Ответы на экзаменационные вопросы - 2007 год
.doc
№ 127 Аденомы гипофиза: классификация, клинико-морфологическая характеристика.
Гиперфункция аденогипофиза чаще всего обусловлена развитием аденом. Функционально активные (продуцирующие гормоны) карциномы и заболевания гипоталамуса, вызывающие стимуляцию гипофиза, встречаются редко. Некоторые аденомы продуцируют более одного гормона. Иногда представлены сразу две клеточные популяции — сома-тотропы и маммотропы. Встречаются аденомы, состоящие из предшественников клеток гипофиза. Они выделяют предшественники гормонов. В большинстве случаев клинические проявления опухоли обусловлены лишь одним гормоном. Встречают ся нефункционирующие аденомы, которые, обладая экспансивным ростом, разрушают переднюю долю гипофиза и приводят к гипопитуитаризму. Аденомы гипофиза делят на микроаденомы (менее 10 мм в диаметре) и макроаденомы (более 10 мм в диаметре). Микроаденомы широко распространены и встречаются в 40 % патологоа-натомических исследований. В большинстве случаев эти опухоли являются случайными находками. Хотя микроаденомы в аденогипофизе чаще бывают единичными, встречаются и множественные аденомы. Микроаденомы всегда локализованы в самом гипофизе. Макроаденомы могут полностью занимать турецкое седло и ограниченную часть передней доли гипофиза, иногда при выраженном экспансивном росте они вытесняют весь аденогипофиз и даже заднюю долю, разрушают окружающие кости и сдавливают соседние структуры. Аденомы, ограниченные турецким седлом, плохо инкапсулированы. Крупные, быстро растущие опухоли могут проникать сквозь капсулу в соседние структуры, такие как зрительный перекрест, соседние черепные нервы, основание мозга, кавернозные синусы и клиновидную кость. Микроскопически все аденомы имеют похожее строение. Более или менее одинаковые полигональные клетки образуют структуры в виде листов, тяжей или гнезд и содержат тонкую васкуляризованную строму. Иногда встречаются псевдожелезистые или папиллярные структуры. Обнаруживают мелкие или крупные фокусы ишемического некроза, а также псаммомные тельца и кровоизлияния. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме опухолевых клеток выявляются многочисленные секреторные гранулы. Соматотропные аденомы являются основной причиной акромегалии и гигантизма. При избыточном образовании гормона роста у взрослых развивается акромегалия. Она характеризуется увеличением выступающих частей тела: кистей и стоп, челюсти, языка, а также мягких тканей. Эти изменения развиваются в течение десятилетий, прежде чем будут распознаны, а аденома достигнет существенных размеров. Если соматотропные аденомы появляются у детей прежде, чем закроются эпифизы, возникает гигантизм. В настоящее время гигантизм наблюдается чрезвычайно редко. Около 50 % соматотропных аденом состоит из сильно гранулированных зрелых клеток, которые интенсивно окрашиваются на гормон роста при иммуногистохимическом исследовании. Другие 50 % аденом чаще всего состоят из полиморфных ацидофшюв, в которых наблюдается слабая реакция на гормон роста. В этих случаях признаки акромегалии могут быть слабовыражены, преобладают местные проявления опухоли гипофиза. Около 30 % аденом, продуцирующих гормон роста, бигормональные и одновременно вырабатывают пролактин. В большинстве этих аденом обнаруживают соматотропы и маммотропы. Реже эти опухоли бывают мономорфными и состоят из предшественников двух разных типов клеток. Пролактиномы. Аденомы, секретирующие пролактин, — наиболее распространенная опухоль гипофиза. Гипер-пролактинемия может вызывать гипогонадизм как у мужчин, так и у женщин, галакторею — у женщин. Эта опухоль наблюдается у 25 % больных аменореей. У мужчин могут развиться импотенция и бесплодие. Около 60 % пролактинсекретирующих опухолей являются микроаденомами, состоящими из сильно гранулированных ацидофильных клеток. Остальные опухоли — макроаденомы. Действительно, большинство гипофизарных опухолей, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании, состоят из клеток, которые синтезируют пролактин. Иногда пролактиномы при обычной окраске гематоксилином и эозином могут быть хромофобными или незначительно ацидофильными. Для идентификации тройного гормона, содержащегося в гранулах, необходимо использовать иммуногистохимические методы. Гиперпролактинемия в редких случаях может формироваться за счет гиперплазии маммотропов гипофиза без развития аденом, например при поражении гипоталамуса, приеме веществ, нарушающих допаминергическую передачу (метилдопа, резерпин), и лечении эстрогенами. Кортикотропные