Острый аппендицит. Колесов В.И
..pdfВ предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium
profunda и др.).
П а р и е т а л ь н а я б р ю ш и н а (peritonaeum parietale) обладает большой чувствительностью и требует при операциях самого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется вет-
вями нижних |
межреберных, подвздошно-подчревного и под- |
|||||||||
|
|
|
|
вздошно-паховых |
нервов. |
|||||
|
|
|
|
К р о в о с н а б ж е н и е |
||||||
|
|
|
|
подвздошной области про- |
||||||
|
|
|
|
исходит за счет ветвей по- |
||||||
|
|
|
|
верхностных |
и |
глубоких |
||||
|
|
|
|
сосудов. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Поверхностные |
сосуды |
|||||
|
|
|
|
(см. рис. 2) располагают- |
||||||
|
|
|
|
ся в подкожной клетчат- |
||||||
|
|
|
|
ке и |
представляют |
собой |
||||
|
|
|
|
поверхностные |
ветви |
бед- |
||||
|
|
|
|
ренной артерии |
или вены |
|||||
|
|
|
|
(vasa |
|
circumflexa |
ilium |
|||
|
|
|
|
superficialis, |
|
epigastrica |
||||
|
|
|
|
superficialis, pudenda ext.). |
||||||
|
|
|
|
Глубокие |
сосуды |
рас- |
||||
|
|
|
|
полагаются в тонком слое |
||||||
|
|
|
|
клетчатки |
между |
|
внут- |
|||
|
|
|
|
ренней косой и попереч- |
||||||
|
|
|
|
ной |
мышцами |
живота и |
||||
|
|
|
|
представляют собой |
вет- |
|||||
|
|
|
|
ви поясничных |
артерий и |
|||||
|
|
|
|
вен, а также vasa epigas- |
||||||
|
|
|
|
trica |
|
inferior |
et |
vasa |
||
|
|
|
|
circumflexa |
ilium |
profun- |
||||
|
|
|
|
da. |
|
Сосуды |
брюшной |
|||
|
|
|
|
стенки |
образуют |
между |
||||
Рис. 4. |
Поверхностные |
лимфатические |
собой густую сеть |
анасто- |
||||||
сосуды подвздошной области. |
мозов |
|
|
и |
сопровождают |
|||||
1-паховые |
лимфатические узлы; 2-подмы- |
нервные СТВОЛЫ (А |
М |
Со- |
||||||
шечные лимфатические узлы. |
КОЛОВ) . |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Л и м ф о о т т о к из поверхностных слоев |
нижнебокового от- |
|||||||||
дела брюшной |
стенки |
происходит по |
периваскулярным |
лимфа- |
тическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. 4).
Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают
вмежреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы.
Ин н е р в а ц и я подвздошной области происходит в основном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-
вого |
нервов |
и частично за счет |
ветвей двенадцатого |
межребер- |
ного |
нерва |
(п. subcostalis). В |
иннервации мышц |
принимают |
20
Рис. № 1. Топография правой подвздошной области.
1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 — поверхностный листок поверх-
ностнойевроз наружнойфасции; 3косой— глубокиймышцы;листок5 - |
внутренняяповерх остнойкосаяфасции;мышца;4 —6 апо- - |
n. iliohypogastricus; 7 - |
n. ilioinguinalis. |
Рис. 3. Мышцы живота в правой подвздошной области.
/ — наружная косая мышца; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — поперечная мышца.
участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый)
и поясничные (I—II) нервы.
Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошнопаховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квадратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под
гребешком |
подвздошной |
кости |
|
|
||||||
прободают |
поперечную |
мышцу |
|
|
||||||
живота и далее вдоль и выше |
|
|
||||||||
гребешка |
подвздошной |
кости, |
|
|
||||||
располагаясь |
в |
слое |
клетчатки |
|
|
|||||
между |
поперечной и |
внутренней |
|
|
||||||
косой |
мышцами живота |
(рис. |
5). |
|
|
|||||
Приблизительно на 2,5 см кнут- |
|
|
||||||||
ри от передневерхней ости под- |
|
|
||||||||
вздошной кости подвздошно-под- |
|
|
||||||||
чревный нерв прободает внутрен- |
|
|
||||||||
нюю костную мышцу живота и да; |
|
|
||||||||
лее идет кнутри и вниз (вдоль и |
|
|
||||||||
выше |
пупартовой |
связки) |
между |
|
|
|||||
внутренней |
и |
наружной |
косыми |
|
|
|||||
мышцами живота. Далее он про- |
|
|
||||||||
бодает |
апоневроз |
(приблизитель- |
|
|
||||||
но |
на |
2,5 |
см кверху от наруж- |
|
|
|||||
ного отверстия |
пахового |
канала) |
|
|
||||||
и |
выходит |
на |
поверхность, давая |
|
|
|||||
ветви, иннервирующие кожу. |
|
|
|
|||||||
|
Ход подвздошно-пахового нер- |
Рис. 5. Иннервация правой под- |
|
|||||||
ва |
почти |
повторяет |
только |
что |
|
|||||
описанный |
ход |
подвздошно-под- |
вздошной области. |
|
||||||
1— n. ilioinguinalls; 2—n. iliohypogastricus; |
|
|||||||||
чревного нерва, но первый распо- |
3 — nn. intercostales X-XII; 4- m. rectus; |
|
||||||||
5 и 6 влагалище m. recti; 7 - m. obliquus |
|
|||||||||
лагается |
ближе |
к |
пупартовой |
internus; 8— m. obliquus externus; 9—m |
. |
|||||
связке. Подвздошпо-паховый нерв |
transversus. |
|
||||||||
|
|
проникает в паховый канал и лишь
выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным. Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации
косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной степени «анастомозируют» между собой.
