти# амина в плазме крови. В настоящее время при использовании тиамина в лечебных целях у пациентов с гиповитаминозом на# метился отход от инъекционного введе# ния, предпочтение отдается таблетиро# ванным формам препарата.

При лечении acne vulgaris хороший клинический эффект получен при ис# пользовании больших доз биотина.

Бесспорным на сегодняшний день явля# ется благоприятный эффект витаминоте# рапии при лечении сифилиса, однако единодушного мнения относительно вре# мени подключения витаминотерапии и конкретного выбора витаминных ком# плексов для этих целей не существует. При лечении первичного сифилиса при# нято назначать витамины В1, С. Вита# мин В12 играет особую роль при лечении анемии, развивающейся при этой патоло# гии как осложнение. Увеит — сосудистое поражение оболочек глаза — является достаточно редким, но исключительно тя# желым проявлением сифилиса, при кото# ром терапия обязательно должна вклю# чать высокие дозы витаминов В6 и В12. Ви# тамин В12 с успехом применяется при псо# риазе, фотодерматозе, герпетиформном дерматите, нейродермите.

При лечении атопических дерматитов

как у взрослых, так и у детей старшего возраста в базисную терапию для коррек# ции метаболических процессов включают витамины С, В5, В6. Установлено, что у больных атопическим дерматитом имеет место выраженный дефицит в крови свя# занной с белками формы пиридоксина.

Этот дефицит выражен в большей сте# пени у пациентов, злоупотребляющих ал# коголем. Для лечения таких больных це#

лесообразно использовать полифепан (ПФ), который повышает эффективность лечения и обеспечивает нормальное со# держание пиридоксина в крови. Пири# доксин с успехом применяется и в ком# плексной терапии себорейного дермати# та, опоясывающего лишая.

При микозах стоп используются анти# оксиданты (витамины С, А, Е).

Пациентам, страдающим наследствен# ной пузырчаткой, при установленном вторичном иммунодефиците назначают терапию витамином Е и ретиноидами.

У больных поздней кожной порфирией

широко применяются витамины В1 и В6, которые наиболее эффективны в ком# плексе с энтеросорбентом ПФ.

В терапии синдрома Шегрена исполь# зуютcя витамины В, А, С, Е внутрь и в ви# де крема на кожу.

Аскорбиновая кислота в виде монопре# парата или в виде аскорутина широко применяется при аллергических васку# литах кожи, характеризующихся воспа# лением стенок кровеносных сосудов дер# мы и подкожной клетчатки аллергиче# ского генеза.

Сочетание метотрексата с фолиевой кислотой при лечении больных псориа# зом существенно снижает частоту раз# вития таких серьезных побочных эф# фектов, как анемия, лейкопения, тром# боцитопения.

Декспантенол применяется для лече# ния ран, ожогов, трофических язв, а так# же дерматитов, герпеса и дерматозов различной этиологии.

Переносимость, побочные эффекты

Витамин С при длительном применении или при приеме в больших дозах может способствовать образованию камней в почках, т.к. промежуточным продуктом его метаболизма является этанодиотик (щавелевая кислота), а также провоциру# ет изменение КЩС в сторону ацидоза при хронических почечных заболеваниях. В некоторых случаях дозы 1—2 г/день могут вызывать незначительные болез#

221