опухоли. Большинство кортикотропных опухолей представлено базофильными микроаденомами. Усиление продукции АКТГ ведет к гиперсекреции кортизола надпочечниками и развитию болезни Кушинга. Более редким вариантом является хромофобная кортикотропная аденома; при ней симптомы избыточного образования кортизола выражены слабее. Эти «молчащие» опухоли чаще бывают крупными и обусловливают развитие местных изменений. В классических базо-фильных кортикотропных аденомах при проведении иммуно-гистохимических реакций наблюдают выраженную реакцию на АКТГ. Достаточно редко повышенное образование АКТГ связано с гиперплазией кортикотропов или множественными микроаденомами. Другие функционально активные аденомы. Гонадотропные аденомы встречаются примерно в 6 % случаев опухолей гипофиза. У мужчин с такой опухолью в сыворотке крови увеличено содержание фолликулостимулирующего гормона и незначительно повышен уровень лютеинизирующего гормона. Клинически заболевание проявляется гипогонадизмом. В большинстве случаев обнаруживают гиперпродукцию р-субъ-единиц фолликулостимулирующего гормона. У женщин часто не бывает признаков увеличения синтеза гонадотропных гормонов, хотя в сыворотке крови определяется лютеинизирующий гормон. Как у мужчин, так и у женщин опухоли чаще всего крупные и сопровождаются местными проявлениями. Тиреотропные аденомы встречаются редко. Карциномы. Аденокарциномы аденогипофиза встречаются редко, большинство из них функционально неактивно. Они бывают хорошо дифференцированными и напоминают атипичные аденомы или плохо дифференцированными с разной степенью полиморфизма. Карциномы аденогипофиза, как правило, распознают после появления метастазов (обычно в лимфатические узлы, кости, печень). |
№ 128 Множественные эндокринные неоплазии: понятие, разновидности, клинико-морфологическая характеристика.
Синдромы множественной эндокринной неоплазии — группа наследственных заболеваний, при которых гиперплазия или опухоль развиваются более чем в одной эндокринной железе. Патогенез синдромов остается неясным, однако установлено, что они связаны с аутосомными мутациями, чаще доминантными. При всех этих заболеваниях в процесс вовлечены структуры нейроэктодермального происхождения, и клинические проявления в основном связаны с секреторной активностью опухоли. Множественная эндокринная неоплазия I типа (синдром Вермера) Она характеризуется поражением околощитовидных и поджелудочной желез, а также гипофиза. Околощитовидные железы подвергаются гиперплазии либо в них развиваются множественные аденомы (90—95 % случаев). В результате возникает гиперкалъциемия, которая может проявляться камнями в почках. В островках поджелудочной железы обнаруживают гиперплазию, множественные аденомы. Опухоли островков продуцируют гастрин, инсулин, серотонин, вазоактивный ин-тестинальный пептид и некоторые другие биологически активные вещества. Гипергастринемия может привести к развитию синдрома Золлингера—Эллисона с пептическими язвами. Гыперынсулынызм может вызвать тяжелую гипогликемию. Примерно в 50 % случаев выявляется аденома передней доли гипофиза. Она может быть ацидофильной, базофильной, хромофобной или смешанно-клеточной, а также бессимптомной или вызывать развитие синдрома Кушинга, гигантизм. Менее постоянно встречаются опухоли или гиперплазия других эндокринных органов — коры надпочечников с развитием гиперальдостеронизма или синдрома Кушинга; встречаются карциноиды бронхов, желудочно-кишечного тракта, тимуса. В подкожной клетчатке и внутренних органах часто обнаруживают липомы. Наиболее характерные клинические проявления — приступы гипогликемии, диареи, пептические язвы. Нередко такие пациенты впервые обращаются к врачу по поводу мочекаменной болезни, связанной с гиперкальциемией. Множественная эндокинная неоплазия II (IIа) типа (синдром Сиппла) Клинически и генетически она отличается от синдрома I типа и известна как синдром медуллярной карциномы щитовидной железы — феохромоцитомы. Гиперплазия или аденома околощитовидных желез встречается не всегда и лишь около 10 % больных с синдромом II типа имеют клинические признаки гиперкальциемии или камни в почках. Медуллярная карцинома щитовидной железы, которая часто бывает мультифо-кальной, доминирует в этом синдроме, обусловливая почти всегда повышенный уровень кальцитонина. В некоторых случаях обнаруживают лишь гиперплазию С-клеток — возможный предшественник развития опухоли. Медуллярная карцинома может продуцировать также пролактин, АКТГ, серотонин и ва-зоактивный интестинальный полипептид, другие биологически активные вещества. Феохромоцитомы, часто