Конспекты лекций / Закрытые повреждения мягких тканей

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

-_ Закрытая травма мозга

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушибы головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

3. Сдавление головного мозга: гематомой, закрытым вдавленным переломом, развитием острого отека головного мозга.

Сотрясение мозга определяется на основании кратковременной потери сознания ( менее 10 минут ) или более длительной ретро- и антеградной амнезией. Характерной чертой сотрясения головного мозга является отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и оболочках головного мозга.

Основанием для диагноза в остром периоде служат следующие критерии:

1. Нарушение сознания – от сопора различной продолжительности ( от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Ретроградная амнезия только на события непосредственно перед травмой; антеградная амнезия только на узкий период после травмы.

3. Жалобы на: головную боль, слабость, головокружение, звон и шум в ушах, потливость, раздражительность, плохой сон, приливы крови к лицу.

4. Тошнота или однократная рвота вскоре после травмы.

5. Частота пульса и дыхания кратковременно учащаются, но быстро приходят в норму.

6. АД и температура не меняются.

7. Менингиальные симптомы отсутствуют.

8. Повреждения костей черепа отсутствуют.

9. Картина крови и спинномозговой жидкости нормальная.

Лечение: постельный режим и наблюдение за больным 5-7-10 дней, седативная терапия, сосудорасширяющие и антигистаминные препараты.

Ушиб головного мозга

Легкая степень тяжести ушиба: потеря сознания на 10-15 минут, короткий период общемозговых нарушений ( 2 – 3 суток ).

Средняя степень тяжести ушиба: более длительная ( более 15 минут ) потеря сознания, более выраженные и более длительные по времени ( более 3 суток ) общемозговые нарушения.

Тяжелая степень ушиба головного мозга: сопорозное или прекоматозное состояние ( при повреждении стволовых отделов мозга – мозговая кома ). Выраженные расстройства дыхания ( нарушения частоты, ритма и глубины ), сердечно-сосудистой деятельности ( брадикардия и гипертония ), нарушения терморегуляции ( гипертермия ).

__Сдавление головного мозга

Гематомы ( эпидуральные и субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые ) наблюдаются у 2-9 % пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями. Их отличает высокая летальность – до 100 % без операции и 28 % при хирургических вмешательствах. В 20 % случаев травматические внутричерепные гематомы принимают подострое течение, т.е. выявляются и оперируются в сроки от 4 дней до 3 месяцев после травмы, чаще всего на 4-28 день. Источником кровотечения чаще всего бывает средняя оболочечная артерия, реже – вены. Эпидуральные гематомы выявляются раньше субдуральных гематом, т.к. объем подоболочечного пространства превышает объем эпидурального пространства. Внутримозговые гематомы бывают при переломах основания черепа и локализуются обычно в лобной и теменной долях.

Давление крови на головной мозг проявляется в виде очаговых и общемозговых симптомов, в ряде случаях которым может предшествовать так называемый «светлый промежуток», который длится до 4 суток. Наличие «светлого промежутка» перед поздней или повторной потерей сознания является достоверным признаком гематомы.

Ранние признаки сдавления головного мозга: общая заторможенность при сохраненном сознании и ориентировке, гиперемия лица, головная боль в определенной области ( в области гематомы ), стремление пациента лечь на больную сторону.

Триада: артериальная гипертония, брадикардия и ликворная гипертензия.

Неврологическая симптоматика: разница в реакции зрачков на свет, анизокария, снижение и быстрая утомляемость конечности, которые предшествуют ее парезу.

Достоверные признаки: стойкое расширение зрачка, парез мимических мышц на стороне поражения, гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне.

Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц ( симптом Кернига ) определяются у больных со сдавлением или ушибом головного мозга.

Ранней диагностике способствует проведение эхоэнцефалографии ( смещение структур мозга в сторону противоположную локализации гематомы )а также компьюторная томография.

При вдавленных переломах костей черепа в дагностике помогает рентгенологическое исследование. При переломах основания черепа присоединяются следующие симптомы: экзофтальм ( кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку ), симптом «очков» ( кровоизлияние в клетчатку век ), истечение ликвора и крови из носа и уха.

