Учебники / МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

И.М. Ковалевская

МАТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ ОСНОВНЫХ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ

СИНДРОМОВ В ТАБЛИЦАХ И СХЕМАХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Екатеринбург, 2010

Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра психиатрии

И.М. Ковалевская

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов медицинских ВУЗов и врачей-интернов, обучающихся по специальности психиатрия

рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацев-

тическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся специальности 060101лечебное дело, 060103 - педиатрия, 060104 - медико-профилактическое дело

и врачей-интернов, обучающихся специальности - психиатрия

Екатеринбург

2010

УДК: 616+616-085

Учебное пособие рекомендовано к изданию учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

Составитель:

Ковалевская И.М., ассистент кафедры психиатрии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Под общей редакцией заведующего кафедрой психиатрии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, доктора медицинских наук, профессора Ретюнского К.Ю.

Рецензенты:

Ковалев Ю.В., заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор

Зотов П.Б., профессор кафедры психиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, доктор медицинских наук, профессор

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: учебное пособие / И.М. Ковалевская; под общей ред. проф. Ретюнского К.Ю. – Екатеринбург, УГМА. – 2010. – 120 с.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с государственными образовательными стандартами ВПО специальностей 060101 – лечебное дело, 060103 – педиатрия, 060104 – медико-профилактическое дело, примерной программой дисциплины психиатрия для студентов медицинских вузов. В учебном пособии отражены основные психопатологические синдромы.

Пособие предназначено для самоподготовки студентов и вра- чей-интернов, обучающихся по специальности «психиатрия».

УДК: 616+616-085

ISBN 978-5-89845-369-0

ВСТУПЛЕНИЕ

Посвящается 40-летию интернатуры по психиатрии на базе Свердловской областной клинической психиатрической больницы, 75-летию кафедры психиатрии и 80-летию Уральской государственной медицинской академии …

В ходе многолетней работы с врачами, начинающими свой путь в психиатрии, сама жизнь востребовала создание практического пособия к лекционному материалу по теме: «Основные психопатологические синдромы». Его цель заключалась в необходимости в наглядной форме показать внутреннюю структуру основных синдромов в их взаимодействии, постепенном усложнении, а также в соотношении с нозологическими формами, что необходимо для решения «первичных» диагностических задач в психиатрии. Однако, в процессе работы представилось целесообразным дополнить предлагаемые таблицы краткими клиническими описаниями данных синдромов в последовательности, предложенной академиком А.В. Снежневским (1970, 1974, 1983), т.е. в соответствии с выделенными им «кругами» и в контексте предлагаемых наглядно-графических изображений. Во избежание возможных противоречий с имеющимися во многих современных руководствах определениями и классификациями изложение материала, в ряде случаев, делалось со ссылками на литературные источники.

Выражаю сердечную благодарность всем бывшим и настоящим врачам-интернам, начиная с 1974 года, которые своим вниманием и интересом к изучению психиатрии побудили меня к написанию данного пособия.

Особая признательность – Главному психиатру Свердловской области, Главному врачу Свердловской областной клинической психиатрической больницы О.В. Сердюку и заведующему кафедрой психиатрии Уральской государственной медицинской академии проф. К.Ю. Ретюнскому, инициатива которых приблизила счастливый день публикации. Также слова благодарности – аспиранту кафедры психиатрии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, врачу-психиатру ГУЗ СО ПБ № 6 г. Екатеринбурга Т.С. Петренко, оказавшему мне неоценимую техническую помощь в практическом выполнении всех разделов настоящего пособия.

И.М. Ковалевская

СИМПТОМ. СИНДРОМ. БОЛЕЗНЬ.

Идея схематического изображения основных психопатологических синдромов в их взаимосвязи и взаимодействии обусловлена необходимостью в «зрительно-наглядной» форме показать их единство и многообразие, статику и динамику, движение от простого к сложному, что отвечает задачам изучения общей психопатологии.

Клиническими проявлениями болезни, её «знаками» являются СИМПТОМЫ (греч. symptōma – совпадение, признак).

Симптомы являются терминологическим обозначением признака психического расстройства в его причинно-следственной связи с определённой патологией.

Изучение симптомов – семиотика психиатрии.

В структуре разных синдромов одни и те же симптомы занимают неодинаковое положение. В этой иерархии симптомов вы-

деляют ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные симптомы, а также позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные) симптомы.