двусторонние и вненадпочечнико-вые, встречаются примерно у 50 % больных. Хотя эта опухоль обычно доброкачественная, медуллярная опухоль щитовидной железы обладает типичным злокачественным течением. Множественная эндокринная неоплазия III (IIb) типа. Она больше известна как синдром слизистой невромы и очень похожа на множественную эндокринную неоплазию II типа. Для опухоли III типа типично развитие медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы, однако эти опухоли часто сопровождаются невромами или ганглионевромами век, полости рта, глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Кроме того, для больных характерны марфаноподобный статус и гиперплазия околощитовидных желез. Как и при синдроме II типа, медуллярная карцинома щитовидной железы вырабатывает различные биологически активные вещества, с которыми и связаны основные клинические проявления. Синдром обычно проявляется рано, а средняя продолжительность жизни составляет 30—40 лет (60—70 лет при II типе). |
№ 129 Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы.
Ревматоидный артрит — хроническое заболевание из группы ревматических болезней, основу которых составляет системная дезорганизация соединительной ткани, в данном случае — с поражением преимущественно периферических суставов. Страдают чаще женщины. Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиология которого точно неизвестна, но предполагается, что она, возможно, связана с микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом Эпстайна—Барр. Предположение основано на том, что имеется антигенная схожесть (мимикрия) между этим вирусом, коллагеном II типа тканей суставов и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано, что антигены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов. В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится нарушениям функций CD4+ Т-клеток типа Th1. Активация таких Т-клеток инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины. В результате активируются и пролиферируютмакрофаги, В-лимфоциты, эндотелий капилляров синовиальной оболочки суставов, синовиоциты. Кроме того, продуцируются разнообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а также IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоид-ный фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и антитела, и антигены. Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками. В синовиоцитах обнаруживают изменения экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и некоторых протоонкоге-нов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНОα. Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но усиливают экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активируют синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава. При ревматоидном артрите повреждения возникают не только в суставах, но ведущим патологическим процессом является именно синовит. В его патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии. В 1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отечной, полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набухания, с кровоизлияниями. В полости сустава накапливается серозный экссудат, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный фактор. Такие клетки носят название рагоциты, они выделяют медиаторы воспаления. Часть ворсин синовии, подвергшихся фибриноидному некрозу, образует плотные слепки, так называемые ”рисовые тельца”. Выражены пролиферативно-некротические васкулиты мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, стадия может протекать в течение нескольких лет. Во 2-й стадии синовита нарастает пролиферация синовиоцитов и гипертрофия ворсин. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами, образующими лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, встречаются гигантские клетки. В сосудах — явления продуктивного васкулита, на поверхности синовиальной оболочки — наложения фибрина, что способствует пролиферации фибробластов. На суставных поверхностях костей образуется грануляционная ткань, которая в виде паннуса наползает на хрящ, врастает в него и в синовиальную оболочку, резко суживая суставную полость. Хрящ под паннусом разрушается, после чего хрящевая поверхность замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. Развивается тугоподвижность сустава, возможны его вывих или подвывих. Характерна наружная девиация пораженных суставов, особенно межфаланговых суставов пальцев рук и стоп, что придает им вид ”лап моржа”. В суставных концах костей нарастает остеопороз, образуются множественные