Хирургия пищевода руководство для врачей. Черноусов А.Ф

3 б B r

Рис. 45. Операция при ценкеровском дивертикуле. Объяснения в тексте (а—г).

новится яркой: характерная загрудинная боль (иногда как при стенокар­ дии), реже — отрыжка, срыгивание, дисфагия, пищеводное кровотечение. При перфорации часто развиваются пищеводно-респираторные и пище- водно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения возникают и при попадании инородных тел в дивертикул. Примерно у 20 % больных при таких дивертикулах существуют одновременно другие заболевания (кар­ диоспазм, рефлюкс-эзофагит), что необходимо учитывать при выработке плана лечения. На фоне хронического дивертикулита может возникнуть и раковая опухоль.

В диагностике всех видов дивертикулов пищевода главная роль при­ надлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, по­ зволяющему точно выявить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в по­ лости дивертикула более 2 мин, то можно предположить развитие дивер­ тикулита. Тщательное обследование стенки дивертикула позволяет исключить диагноз опухоли (полип, рак), а также различных осложнений (свищ). Точная локализация дивертикула, так же как состояние кардии, необходима для выбора рационального хирургического доступа (известно, что возможно сочетание дивертикула с кардиальной грыжей ПОД или кардиоспазмом). Эзофагоскопическое исследование, несомненно, уточ­ няет диагноз, выявляет изменения слизистой оболочки пищевода и само­ го дивертикула, локализацию, размеры шейки, наличие различных осложнений — кровотечение, свищ, полип, рак.

Л е ч е н и е . Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной кли­ нической картине, а также при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие, особенно сердечно-легочные заболевания). Смысл консервативного лечения — в уменьшении возможности развития дивертикулита или ликвидация его в тех случаях, когда операция проти­ вопоказана.

Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода (исключаются острая пища и спиртные на­ питки). Для механического очищения дивертикула рекомендуют прини­ мать перед едой растительное масло, а после еды выпивать неколько

100

medwedi.ru

глотков воды. При сочетании дивертикула с грыжей пищеводного отверс­ тия и рефлкжс-эзофагитом проводится соответствующее лечение.

При г л о т о ч н о - п и щ е в о д н о м ( ц е н к е р о в с к о м ) ди­ в е р т и к у л е операцию осуществляют шейным доступом. Дивертикул выделяют, иссекают, рану ушивают в поперечном направлении послойно на введенном в пищевод толстом зонде для профилактики стеноза (рис. 45). Иногда для удаления дивертикула применяют сшивающие аппараты, с помощью которых прошивают шейку в поперечном направлении, а затем укрывают скрепки вторым рядом узловых швов. Для профилактики рецидива целесообразно также надсечь в продольном направлении ниж­ ний констриктор глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие. Следует иметь в виду лишь возможность рецидива ди­ вертикула после операции инвагинации по Жирару, если область инваги­ нации не была укрыта дополнительно местными тканями.

Глава 11

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СВИЩИ ПИЩЕВОДА

Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специа­ лизированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу.

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и за­ болеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, сре­ достением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шей­ ного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плев- роторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиаль- ные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-рес- пираторных свищей1.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом вос­ палении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и брон­ хи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях же легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища.

Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении

Пищеводно-трахеальный свищ впервые был описан Mondiere в 1827 г.

101

могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Иногда инород­ ное тело определенной формы и консистенции (кость, металлическая игла, гвоздь, кусок бритвенного лезвия и т.п.) при проглатывании способ­ но повредить стенку пищевода. Перфорация может произойти также при удалении такого инородного тела во время эндоскопии.

Механические (открытые и закрытые) повреждения (колото-резаные, огнестрельные ранения, тупая травма шеи, груди и живота) также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода, но чаще всего они происходят изнутри, со стороны просвета пищевода при проведении врачебных манипуляций (зондирование и протезирование пищевода, бужирование, кардиодилатация, эндоскопические исследова­ ния и операции). Так, длительно находящийся в желудке зонд может стать причиной появления различной глубины пролежней в местах при­ лежания пищевода к трахее и гортани (этому способствуют недостаточ­ ность кардии и рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся неспецифическим воспалением стенки пищевода). Перфорация пищевода при блокировании особенно легко возникает после химического ожога (в раннем периоде), а также при сложных рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расши­ рением, эксцентрическим входом, псевдодивертикулезом и пр.). Особен­ но часто осложняется перфорацией бужирование «вслепую», а также и самобужирование.