Ведущие симптомы1 характеризуют принадлежность психопатологического феномена к определённому синдрому, т.е. являются «синдромообразующими» (например, симптом витальной тоски в структуре депрессивного синдрома).

Обязательные симптомы (вместе с ведущими) также позволяют отнести данные «признаки» болезни к определенному синдрому, для которого они являются существенными (например, в структуре депрессивного синдрома классического типа ведущим симптомом является витальная тоска, а обязательными симптомами – гипокинезия и замедленность мышления).

Дополнительные симптомы являются несущественными признаками синдрома, но определяют его тяжесть и степень клинической выраженности, например, голотимические (депрессивные) бредовые идеи, суицидальные мысли, депрессивная деперсонализация и дереализация и др. в структуре тяжёлого депрессивного синдрома.

Факультативные симптомы также относятся к несуще-

ственным, но более частным признакам синдрома и обуславливают его клинические разновидности и/или атипичность (напри-

1 Здесь и далее по А.О.Бухановскому с соавт. «Общая психопатология». Изд. «Феникс». Ростов-на-Дону. 1998. Стр. 33-35.

мер, астения, фобии, обсессии, сенестопатии, истерические симптомы в структуре атипичного депрессивного синдрома).

Позитивные (продуктивные) симптомы обозначают наличие психопатологической продукции («плюс-симптомы») и приводят к дезадаптации. Они могут быть только у больных в отличие от здоровых. Позитивные симптомы это «искаже-

ние» или патологическое преувеличение психических функций (N.Andreas, 1982).2

В обобщённом виде позитивные симптомы можно представить, как аффективные, невротические, галлюцинаторные, бредовые, кататонические, парамнестические, пароксизмальные, психоорганические и синдромы помрачения сознания (таблица №1).

Негативные (дефицитарные) симптомы – психические признаки ущерба, выпадения, изъяна, утраты, недостаточности, «дефекта» отдельных психических процессов и функционирования личности в целом. Они проявляются преимущественно в когнитивной, эмоциональной, волевой сферах и в сфере личности (таблица №2). Негативные симптомы это, по сути, отсут-

ствующие у больных, но свойственные здоровым «нормальные» проявления жизнедеятельности, такие как психическая активность, эмоциональная адекватность, продуктивность мышления, гармонический склад личности и другие. То есть, негативные симптомы характеризуются утратой нормального функционирования (N.Andreas, 1992).3

Английский невролог J.H. Jackson (1931г.) считал, что патологический процесс поражает прежде всего филогенетически более поздние корковые структуры мозга, приводя к выпадению высших корковых функций, что в клинике проявляется в виде

негативных, или «минус-симптомов».

Придавая большое значение диагностике негативной симптоматики, А.В.Снежневский (1974, 1983гг.) подчёркивал отсут-

ствие абсолютной нозологической специфичности дефици-

тарных расстройств и их относительную подвижность.

Со времён Jackson (1931г.) негативные симптомы по сравнению с позитивными рассматривались преимущественно как

2Н.С.Мосолов «Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств». Москва. 2001. Стр. 30-31.

3Там же.

первичные расстройства, например, падение энергетического (психического) потенциала в клинике шизофрении и другие де-

фицитарные симптомы в результате психических болезней.

В развитии ряда болезней симптомы выпадения (дефекта) психической деятельности наступают раньше, чем проявляются позитивные (продуктивные) расстройства. Однако, некоторые американские исследователи в 1985 году, а ранее отечественные авторы стали выделять вторичные негативные симпто-

мы, обусловленные другими патогенными факторами, например побочным действием нейролептиков, длительной монотонной, неадекватной психофармакотерапией, некоторыми продуктивными симптомами, в том числе депрессией с нарушением когнитивных функций, госпитализмом и др.4 (таблица №3).

Вотечественной психиатрической школе в изучении негативной симптоматики преобладает клинико-описательный, феноменологический подход.

Всвязи с задачами психофармакотерапии и разработкой объективных критериев эффективности терапии (преимущественно в отношении «новых» препаратов) для оценки негативных симптомов при шизофрении в 1982 году американским психиатром N.Andreas была разработана шкала, содержащая 30 негативных симптомов, разбитых на 5 разделов (групп, подшкал) – SANS. В более поздней версии (1986г.) автор предложила для оценки только 25 признаков.

Существует также «шкала краткой психиатрической оцен-

ки» – BPRS (J.E.Overalle, D.R.Gorham, 1962) для быстрой оценки тяжести психоза у больных шизофренией. Большое распространение получила «шкала позитивных и негативных симп-

томов» - PANSS (S.R.Kay, A.Fiszbein, L.A.Opler, 1987).