эрозии, внутрикостно формируются ревматоидные гранулемы. Между остатками костной ткани разрастаются грануляции, трансформирующиеся в фиброзную ткань с очагами фибриноидного некроза и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией. Наряду с остеопорозом происходит регенерация кости, результатом которой становятся костные анкилозы суставов. В 3-й стадии синовита, которая может развиться через 15—30 лет после начала заболевания, формируются фиброзно-костные анкилозы, что резко ограничивает движения больного. Однако процесс дезорганизации суставов продолжается и на этой стадии, что сопровождается образованием очагов фибриноидного некроза и выраженной воспалительной инфильтрацией грануляционной ткани. В связи с тем, что дезорганизация соединительной ткани носит системный характер, ее изменения развиваются не только в суставах, но также в стенках сосудов и в других органах и тканях, что обусловливает появление висцеральных изменений при ревматоидном артрите. Одним из характерных морфологических признаков заболевания является образование ревматоидных узлов в коже, синовиальной оболочке и во многих других органах. В основе формирования ревматоидных узлов лежат фибриноидные изменения соединительной ткани и ее аналогов иммунного характера, вероятно, в очагах локализации иммунных комплексов антиген-антитело-комплемент, что сопровождается перифокальным продуктивным воспалением с мак-рофагально-лимфоцитарным и плазмоклеточным инфильтратом. Нередко в нем обнаруживаются гигантские клетки. Макроскопически это узлы величиной от 0,5 до 3см, на разрезе представляющие собой крошащиеся желтоватые массы, окруженные фиброзной капсулой. Характерны также генерализованный ваcкулит и полисерозит. В почках нередко развиваются мембранозная нефропатия, иногда мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит или хронический интерстициальный нефрит, а также амилоидоз почек. В сердце возникает целая гамма изменений в виде эндо-, мио-, перикардита и панкардита, коронарита, могут появляться ревматоидные узлы, а также поражение проводящей системы сердца. В легких наряду с ревматоидными узлами могут развиваться фиброзирующий альвеолит, плеврит с исходом в фиброз плевры с облитерацией плевральных полостей. Наблюдается гиперплазия лимфатических узлов, селезенки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга, что указывает на напряженность иммунной системы. Осложнениями ревматоидного артрита являются амилоидоз, преимущественно почек и сердца, подвывихи и вывихи мелких суставов, переломы костей, анемия. Исходом заболевания часто становится уремия, обусловленная амилоидным пораженем почек или гломерулонефритом, хроническая сердечная или легочная недостаточность, а также вторичная инфекция. |
|
||
|
№ 130 Рахит: этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика.
Рахит - заболевание, обусловленное недостатком в организме витамина D и характеризующееся изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением минерализации органического матрикса костной ткани и расстройством функций ряда внутренних органов. Рахит развивается у детей и обусловлен нарушением процессов минерализации кости и хрящевого матрикса их зон роста, что приводит к повреждению растущего скелета ребенка. Выделяют несколько форм рахита: 1) ранний рахит у детей от 3-х месяцев до 1 года; 2) поздний рахит у детей от 3-х до 6 лет; 3) витамин-D-зависимый рахит (наследственное аутосомно-рецис-сивное заболевание); 4) витамин-D-резистентный рахит (наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой); 5) остеомаляция, или рахит взрослых. В основе рахита лежит гипо- или авитоминоз D, а витамин D, в свою очередь, тесно связан с обменом кальция и фосфора, между которыми также существуют определнные взаимодействия, и изменения концентрации одного из них ведет к нарушениям обмена другого. В норме витамин D поступает с пищей и всасывается в тонком кишечнике. Причин возникновения дефицита витамина D много, но если исключить наследственные формы заболевания, то основными причинами гиповитаминоза D являются недостаточное поступление его с пищей или нарушение всасывания его в толстом кишечнике, а также недостаточное ультрафиолетовое воздействие на кожу ребенка. Поэтому чаще рахит развивается у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, в местностях с недостаточной инсоляцией, а также при неправильном искусственном вскармливании ребенка, когда в продуктах питания нарушено соотношение кальция и фосфора в сторону увеличения содержания фосфора. Развитию рахита может способствовать и неправильный режим питания матери во время беременности и кормления грудным молоком. Важное значение для развития авитоминоза D наряду с другими факторами имеет ацидоз тканей. Патогенез рахита сложен, характеризуется расстройством многих видов обмена, что приводит к нарушениям костеобразования и функциональным изменениям различных органов и систем. В результате дефицита витамина D происходит недостаточное образование в почках его активной формы — 1,25-диоксивитамина D3, что приводит к нарушению обмена кальция. Уменьшается также включение фосфора в фосфолипиды слизистой оболочки кишечника и его всасывание. Все это нарушает резорбцию кальция и фосфора, снижает их концентрацию в крови с развитием гипокальцемии и гипофосфатемии. Гипокальцемия стимулирует деятельность околощитовидных желез и образование ими паратгормона, который способствует мобилизации из костей солей кальция и фосфора и избыточному поступлению их в кровь. Одовременно подавляется синтез С-клетками щитовидной железы тиреокальцитонина, в норме способствующего минерализации костей. Поэтому происходит не только интенсивное вымывание из костей кальция и фосфора, но и нарушается минерализация костной ткани. Однако гиперкальцемия и гиперфосфатемия, связанные с вымыванием кальция и фосфора из костей под действием паратгармона, носят временный характер, так как в связи с гиповитаминозом D и отсутствием стимуляции витамина D3 в организме сохраняется общий дефицит кальция. Кроме того, паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах нефронов почек, что также способствует гипофосфатемии. При этом усиленноевыведение почками неорганических фосфатов приводит к нарастанию метаболического ацидоза, который, в свою очередь, нарушает процессы обызвествления органического матрикса. Возникает триада изменений: 1) нарушения в зоне роста преимущественно энхонд-рального окостенения (то есть превращения хряща в кость), что приводит к избыточному образованию хряща в зоне роста кости; 2) избыточное накопление остеоидной ткани со стороны хряща, эн-доста и надкостницы; 3) нарушение процесса обызвествления в растущих костях, уменьшение содержания солей фосфора и кальция в костях приводит к остеопорозу и остеомаляции. Таким образом, патологию костей при рахите можно свести к следующим основным изменениям: 1) избыточному образованию хряща в зоне роста и нарушению энхондрального окостенения, что приводит к недостаточному превращению хряща в кость; 2) избыточному развитию остеоидной ткани со стороны хряща, эндоста и надкостницы; 3) недостаточному отложению извести и, следовательно, минерализации костей. Различные формы заболевания имеют свои особенности. Так, при раннем рахите наиболее сильно поражаются растущие отделы скелета. В костях затылочно-теменных отделов черепа возникают размягчения, так называемый краниотабес, в области лобных костей образуются периостальные разрастания — остеофиты, и в результате голова ребенка приобретает форму четырехугольной башни — caput quadratum. Роднички большие, закрываются поздно. Появляются рахитические четки и браслетки. В трубчатых костях выражено лакунарное рассасывание, из-за которого корковый слой диафизов костей истончается, и кости легко искривляются. Могут возникать микропереломы костных балок. При позднем рахите основные изменения костей возникают в эндосте. Кости нижних конечностей и таза деформируются, грудина приобретает форму грудного киля птиц, что в сочетании с рахитическими четками меняет форму грудной клетки — возникает ”петушиная грудь”. Витамин-D-зависимый рахит — наследственное заболевание, связанное с врожденным нарушением образования в почках активного витамина D3. При этом лечение введением витамина D неэффективно, а развивающаяся гипокальцемия сопровождается частыми судорогами. Витамин-D-резистентный рахит обусловлен нарушением реабсорбции фосфора и постоянным выведением его почками в больших количествах, что приводит к гипофосфатемии и гипо-кальциемии. Остеомаляция (рахит взрослых) характеризуется увеличением образования патологического остеоида, формирующегося в результате замедления или прекращения обызвествления новообразованных костных структур в процессе перестройки кости. Осложнениями рахита являются деформация костей и их незаживающие патологические переломы из-за невозможности образования нормальной костной мозоли, известковые метастазы во внутренних органах, нередко возникает гнойная инфекция, пневмония, желудочно-кишечные расстройства. |
№ 131 Меланоцитарные опухоли: классификация, морфологическая характеристика, особенности метастазирования, исходы.
Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет собой одну из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус — это маленькая рыжевато-коричневая, однородно пигментированная, плотная папула, имеющая, как правило, менее 6 мм в диаметре и хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат не очень заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна. Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и называется пограничным невусом. Постепенно большинство пограничных невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей (сложный невус). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут быть уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермальный (интрадермальный) невус. Сложные и дермальные невусы, как правило, возвышаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют созреванием. Несмотря на не полное созревание, те невусные клетки, которые находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры, тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более зрелые невусные клетки, располагающиеся глубже, отличаются меньшими размерами. Они растут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. У таких не синтезирующих пигмент, глубоко расположенных невусных клеток, похожих на структуры нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы). Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с описанными являются голубой невус и гало-невус. Диспластический невус. Родимые пятна ВК (диспластические невусы) крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм. Это плоские макулы, или бляшки, немного выступающие над поверхностью кожи и обладающие неровной поверхностью. Как правило, степень их пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры, В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности кожи, как подвергающейся воздействию солнечных лучей, так и закрытой одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у которых имеется склонность к развитию злокачественных меланом (страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы, которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо-доминант-ный тип наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии в наследственной передаче чувствительного гена, который локализован на коротком плече хромосомы / около локуса Rh. Диспластические невусы могут возникать и как самостоятельные новообразования, не связанные с синдромом наследственной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С помощью серийного изучения биоптатов клинически и гистологически у некоторых лиц была прослежена трансформация диспластического невуса в раннюю форму меланомы. Выяснилось, что она происходит в течение нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются стабильными (доброкачественными) новообразованиями. Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соединения. При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляющаяся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а также характерный линейный фиброз сетчатого слоя. Злокачественная меланома. Это относительно широко распространенное заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости рта, половых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза. Изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей. Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. Например, у мужчин она часто развивается на верхней части спины, а у женщин — на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомогенным факторам относится не только солнечный свет. Наличие предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные факторы или даже воздействие определенных канцерогенов — все это имеет важное значение в происхождении новообразований. Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом — изменение цвета пигментного поражения. В отличие от окраски доброкачественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы меланомы нечеткие, а форма неокруглая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко определяемой линии. В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению (росту) в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Существует три разновидности радиального роста меланомы: злокачественное лентиго, поверхностное распространение, лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального роста обычно возникает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей; оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно дает метастазы. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный. В виде экспансивно увеличивающейся массы ткань меланомы устремляется в более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. При этом на основе предшествующей фазы плоского и радиального роста визуально (клинически) отмечают формирование опухолевого узла. Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса. Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или в дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только степень гистологической дифферен-цировки опухолевых гнезд и комплексов, но и наличие меланина и глубину инвазии. Важными прогностическими показателями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных комплексов новообразования. |
№ 132 Опухоли центральной нервной системы и оболочек мозга: классификация, клинико-морфологические особенности, морфологическая характеристика.
Опухоли центральной нервной системы имеют ряд особенностей: во-первых, большинство глиальных опухолей, даже морфологически доброкачественных, обладает инфильтрирующим ростом; во-вторых, злокачественные опухоли центральной нервной системы метастазируют почти всегда по ликворным путям, т.е. распространяются в пределах центральной нервной системы; в-третьих, у детей опухоли центральной нервной системы чаще локализуются в задней черепной ямке, у взрослых — над наметом мозжечка; в-четвертых, рост опухоли в области жизненно важных центров центральной нервной системы определяет серьезный прогноз в связи с их возможным разрушением и сложностью оперативного лечения. Выделяют следующие основные гистологические группы опухолей центральной нервной системы: 1) опухоли из нейроэпителиаль-ной ткани; 2) опухоли мозговых оболочек; 3) лимфомы и опухоли кроветворной ткани; 4) опухоли из зародышевых клеток; 5) опухоли области турецкого седла; 6) метастатические опухоли. Среди опухолей нейроэпителиальной ткани наибольшее значение имеют глиальные опухоли, которые делят на основании особенностей гистогенеза на две группы: астроцитарные и олигодендрогли-альные, которые, в свою очередь, могут быть низкой и высокой степени злокачественности (или доброкачественные и злокачественные соответственно). Опухоль высокой степени злокачественности может возникать в результате малигнизации доброкачественной опухоли, т.е. развивается вторичная глиобластома. В этом случае опухоли различной степени злокачественности располагаются в тесной близости относительно друг друга, что затрудняет диагностику поражения. Первичная глиобластома развивается с ”места в карьер”. Глиальные опухоли подразделяют по степени злокачественности в соответствии с предложенными ВОЗ критериями, включающими наличие или отсутствие атипии ядер, митозов, пролиферации микрососудов, некроза. Гистологическое строение опухоли, возраст больного и наличие у него других заболеваний — важнейшие прогностические факторы. Астроцитарные опухоли составляют примерно 50% всех неопла-зий ЦНС. Возрастной пик возникновения этой опухоли приходится на 3—4-ю декады жизни. К доброкачественным астроцитарным опухолям относят фибриллярную астроцитому, пило-цитарную астроцитому и плеоморфную ксантоастроцитому. Среди них доброкачественнее по течению пилоцитарная астроцитома и плеоморфная ксантоастроцитома, растущие в виде узла, чем фибриллярная астроцитома, характеризующаяся диффузным ростом. Частая локализация — большие полушария головного мозга, реже мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Средняя продолжительность жизни больных составляет 5 лет. Однако встречаются случаи, когда опухоль быстро малигнизируется и больные рано погибают. В то же время описаны наблюдения 10-летней выживаемости больных. К злокачественным астроцитомам относят анапластическую астроцитому и мультиформную глиобластому. Они встречаются чаще других глиальных опухолей, особенно часто глиобластома. Ежегодно злокачественные астроцитомы диагностируются у 3—4 больных на 100 тыс. населения. Эти глиомы могут поражать все отделы головного мозга, но чаще встречаются в больших полушариях. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:2. Возрастной пик заболеваемости анапластической астроцитомой приходится на 40—50 лет, а глиобластомой на 60—70 лет. Большинство злокачественных астроцитом являются спорадическими, но они могут развиваться при генетических синдромах, таких как нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов, синдромы Ли-Фраумени и Тюрко. Кроме того, эти опухоли могут носить семейный характер при отсутствии какого-либо генетического синдрома. Первичная глиобластома имеет тенденцию к развитию у пожилых больных, тогда как вторичная глиобластома встречается в более молодом возрасте (45 лет и моложе). Первичная глиобластома ассоциирует с высокой степенью экспрессии или мутацией гена рецептора эпидермального фактора роста (делеция р16) и мутациями в гене фосфатазных и тензиновых гомологов (PTEN). Вторичная глиобластома характеризуется нарушениями с вовлечением гена р53 и повышенной экспрессией тромбоци-тарного фактора роста А и его рецептора α. Средняя продолжительность жизни больных с анапластической астроцитомой составляет 3 года, а с глиобластомой — 1 год. К олигодендроглиальным опухолям относят олигодендроглиомы и олигоастроцитомы. Это опухоли из олигодендроглии или ее предшественников, они имеют гистологические признаки олигодендро-цитов и астроцитов. Гистологически олигодендроглиальные опухоли неоднородны, выделяют олигодендроглиому низкой степени злокачественности и анапластическую (высокой степени злокачественности) олигоден-дроглиому. Для многих олигодендроглиом характерны делеции 1р и 19q. Показано, что потеря гетерозиготности 1р и 19q в олигоденд-роглиомах низкой и высокой степени злокачественности связана с чувствительностью к химиотерапии. Большинство олигодендроглиом имеют низкую степень злокачественности. Морфологически они отличаются кальцификацией и частыми спонтанными кровоизлияниями вследствие большого количества сосудов. Средняя продолжительность жизни больных доброкачественной олигодендроглиомой составляет 16 лет при условии комплексного лечения. Менингиомы являются опухолями из менинготелиальных клеток, которые формируют оболочки мозга. Однако внутричерепное расположение и развитие неврологической симптоматики позволяют классифицировать их как опухоли мозга. Они составляют примерно 20% всех внутричерепных неоплазм. Заболеваемость составляет 7,8 случаев на 100 тыс. населения. Истинная частота этих опухолей неизвестна, поскольку нередко они имеют бессимптомное течение и могут быть обнаружены только на аутопсии. Менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин в соотношении 3:2. Множественные менингиомы часто развиваются при нейрофиброматозе 2-го типа. Все менингиомы характеризуются потерей хромосомы 22q, что свойственно нейрофиброматозу 2-го типа. Спорадические множественные менингиомы обнаруживаются менее чем у 10% больных. У женщин, страдающих раком молочной железы, риск развития менингиомы выше, чем в популяции. Менингиомы выявляются преимущественно на основании черепа, в параселлярной области и оболочках, покрывающих полушария мозга. Большинство менингиом отличается медленным ростом и не сопровождается отеком мозга, поэтому клинические симптомы чаще связаны с компрессией тех или иных нервных структур. Например, при локализации на основании черепа отмечают повреждения черепномозговых нервов. Большинство менингиом гистологически являются доброкачественными, около 5% — атипические и 2% — злокачественные менингиомы. Выделяют несколько гистологических вариантов доброкачественных менингиом, не имеющих прогностического значения. Среди атипических и злокачественных менингиом различают светлоклеточный, хордоидный, рабдоидный и папиллярный варианты, которые имеют наихудший прогноз. После ме-нингомэктомии могут развиваться рецидивы у 20% больных в течение 10 лет. Первичная лимфома центральной нервной системы составляет 1% всех опухолей мозга. Однако в последние десятилетия ХХ века отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости этой опухоли. Состояние врожденной или приобретенной иммуносупрессии, особенно при синдроме приобретенного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных лиц, значительно повышает риск развития лимфомы ЦНС. Однако объяснение этому факту не найдено. С наибольшей частотой лимфомы у таких больных выявляются в возрасте 60—70 лет и у мужчин чаще, чем у женщин. Лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных больных являются множественными в 40% случаев и обычно имеют подкорковую локализацию, типично перивентрикулярное расположение опухолей. Почти все лимфомы относятся к В-клеточным, преимущественно крупноклеточному подтипу. Современное активное и агрессивное лечение лимфом центральной нервной системы позволило продлить жизнь больных в среднем до 40 мес, причем почти 25% больных выживает 5 лет и больше. |
|
|
|||
|
|||
№ 133 Системная красная волчанка: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.
Системная красная волчанка - заболевание неизвестной пока природы, при которой развивается агрессия иммунной системы против собственных клеток организма. При этом может происходить поражение практически любого органа. Наиболее часто повреждаются почки, кожа, лимфатические узлы, суставы, сердце, нервная система, костный мозг. Встречается кожная форма красной волчанки без сопутствующих системных проявлений, которая называется дискоидной (хронической) красной волчанкой. У лиц с клинической картиной дискоидной красной волчанки системное поражение, как правило, не развивается. Однако более 30 % больных системной красной волчанкой могут иметь изменения, неотличимые ни клинически, ни морфологически от таковых при дискоидном типе. Иными словами, если основываться только на изменениях в коже, то системную красную волчанку отличить от дискоидной красной волчанки часто невозможно. Кожные проявления обычно представлены либо слабовыраженной эритемой щек, либо большими эритематозными шелушащимися бляшками с четко очерченными границами. Такие дискоидные бляшки образуются или при чисто кожной форме красной волчанки, или при системной красной волчанке. Кожные проявления красной волчанки могут начинаться или усугубляться при воздействии солнечных лучей. Эпидермальная поверхность поражений блестящая или шелушащаяся, а сдавливание с боков часто приводит к их сморщиванию — признаку атрофии эпидермиса. Через истонченный эпидермис можно увидеть расширенные и извилистые кровеносные сосуды (телеан-гиэктазии), а также мелкие зоны гипо- и гиперпигментации. Под обычной лупой в отверстиях волосяных сумок заметны маленькие роговые пробки. Гистологически изменения при дискоидной красной волчанке характеризуются лимфоцитарным инфильтратом, располагающимся вдоль дерматоэпидермального или дерматофоллику-лярного стыка, или вдоль того и другого. Отмечают и массивные инфильтраты вокруг сосудов и придатков кожи, например вокруг потовых желез. Более интенсивная инфильтрация подкожной жировой клетчатки развивается при так называемой глубокой волчанке. В базальном слое эпидермиса обычно определяется диффузная вакуолизация эпителиоцитов. Эпидермис сильно истончен или атрофирован, линия его стыка с дермой сглажена. На поверхности эпидермиса выражен гиперкератоз. В волосяных фолликулах обнаруживают атрофию эпителиальных структур, отверстия волосяных сумок нередко расширены и закупорены кератином. С помощью PAS-реакции определяется значительное утолщение базальной мембраны эпидермиса, а методика прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить вдоль дерматоэпидермального и дерматофолликуляр-ного стыков характерную гранулярную полосу иммуноглобулина и комплемента. Полагают, что для разрушения пигментсодержащих базальных клеток в коже действуют параллельно как гуморальные, так и клеточно-опосредованные механизмы. Гуморальные механизмы могут включать и формирование, и отложение иммунных комплексов и С5b—С9-компонентов комплемента (мембраноатакующий комплекс) в дерматоэпидермальных стыках. |
|