Лечение

Первая помощь: эвакуация в положении лежа, профилактика аспирации ( фиксация языка, трахеостомия, ИВЛ ), антибиотики, противостлбнячный анатоксин, катетаризация мочевого пузыря.

Квалифицированная помощь: оперативное лечение ( декомпрессионная трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения, диагностические фрезевые отверстия ), дегидрационная терапия, анальгетики, седативные препараты, антибиотики, местно-холод.

Во всех случаях тяжелой черепно-мозговой травмы показана люмбальная пункция для измерения ликворного давления и изучения состава ликвора. Если обнаруживается гипертензия, то ликвор медленно выпускают, доводя давление до нормы ( 100-120 мм. Водного столба ) При наличии в ликворе крови – показана диагностическая вентрикулопункция с промыванием физ. раствором. При повышенном внутричерепном давлении применяют гипертонические растворы глюкозы, хлористого натрия, сернокиской магнезии; маннитол, новурит, уроглюк и пр., а также повторные разгрузочные люмбальные пункции. При гипотензионном синдроме показано гидратирующее лечение ( обильное питье, 5 % раствор глюкозы и физ. раствор внутривенно ). Пластика костного дефекта после трепанации черепа может быть проведена только если нет угрозы гипертензии.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Ушибы – переломы ребер с повреждением легочной ткани ( кровотечения, кровоизлияния, разрывы ).

Сдавления – разрывы легочной ткани, бронхов, альвеол, сосудов.

С точки зрения функциональных расстройств наиболее серьезными осложнениями являются: парадоксальное дыхание, клапанный пневмоторакс, закрытый пневмоторакс с подкожной эмфиземой и посттравматическое «влажное легкое».

Посттравматическое «влажное легкое» развивается в результате сочетанного действия травмы и инфекционного агента. Это не отек легкого, т.к. жидкость находится не в межклеточных пространствах, а внутри альвеол и в бронхах.

Парадоксальное дыхание бывает при «окончатых» переломах ребер, особенно вместе с грудиной, когда при каждом вдохе легкие натыкаются на стоящие неподвижно отломки ребер с последующей травмой легочной ткани.

Закрытый пневмоторакс с подкожной эмфиземой развивается при переломе ребер, когда при каждом выдохе воздух попадает в подкожную клетчатку и таким образом подкожная эмфизема быстро нарастает.

Клапанный пневмоторакс быстро ведет не только к спадению легкого, но к быстрому нарастанию давления в плевральной полости и, как следствие, к смещению средостения в здоровую сторону со сдавлением оставшегося легкого.

Лечение

Первая помощь: Транспортировка больного в положении полусидя, если имеет место кровотечение, то в положении лежа на больном боку с опущенным головным концом. При парадоксальном дыхании накладывается тугая повязка во время максимального выдоха. При клапанном пневмотораксе – немедленная пункция плевральной полости и перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Медикаментозно: седативные, сердечные, дыхательные, обезболивающие препараты.

Квалифицированная помощь: при клапанном пневмотораксе и при подкожной эмфиземе – дренирование плевральной полости а активной аспирацией, при необходимости – хирургическая операция. При парадоксальном дыхании – фиксация места переломов методом скелетного вытяжения или оперативным путем. При посттравматическом «влажном легком» - санация бронхиального дерева, борьба с инфекцией. При разрывах бронхов, кровотечениях – остановка, кровотечения, ушивание бронхов, ткани легкого, атипичная резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

1. Ушиб брюшной стенки

2. Закрытые повреждения полых органов

3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов и сосудов

4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью, возможно развитие кровоизлияний и гематом.

Закрытые повреждения полых органов сопровождаются симптомами развития перитонита.

Закрытые повреждения паренхиматозных органов и сосудов сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения.

Первая помощь: быстрая доставка пациента в лечебное заведение хирургического профиля.

РАЗРЫВЫ И РАСТЯЖЕНИЯ

1. Связок сустава

2. Фасций

3. Мышц ( полное и неполное )

4. Сухожилий

Растяжения – часто это частичный разрыв и увеличение длины из-за этого.

Лечение

Первая помощь заключается в фиксации или иммобилизации.

Квалифицированная помощь – покой, иммобилизация, оперативное лечение.