СИНДРОМ (греч. syndromē – стечение признаков) – система взаимосвязанных в патогенезе симптомов болезни. Синдром это закономерное сочетание (но не «сумма») различных симптомов, объединённых единым патогенезом, что нередко соотносится с определённой нозологической формой. А.С.Тиганов называет синдром «единицей общей психопатологии» (2008г.).

4 Н.С.Мосолов «Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств». Москва, 2001. Стр. 55.

Синдром представляет собой структурную систему высшего порядка. Синдром психической болезни – патогенетическое образование. Он определяется не только качеством, но и тяжестью расстройства психической деятельности.

Статика и динамика синдромов (по А.В.Снежневскому, 1970, 1983) определяют нозологическую диагностику. Развитие психических заболеваний сопровождается увеличением количества симптомов, изменением из взаимодействия, трансформацией синдромов. «Синдром всегда обращён в будущее». Смена синдромов, их движение (патокинез) отражают специ-

фический для данного заболевания механизм развития патологического процесса (И.В.Давыдовский, 1962).

Разные психопатологические синдромы соответствуют раз-

ной степени повреждения психической деятельности.

Ещё E.Kraepelin ввёл в психиатрическую практику понятие

психопатологических регистров.

Моделирование соотношения общепатологических синдромов и нозологии было представлено А.В.Снежневским (1970, 1974, 1983гг.) в схематическом изображении взаимосвязи продуктивных и негативных синдромов с тяжестью расстройства психической деятельности в виде «концентрических» кругов разных уровней. Они наглядно иллюстрируют закономерное развитие и усложнение структуры синдромов от наиболее общих, простых и неспецифических, входящих в структуру более сложных синдромов, до относительно специфических комплексов синдромов (например, психоорганический синдром).

Иерархия продуктивных синдромов представлена I–IX кругами А.В.Снежневского (таблица №1). Самым общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический синдром (I круг как продуктивных, так и негативных синдромов). Он входит во все остальные синдромы II–IX кругов.

Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза (биполярного аффективного расстройства I типа в современном понимании) ограничиваются симптомами I–III кругов. Более сложные картины МДП5 (БАР-II)6 и шизоаффективные расстройства включают I–IV круги. Все синдромы, встречающи-

5МДП – маниакально-депрессивный психоз.

6БАР – биполярное аффективное расстройство.

еся в клинике шизофрении, входят в I–V круги, из которых V круг является наиболее специфическим.

VI круг включает синдромы, свойственные экзогенным пси-

хозам – острым (с помрачением сознания) и протрагирован-

ным (промежуточным), в том числе с «эндоформными – шизофреноподобными» картинами, т.е. включающие синдромы I–V кругов.

VII круг – парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами (F04).

VIII круг – пароксизмальные состояния, свойственные эпи-

лепсии и эпилептическим синдромам при органических психических расстройствах. Включает синдромы I–VI кругов, которые также могут возникнуть в течение эпилептических (непсихотических и психотических) и органических психических расстройств (F04-F07).

IX круг включает психоорганические синдромы и синдромы I– VIII кругов, обуславливающие возможный полиморфизм психических расстройств «вследствие повреждения и дисфункции головного мозга» (F04-F07).

Таким образом, самым лёгким синдромом является астенический, далее по тяжести следуют аффективные, невротические, паранойяльные, вербальный галлюциноз, галлюцинатор- но-параноидный (синдром Кандинского-Клерамбо), парафренные, кататоно-онейроидные, другие синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумерки), парамнезии, судорожные и психоорганические синдромы.

Для негативных синдромов также выделяются строго упорядоченные «уровни» (таблица №2). Схематическое изображение нарастания тяжести негативных симптомов (во взаимодействии с продуктивными расстройствами) представлено I–X кругами (от «истощаемости психической деятельности» в структуре астенического синдрома до выраженных изменений личности, амнестических расстройств и тотального слабоумия). Здесь обнаруживается та же последовательность нарастающей тяжести негативных расстройств в зависимости от нозологической формы. Так, негативные расстройства при БАР I-II типов исчерпываются I–II кругами, реже III кругом. При шизофрении данные расстройства охватывают I–VII круги, при экзогенных психозах и эпилепсии с I по VIII круг, при грубо-органических расстройствах с I по IX–X круги.