КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ ____21______ №_543-21________

Дата выдачи «__12_» _____февраля__________ 2019__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия_____21___ №___543-21___ «__12_» ______февраля________2019__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Иванова Ивона Ивановна

2. Пол: мужской 1 , женский 2

3. Дата рождения : число___13___, месяц ______марта_________, год___1940________

4. Дата смерти : число ___24___, месяц _______декабря________, год _____2016______, время ___05:32____________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область Калужская район _____________________ город ____Обнинск___________________ населеленный пункт

улица ___Калужская_____ _______________________________________ дом __________17_______________ кв.5

6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________

8. Место рождения

9. Фамилия, имя, отчество матери

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Код формы по ОКУД ___________________
Наименование медицинской организации _________________________________________________ адрес ____________________________________________ Код по ОКПО _____________________________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ____________ адрес _______________________________________________		Медицинская документация Учетная форма № 106/у-08 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ««26» декабря 2008 г. №782н

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____21________ №___543-21___

Дата выдачи «__12___"»_____февраля__________ __2019_____ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия _____21_____№__543-21_ «_12__» ____февраля______ 2019___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Винникова Василиса Владимировна

2. Пол: мужской 1 , женский 2

3. Дата рождения : число ___13_____, месяц ____марта___________, год __1940_______

4. Дата смерти : число ___24_____, месяц ______декабря__________, год __2016_______, время ____05:32____________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область Калужская район _____________________ город ____Обнинск___________________ населенный пункт

улица ___________Калужская____________________________________ дом ____17_____________________ кв.5

6. Местность: городская 1 , сельская 2

7. Место смерти: республика , край, область Калужская обл

район _____________________ город ___Обнинск_____________________ населенный пункт

улица _______ ________пр Ленина_______________________________ дом _________85_________________ кв.

8. Местность: городская 1 , сельская 2