План истории беременности

План истории беременности

I. Паспортная часть

Ф.И.О. беременной

Возраст

Семейное положение

Профессия

Канал госпитализации (доставлена бригадой скорой медицинской помощи, направлена врачом женской консультации, приехала самотёком)

Дата и час поступления в стационар

Диагноз при поступлении

II. Жалобы при поступлении

III. Общие анамнестические данные

1. Особенности течения беременности и родов у матери пациентки: возраст, осложнения во время беременности и родов, срок и метод родоразрешения, масса и рост при рождении, особенности течения послеродового периода.

2. Особенности развития в детстве, в период полового созревания (перенесённые детские инфекции, хронические заболевания, оперативные вмешательства, травмы, наблюдение у профильного специалиста).

3. Указание на рахит, туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, гемотрансфузии, перенесённые оперативные вмешательства.

4. Наследственность (наличие родственников с сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими, онкологическими заболеваниями, многоплодие в семье).

5. Условия труда, быта, профессиональные вредности.

6. Аллергологический анамнез (аллерген, вид аллергической реакции).

7. Группа крови и резус фактор.

8. Возраст и здоровье мужа, его группа крови и резус-принадлежность.

IV. Данные акушерского обследования

1. Осмотр и измерение живота. Форма живота (овоидная, шарвидная, отвислая, заострённая кверху), наличие послеоперационных рубцов, окружность живота, высота стояния дна матки.

2. Измерение таза. Distantia spinarum, crystarum, trochanterica; conjugata externa, форма и размер ромба Михаэлиса, размер Франка, индекс Соловьёва, вычисление истинной конъюгаты. Дополнительные измерения при узком тазе.

3. Пальпация плода в матке. 4 приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда). Определение положения, позиции, вида и предлежания плода, отношения предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз.

4. Измерение плода. Определение предполагаемой массы плода всеми известными вам методами.

5. Аускультация плода. Определение частоты сердцебиения плода.

6. Влагалищное исследование (из истории беременности).

• Строение наружных половых органов, тип и характер оволосения, наличие патологических изменений в области наружных половых органов (отёк, варикозное расширение вен, рубцы, гнойнички).

• Состояние влагалища (нерожавшей и рожавшей женщины, узкое, широкое, складчатость слизистой, растяжимость, наличие каких-либо патологических образований).

• Шейка матки – расположение (по проводной оси таза, отклонена кзади, кпереди), длина, консистенция (плотная, мягкая). Состояние наружного зева (закрыт, пропускает кончик пальца, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев). Наличие или отсутствие плодного пузыря.

• Предлежащая часть (головка плода или тазовый конец, предлежание плацентарной ткани). Отношение предледащей части ко входу в малый таз (подвижная над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз).

• Состояние стенок малого таза (наличие экзостозов, деформация опухолей, определение диагональной конъюгаты).

• Характер выделений из половых путей (слизистые, кровянистые, гнойные, околоплодные воды).

V. Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция (возраст первой менструации, время установления цикла, продолжительность менструации и цикла, болезненность, количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные), изменился ли характер менструального цикла после замужества, родов, абортов, перенесённые гинекологические заболевания, характер нарушения менструальной функции). Дата последней менструации.

2. Половая функция. Возраст начала половой жизни, количество половых партнёров, контрацепция.

3. Детородная функция. Год, течение и исход каждой беременности (искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш, роды).

Для искусственных абортов указать срок беременности, на котором произвели её прерывание, показания (медицинские, социальные или по желанию женщины), осложнения.

Для самопроизвольных выкидышей указать срок прерывания беременности, осложнения после выкидыша.

Для родов указать срок родоразрешения (преждевременные, своевременные, запоздалые), оперативные пособия в родах (показания к ним), пол, масса и рост новорождённого, его состояние в настоящее время, течение послеродового периода.

4. Секреторная функция. Выделения из половых путей, их характер, причина, проводимое лечение.

5. Гинекологические заболевания. Год появления, проводимое лечение, течение и исход заболевания.

VI. Течение настоящей беременности в I, II, III триместрах.

В каждом триместре указать возникшее осложнение беременности, срок его появления, клинические симптомы, госпитализация, лечение. Общая прибавка веса.

VII. Данные объективного обследования.

Общее состояние, телосложение, рост, вес, температура тела, выраженности ПЖК, окраска кожных покровов и слизистых, пигментация, отёки и их локализация.

Данные объективного обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной систем и органов зрения.

VIII. Данные дополнительных методов исследования.

Представляются результаты лабораторных исследований, ультразвукового, допплерометрического, кардиотокографического, электрокардиографического и других исследований, проведённых в родильном доме, консультации смежных специалистов (окулиста, терапевта, эндокринолога, травматолога, невролога, ангиохирурга и др.)

IX. Диагноз и его обоснование.

Правила формулировки диагноза.

1. Беременность недель.

2. Положение, позиция, вид и предлежание плода (указываются после 28 недели беременности).

3. Осложнения течения данной беременности на момент курации.

4. Особенности анамнеза женщины (экстрагенитальные заболевания, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).

5. Особенности роста плода (признаки ФПН, пороки развития, крупный плод и др.)

Обоснование каждого пункта диагноза.

План обследования.

План лечения.

План родоразрешения (после 36 недели бременности).