При кардиоспазме перфорируют пищевод случайно, используя меха­ нические дилататоры типа Штарка: происходит или надрыв и разрыв стенки пищевода в связи с ее быстрым растяжением, или прямое повреж­ дение клювом инструмента.

При эндоскопии пищевод повреждается чаще в проксимальном отде­ ле задней стенки, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси органа. В подобных травмах могут быть повинны деформации по­ звоночника и экзостозы у пожилых людей. Если эндоскопия проводится под наркозом, следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте он авто­ матически прижимается к позвоночнику. Наконец, перфорации при эндоскопии могут происходить при удалении из пищевода или из желудка инородных тел, различных образований, находящихся в просвете или в стенке пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из вари­ козных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может закон­ читься изъязвлением и перфорацией стенки пищевода с образованием внутреннего свища.

При химическом ожоге концентрированной кислотой, а особенно щелочью стенка пищевода может расплавиться на ограниченном участке, и процесс осложнится перфорацией. Однако после химического ожога пищеводные свищи образуются чаще при развитии некротически-язвен­ ного эзофагита (неспецифическое воспаление стенки пищевода).

При облучении злокачественных опухолей пищевода вероятность возникновения свища зависит от характера, локализации, стадии процес­ са, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяюще­ гося метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, наблюдающаяся в 70 % и более случаев и возникающая при определенных дозах облучения.

102

medwedi.ru

Свищи воспалительного происхождения — это в основном осложне­ ния длительного пребывания в пищеводе инородных тел, язвенного дивертикулита, различных воспалительных процессов в средостении и лег­ ких; при специфическом воспалении (туберкулез, актиномикоз, сифилис) свищи встречаются реже.

Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешан­ ный характер. Наряду с прямой механической травмой причиной их по­ явления может быть некроз стенки органа из-за нарушения кровоснаб­ жения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время рас­ ширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гной­ ных осложнений.

Далее, если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоро­ вую сторону, то при хронических воспалительных процессах наоборот. Объем пораженного легкого постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пище­ водные дивертикулы. Все это может привести при манипуляциях в облас­ ти корня легкого к травме пищевода, которую иногда трудно заметить своевременно. При грубых и травматичных манипуляциях в области кор­ ня легкого в стенке пищевода может образоваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к возникно­ вению пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит грубое и глубокое проши­ вание большого массива тканей при остановке кровотечения; причиной может быть и диатермокоагуляция.

Послеоперационные свищи пищевода могут также развиваться при пролежне в трахее, возникающем в связи с длительным пребыванием трахеостомической или интубационной трубки при искусственной вентиля­ ции легких. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда конец скальпеля при слишком глу­ боком неконтролируемом введении ранит насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации тра­ хеи во время вводного наркоза, особенно когда для введения интратрахеальной трубки используются различные плотные проводники.

Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоя­ тельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу из-за при­ соединения гнойно-септических осложнений (медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис и др.).

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . Клинические проявления во многом зависят от этиологии, локализации, ширины и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания, маскирующие признаки свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). Наруж­ ные свищи в области шеи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода при недостаточности швов. Вначале наблюдаются при­ знаки нагноения раны, после ее очищения формируется свищ, вокруг ко­ торого вскоре появляются грануляции. Свищ может быть точечным и функционировать периодически.

П и щ е в о д н о - т р а х е а л ь н ы е и п и щ е в о д н о - б р о н х и -

103

Рис. 46. Пишеводно-медиасти- нальный свищ заднелевой стен­ ки пищевода на границе шей­ ного и грудного отдела — пер­ форация во время диагностичес­ кой эндоскопии (боковая про­ екция).

а л ь н ы е свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыха­ тельных путей пищевыми массами приводит к развитию хронического трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (боль в груди, лихорадка, интоксикация и пр.). Если причиной пищевод- но-респираторного свища является злокачественная опухоль, то больные, как правило, жалуются на выраженную дисфагию, боль в груди. При об­ ширных опухолях и узких свищах картина может быть завуалирована, и только при тщательном расспросе удается поставить правильный диагноз.

При пищеводно-плевральных свищах развивается клиническая картина эмпиемы плевры. Симптоматика п и щ е в о д н о - м е д и а с т и н а л ь - н ы х с в и щ е й менее отчетлива, они могут диагностироваться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. При п и щ е в о д - н о - л е г о ч н о м с в и щ е наблюдается прежде всего клиника абсцесса легкого, иногда развиваются бронхоэктазы, отсюда для выявления легоч­ ного абсцесса особое значение приобретает рентгеноконтрастное иссле­ дование пищевода.

Диагноз наружного свища пищевода подтверждают, предлагая боль­ ному выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим, а затем после выделения окрашенной жидкости из наружного от­ верстия свища (или по дренажу) проводят рентгеноконтрастное исследо­ вание (иногда при пищеводно-респираторных свищах проглоченный раствор метиленового синего может выделяться наружу с кашлем). Поли-

104

medwedi.ru

Рис. 47. Пищеводно-плевраль- ный свищ после правосторон­ ней лобэктомии (прямая про­ екция).

позиционное рентгеновское исследование проводят с водорастворимым контрастом, который легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. При рентгеновском иссле­ довании определяют локализацию, ширину и ход свища, а также выявля­ ют причину его образования. Исследование наружных свищей целесо­ образно дополнить фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом (рис. 46—47).

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях целесообразно сочетать его с эндоскопическим исследованием. Для точного выяснения, с каким отделом трахеобронхиального дерева со­ единен пищевод свищевым ходом, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоскопию. Введение в канал свища водорастворимого контраста с проведением рентгеновского исследования в двух проекциях позволяет получить чет­ кое изображение свища на рентгенограммах.

Л е ч е н и е . При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются гастростомией (для исключе­ ния питания через рот) и симптоматическим лечением.

При послеоперационных свищах под контролем эндоскопа через пище­ вод в желудок или кишку проводят тонкий пластмассовый зонд для пита­ ния, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикацион-

105

Рис. 48. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища через трансхиатальный доступ. Объяснения в тексте.

ную, общеукрепляющую терапию. С интервалом в 4—5 дней выполняют контрольные рентгеновские исследования с водорастворимым контрас­ том. Обычно такое лечение приводит к быстрому заживлению послеопе­ рационного свища в течение 1—2 нед.

При необходимости более длительного лечения, например, при пи­ щеводно-респираторных свищах воспалительного генеза накладывают гастростому, которую целесообразно сочетать с фундопликацией, так как вследствие эзофагита и раздражения блуждающих нервов могут возник­ нуть продольное сокращение пищевода и недостаточность кардии. При этом желудочное содержимое в большом количестве затекает в пищевод и поддерживает свищ. Настойчивое консервативное лечение в ряде случа­ ев приводит к заживлению свища.

Если свищ после паллиативной операции и интенсивного консерва­ тивного лечения самостоятельно не закрывается, необходима радикаль­ ная операция, которая возможна только после улучшения общего состо­ яния больного.

В зависимости от локализации свища при операции применяют раз­ личные доступы — шейный, трансторакальный или трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны абдоминоцервикальной экстирпации пищевода. Обязательно укрепляют линию швов пи­ щевода и трахеи (бронха), используя местные ткани (очень велика опас­ ность рецидива свища); область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии (рис. 48).

При тяжелых органических изменениях в легком, возникших в связи с длительным существованием пищеводно-респираторных свищей, может понадобиться сочетанная операция — сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряже­ ны с возможностью присоединения большого количества осложнений.

Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищевод­ ных свищей, как правило, хорошие.

106 medwedi.ru

Глава 12

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко1. По характеру роста их принято разделять на в н у т р и п р о - с в е т н ы е (полипообразные) и в н у т р и с т е н о ч н ы е , по проис­ хождению и гистологическому строению — на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хон­ дромы, гамартомы и др.)- Мезенхимальные опухоли встречаются несколь­ ко чаще (2,7 % от всех опухолей пищевода, причем 50—70 % из них — лейомиомы).

Внутрипросветные доброкачественные опухоли обычно локализуются в начальном и терминальном отделах пищевода, внутристеночные — в его средней и нижней трети. Наиболее часто встречающаяся доброкачествен­ ная опухоль пищевода лейомиома может развиваться в любом отделе пи­ щеварительного тракта, примерно в 12 % случаев она локализуется в пищеводе.

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а . Доброкачественные опухоли пищевода примерно в половине наблюдений протекают бессимптомно. Они могут лишь случайно обнаруживаться при рентгеноконтрастном или эндоскопическом исследовании, предпринятом по поводу другого заболе­ вания. Полипы, располагающиеся в области «рта» пищевода и над кардией, сравнительно рано могут вызывать интермиттирующую дисфагию. Иногда при регургитации опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может возникнуть асфиксия. Изъязвление внутрипросветной опухоли (интрамуральные опухоли изъязвляются реже) может ос­ ложниться пищеводным кровотечением. Все виды доброкачественных опухолей пищевода могут злокачественно превращаться. Интрамураль­ ные образования (лейомиома) иногда достигают гигантских размеров, циркулярно охватывая практически весь пищевод. Большие интрамураль­ ные опухоли средней трети пищевода могут сдавливать соседние органы, проявляясь соответствующей симптоматикой (сердцебиение, аритмия, одышка, кашель, цианоз и др.).

Таким образом, для клинической картины доброкачественных опухо­ лей пищевода характерны симптоматика, зависящая от поражения собст­ венно пищевода, и симптоматика, зависящая от вовлечения в процесс органов средостения.

При поражении собственно пищевода наиболее важным и часто встре­ чающимся симптомом является д и с ф а г и я , наблюдающаяся при внутрипросветных опухолях особенно больших размеров и на длинной ножке, при которых может неожиданно возникнуть полная непроходи-

1 В 1559 г. Suissus впервые описал полип пищевода, выявленный при аутоп­ сии. В 1797 г. Monroe впервые сообщил об опухоли, исходящей из мышечной оболочки пищевода, в 1870 г. Wiss описал кисту пищевода.

107

Рис. 49. Лейомиома.

а — средней трети пищевода (пря­ мая проекция); б — абдоминально­ го отдела пищевода (боковая про­ екция).

108

medwedi.ru

мость пищевода. Как правило, дисфагия бывает интермиттирующеи, про­ грессирует медленно. Для больших интрамуральных опухолей, циркулярно охватывающих пищевод, характерна постоянная дисфагия.

Боль различной интенсивности встречается нередко, появляется во время еды и локализуется обычно за грудиной, в спине и эпигастрии. Возможно, происхождение боли связано с рефлекторным спазмом пище­ вода, а также с наличием сегментарного эзофагита в области опухоли. Боль, иногда наблюдающаяся после приема пищи, обусловлена скорее всего сопутствующими заболеваниями, такими, например, как кардиальная грыжа ПОД.

Диспепсические явления в виде отрыжки, изжоги, тошноты, срыгивания, слюнотечения чаще встречаются при локализации опухоли в ниж­ ней трети пищевода и зависят, как правило, от сопутствующей недоста­ точности кардии.

Кровотечение и анемия — результат постоянной травматизации внутрипросветных опухолей из-за их большой подвижности. Кровотече­ ние, наблюдающееся при интрамуральных опухолях, связано с травматизацией растянутой и анемизированной слизистой оболочки над опу­ холью, а при локализации же вблизи кардии — с осложненным реф- люкс-эзофагитом.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, — одышка, ка­ шель, цианоз, сердцебиение, аритмия — обусловлены сдавлением органов средостения и наблюдаются чаще при больших интрамуральных опухо­ лях, расположенных в бифуркационном сегменте пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Доброкачественные опухоли пищевода выявляются при рентгенов­ ском и эндоскопическом исследованиях. При рентгеноконтрастном иссле­ довании обычно виден четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода при сохранении эластичности и ре­ льефа слизистой оболочки в том или ином отделе (рис. 49, а,б). Задержки бария, как правило, не бывает, хотя пищевод .над опухолью иногда может быть несколько расширен. Для лейомиомы характерен острый угол между верхним контуром опухоли и стенкой пищевода (симптом «козырька»). Кольцевидные и подковообразные опухоли циркулярно сужают пищевод, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода являет­ ся дефект наполнения округлой формы с четкими контурами. При этом контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование, «об­ рыва» складок слизистой оболочки, как при раке, никогда не наблюдает­ ся. При полипах на ножке дефект наполнения меняет свое положение в процессе исследования. При изъязвлении полипа на широком основании рентгенологическая картина может быть сходной с таковой при экзофитном раке пищевода.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать некоторые функциональные признаки, которые лучше всего выявляет рентгенокинематография. Киста обычно изменяет свою форму в зависимости от фазы дыхания: при глубоком вдохе она вытягивается, а при выдохе укорачивается и принимает округ­ лую или шаровидную форму. Во время глотания киста, так же как и лейомиома, смещается кверху вместе со стенкой пищевода.

109