То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет суще-
ственное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервируются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность
и напряжение мышц в правой половине живота, что может повести к диагностическим ошибкам
21
Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в ниж-
них отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. СозонЯрошевич, А. М. Соколов).
ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА
Всостав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с черве-
образным отростком и начальный отдел восходящей кишки (рис. 6).
Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника.
1 - taenia libera; 2 - 1аbiа valvulae coli; 3-intestinum
Строение к о н е ч н о г о о т д е л а п о д в з д о ш н о й к и ш - ки почти ничем не отличается от строения остальных отделов
тонкого кишечника. Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или
22
задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела ileum в colon (рис. 7) обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудоч- но-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио-
Рис. 7. Формы владения терминального отдела
|
ileum в |
colon (по Е. А. Дыскину). |
|
|
||||||||
а |
— восходящее |
направление |
терминального |
отдела |
ileum |
|||||||
и |
впадение |
его |
в медиальную |
стенку colon; |
б |
- гори- |
||||||
зонтальное |
направление терминального |
отдела |
ileum |
|||||||||
впадение |
его |
в |
медиальную |
стенку |
colon; в |
— восходящее |
||||||
направление |
терминального |
отдела |
ileum |
и |
впадение его |
|||||||
в |
заднюю |
стенку |
colon; |
с — нисходящее |
направление |
|||||||
терминального |
отдела |
ileum |
и |
впадение |
его |
в |
меди- |
та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслонкой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, И. В. Юрасов).
Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (дивертикулиты) могут симулировать острый аппендицит.
М е к к е л е в д и в е р т и к у л наблюдается приблизительно у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см
23
проксимальнее ее впадения в слепую кишку. Обычно он. имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до
8 - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком.
К о н е ч н ы й о т д е л п о д в з д о ш н о й к и ш к и обычно довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лавровой) он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины.
Рис. 8. Различные формы слепой кишки.
1 - слепая кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 — червеобразный отросток.
Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот.
С л е п а я к и ш к а и ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к . Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки.
Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости
от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др.
Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр
в среднем равен |
6-8 |
см, |
достигая |
во многих |
случаях 1 |
2 - 1 4 |
см |
|
и более. Средняя |
длина |
слепой |
кишки |
у |
женщин — |
5,39 |
см, |
|
а у мужчин - 5,12 см |
(Т. Ф. Лаврова). |
|
|
|
|
|||
Форма слепой |
кишки |
(рис. 8) |
также |
весьма разнообразна: |
мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др. Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг и др.) считают невозможным указать типичную ее форму.
24
Форма слепой кишки изменяется по мере |
роста |
кишечника. |
||
У новорожденных она чаще воронкообразная |
или |
конусообраз- |
||
ная |
к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, |
|||
а к |
7 годам приобретает тот вид, который имеется |
у |
взрослых |
|
(Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, А. А. Хонду). |
|
|
|
|
В |
большинстве случаев (55—80%) слепая |
кишка |
с черве- |
образным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта
Рис. 9. Различные положения слепой кишки (пo M. С. Ли-
сицину).
1 — высокое положение; 2 — низкое положение.
брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной клетчатки.
Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке забрюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого про-
странства. |
|
|
|
|
Нижний конец, |
или |
дно, слепой кишки обычно проецируется |
на |
расстоянии 4—5 |
см |
кверху от середины пупартовой связки, |
а |
при наполненном состоянии — непосредственно над серединой |
этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки (А. И. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес). По данным Л. К. Семеновой, слепая кишка в половине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз.
Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми
массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки (рис. 9 и 10).
Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или
25
Рис. 10. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами.
переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами. Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева — с петлями тонких кишок. В нижневнутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение
от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек.
Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepatica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 1 2 - 1 4 годам устанавливаются те топографоанатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых (Ф. И. Валькер, Н. П. Гундобин, П. П. Кулик, Б. М. Хромов, Ветцель, Гейдерих, Петер).
Следует согласиться с мнением П. Д. Стражеско, что положение слепой кишки, так же как и ее форма, размеры, способы
прикрепления и т. п., индивидуально бывают настолько различными, что трудно подыскать два тождественных случая. Об этом
же весьма убедительно свидетельствуют и наши данные по изучению (с помощью диоптрографа) проекционной анатомии илеоцекальногоугла.
Большая вариабильность в топографоанатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической
картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях.
Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие (см. рис. 9).
1 . В ы с о к о е , и л и п е ч е н о ч н о е , п о л о ж е н и е . Слепая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что на-
блюдается в |
2 - 1 1 % |
всех случаев (М. И. Ростовцев. Т. Ф. Лав- |
рова, Б. М. |
Хромов, |
Тревес). |
Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов
в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки).
2 . Н и з к о е , и л и т а з о в о е , п о л о ж е н и е . Слепая 27кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного,