Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом от 2017

•концентрация альбумина в сыворотке крови,

•уровень лимфоцитов в периферической крови. Прогрессирующее снижение массы тела, концентрации общего

белка, альбумина и количества лимфоцитов требует коррекции про- граммы искусственного питания. Оценку дисфагии проводят плано- во 1 раз в 5–7 сут или немедленно при появлении или прогрессиро- вании клинических проявлений аспирации.

При наличии выраженной аспирации содержимым ротоглот- ки в дыхательные пути больным проводят операцию трахеостомии, устанавливая эндотрахеальные трубки с возможностью проведения надманжеточной аспирации, и осуществляют гастростомию.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основными гнойно-септическими осложнениями у больных с ИИ, находящихся в критическом состоянии, являются госпитальная пневмония, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, моче- вая инфекция. Развитие инфекционных осложнений приводит к возникновению вторичных ишемических повреждений головного мозга, продлевает время нахождения больных в стационаре и повы- шает риск развития смертельного исхода.

Под термином госпитальная (нозокомиальная) пневмония

подразумевают возникновение воспалительной инфильтрации в легочной ткани через 48 ч и позднее после госпитализации при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубацион- ном периоде. Пневмонию, возникшую через 48–72 ч после начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), называют вентилятор- ассоциированной.

Наиболее частыми возбудителями госпитальной пневмонии являются Acinetobacter species, различные виды родов Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Важно отметить, что каждому отделению интенсивнойтерапии соответствует“своя” мик- робная флора.

Основными факторами риска госпитальной пневмонии у боль- ных с ИИ, являются:

• уровень бодрствования по ШКГ менее 9 баллов;

• длительность ИВЛ более 3 сут;

• интубация трахеи;

• использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепто-

ров;

•хронические легочные заболевания;

29

•курение;

•сахарный диабет;

•сниженное питание до поступления в стационар. Диагноз пневмонии устанавливают по следующим крите-

риям:

•гипертермия выше 38,0–38,5 °С или гипотермия ниже

36,0 °С;

•лейкоцитоз более 10–12 тыс. в мм3 илилейкопения менее 4 тыс. в мм3, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

•гнойное отделяемое из трахеи;

•новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки;

•нарушение газообмена (оценивают обычно по уменьше- нию отношения РaO2/FiO2 ниже 300).

После установления диагноза пневмонии необходимо до нача- лаантибактериальнойтерапииосуществитьзаборотделяемогониж- них дыхательных путей для микробиологического исследования.

Внастоящее время при лечении госпитальной пневмонии

убольных с ИИ принято использовать деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия или комбина- циипрепаратовсцельюмаксимальнобыстрогоподавлениямикроб- ной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную тера- пиюлибо отменяют, либо сужаютее спектр. Необходимость ротации используемых антибиотиков оценивают при помощи постоянного микробиологического мониторинга отделения реанимации.

Динамику воспаления легких можно оценить с помощью кли- нических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48–72 ч лечения и, следовательно, выбранную схему антибактери- альной терапии в этот период не следует менять. Корректировать лечение следует лишь при прогрессирующем нарастании воспали- тельной инфильтрации и дыхательной недостаточности (уменьше- ние отношения PaO2/FiO2).

Частотаразвитиякатетер-ассоциированныхинфекцийкрово-

тока составляет 3–36 эпизодов на 1000 дней катетеризации. Среди

30

возбудителей наиболее часто встречаются Коагулазо-негативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp.

К факторам риска развития катетер-ассоциированных инфек- ций относят:

•катетеризацию бедренных, яремных вен и периферичес- ких вен на ногах;

•использование катетеров из полиэтилена и поливинил-

хлорида;

•длительную катетеризацию (более 4 сут);

•несоответствие объема катетеризируемой вены и катете- ра (при установке толстого катетера в тонкую вену);

•иммуносупрессию;

•пожилой возраст.

Так же, как и при других гнойно-септических осложнениях, диагностика катетер-ассоциированных инфекций основывается на клинических и лабораторных данных. Основными признаками являются:

•гипертермия и лейкоцитоз при отсутствии другого явно- го источника инфицирования;

•боль, покраснение, отделяемое в области катетеризиро- ванной вены;

•нарушения оттока из бассейна катетеризированной

вены;

•микробиологическое подтверждение инфицирования

катетера.

Лечение катетер-ассоциированных инфекций заключается в назначении эмпирической антибактериальной терапии, осно- ванной на мониторинге микрофлоры отделения, с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования. Продолжительностьтерапии составляет7–10 сут. Важно обязательно удалить катетер, подозрительный на инфицирование. Кончик уда- ленного катетера в обязательном порядке необходимо отправить на микробиологическое исследование.

Критериями адекватности проводимой терапии является уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов в тече- ние 48–72 ч после начала лечения.

Частота возникновения мочевой инфекции составляет до 40% от всех госпитальных инфекций.

31

Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Грибы, Proteus spp., Коагулазо-негативные стафилококки и Staphylococcus aureus.

К факторам риска развития мочевой инфекции относят:

•длительную катетеризацию мочевого пузыря;

•отсутствие закрытых систем для дренирования мочи;

•женский пол;

•диабет;

•уремию;

•пожилой возраст;

•наличие позвоночно-спинальной травмы.

Пути микробной инвазии:

•через наружную или внутреннюю поверхность мочевого

катетера;

•гематогенный.

Диагноз мочевой инфекции иногда трудно установить при отсутствии контакта сбольным. Преждевсего нужно ориентировать- ся на данные лабораторных исследований.

К основным признакам мочевой инфекции относят:

•гипертермию и лейкоцитоз при отсутствии другого явно- го источника инфицирования

•гнойное отделяемое из уретры;

•лейкоцитурию;

•микробиологическое подтверждение (титр микроорга- низмов не менее 104).

Лечениемочевойинфекциизаключаетсявэмпирическойанти- бактериальной терапии, основанной на мониторинге микрофлоры отделения. При возникновении цистита мочевой пузырьпромывают растворами антисептиков.

Критерием успешности проводимой терапии является умень- шение выраженности общеинфекционных симптомов и лейкоцит- урии в течение 48–72 ч после начала лечения.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Основными задачами респираторной поддержки у больных с ИИ является обеспечение достаточной оксигенации артериальной крови (PaO2 – 100 мм рт.ст. и более) и поддержание нормокапнии (PaСO2 – 35–45 мм рт.ст.) в условиях минимального внутригрудного

32

давления. Показаниями к проведению интубации трахеи и респира- торной поддержке у больных с ИИ являются:

•угнетение уровня бодрствованиядокомы (ШКГ8 баллов и

менее);

•отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

•остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологи- ческие ритмы, дыхание агонального типа;

•тахипное более 30 в минуту (не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией);

•клинические признаки гипоксемии и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SрO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст.);

•некупируемый эпилептический статус.

При необходимости длительной ИВЛ втечение 48 ч после нача- ла респираторной поддержки следует производить трахеостомию.

Для стабилизации адекватного легочного газообмена режим и параметры ИВЛ индивидуально настраивают для каждого больного. Рекомендуемый дыхательный объем составляет 7–8 мл/кг идеаль- ной массы тела, частоту и минутный объем дыхания подбирают для поддержания нормокапнии, положительное давление в конце выдо- ха (ПДКВ) устанавливают не менее 5 см вод.ст., фракцию кислорода в дыхательной смеси – 30–50%. При проведении ИВЛ необходимо увлажнение дыхательной смеси для предотвращения бронхооб- структивного поражения легких, коллабирования альвеол. Для этого необходимоприменятьтепловлагообменныефильтрыилиаппараты, увлажняющие и подогревающую смесь газов в дыхательном контуре респиратора. Безопасность респираторной поддержки достигается тщательным контролем параметров ИВЛ и состояния пациента.

При развитии острого повреждения легких или ОРДС рекомен- дуется:

–ограничение пикового (менее 35 см вод.ст.) и среднего (менее 27 см вод.ст.) давлений в дыхательных путях,

–уменьшение дыхательного объема до 4–6 мл/кг идеаль- ной массы тела, использование высокого ПДКВ,

–применение нисходящей формы инспираторного потока

искорости пикового инспираторного потока – 40–70 л/мин.

Для устранения выраженной гипоксемии и гиперкапнии у больных с ОРДС применяют «агрессивные» методы терапии: высо- кие уровни ПДКВ, маневр «открытия» альвеол (рекрутмент) и прове- дение респираторной поддержки в положении больного на животе (прон-позиция) под контролем показателей гемодинамики и легоч- ной механики.

33

При наличии у больногодыхательной недостаточности и отсут- ствии абсолютных показаний для интубации трахеи возможно при- менениенеинвазивнойвентиляциилегких(НИВЛ). Преимуществами НИВЛ перед традиционной ИВЛ являются больший комфорт для больного, отсутствие необходимости в применении седативных пре- паратов и миорелаксантов, возможность оценки неврологического статуса, отсутствие осложнений, связанных наличием интубацион- ной трубки в трахее. Основными условиями безопасного проведе- ния НИВЛ являются постоянный контакт с больным и возможность спонтанного дыхания пациента на случай непреднамеренного пре- рывания НИВЛ. Противопоказаниями к НИВЛ являются углубление уровня бодрствования до сопора/комы, «бульбарные» нарушения, отсутствие кашлевого рефлекса, острый синусит или средний отит, носовое кровотечение.

Критериями возможности прекращения ИВЛ являются эффек- тивность спонтанного дыхания, восстановление устойчивого уров- ня бодрствования, стабилизация гемодинамических показателей. Перед удалением эндотрахеальной трубки необходимо исключить наличие у больного расстройств глотания (эндоскопическая оценка смыкания голосовых связок, проба эффективности глотания раство- ра с красителем).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. В 1846 г. Р. Вирхов впервые описал связь междутромбозомвеннижнихконечностейитромбоэмболиейлегоч- ной артерии.

Согласно триаде Вирхова, венозный тромбоз предопределяют:

1.Венозный застой.

2.Активация свертывающей системы крови.

3.Повреждение венозной стенки.

Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с инсультом уве- личивается в связи с уменьшением двигательной активности. При отсутствии профилактики данное осложнение наблюдается у 80% пациентов с инсультом, а клинически значимые ТГВ – у 1–5% боль- ных. ТГВчащевсегоразвиваютсявпромежуткемежду2-мии7-мисут от начала заболевания и возникают в парализованной конечности [8, 9, 16].

34

Профилактика венотромботических осложнений включает сле- дующие составляющие:

1.Раннюю активизацию пациентов.

2.Предотвращение водно-электролитных расстройств.

3.Применение профилактических доз гепарина.

4.Использование перемежающейся пневмокомпрессии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанные в результате проведенных клинических иссле- дований принципы диагностики и базисной терапии предусматри- ваютосуществлениенеотложныхмероприятийвострейшемпериоде ИИ в условиях палаты интенсивной терапии под постоянным конт- ролем жизненно важных функций организма и с учетом индивиду- альных особенностей пациента. Основными направлениями базис- ной терапии являются мероприятия по обеспечению адекватного дыхания, коррекции водно-электролитных нарушений, поддержа- нию деятельности сердца и нормального кровообращения, умень- шению отека мозга, атакжепрофилактики илечения инфекционных осложнений. Немедленное выполнение нейровизуализации являет- ся обязательным условием диагностики ИИ, а применение много- параметрического УЗИ позволяет избежать ошибок при установке диагноза. Современные методы коррекции АД в остром периоде ИИ направлены на восстановление церебрального кровотока, ограни- чение зоны ишемического повреждения, повышение устойчивости мозгового вещества к гипоксии. Важную роль в повседневной прак- тике интенсивной терапии больных с ИИ играет контроль пара- метров гемодинамики и поддержание достаточной церебральной перфузии, метаболический мониторинг, коррекция нутритивных потребностей пациентов, поддержание метаболического гомеостаза. Использование современных методов диагностики и интенсивной терапии у больных с ИИ позволит снизить летальность и улучшить неврологические исходы у больных с инсультом.

35

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Крылов, В.В. Лекции по нейрореанимации: учеб. пособие для вузов / В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Белкин. – М.: Медицина, 2009.– 192 с.: ил.

2.Кунцевич, Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты / Г.И. Кунцевич. – Минск: Аверсев, 2006. – 208 с.

3.Лелюк, В.Г. Основные принципы гемодинамики и уль- тразвукового исследования сосудов / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред.

В.В. Митькова. – М.: Видар, 1997. – Т. 4. – С. 221–256.

4.Метаболический мониторинг и нутритивная поддерж- ка при критических состояниях в нейрохирургии и неврологии: учеб.-метод. пособие для врачей / И.Н. Лейдерман, Н.Ш. Гаджиева, А.С. Солдатов, А.А. Белкин. – Екатеринбург: АМБ, 2006. – 43 с.

5.Нейрореаниматология: практ. руководство / В.В. Крылов, С.С. Петриков, Г.Р. Рамазанов, А.А. Солодов.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.– 176 с.- (Сер.: Библиотека врача-спе- циалиста).

6.Хирургическое лечение больных с двусторонними окклю- зионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий

/В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, В.Л. Леменев [и др.] // Нейрохирургия.– 2014. – № 4. – С. 16–25.

7.Arandomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke / Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D. [et al.] // N. Engl. J. Med.

– 2015. – Vol. 372, N 1. – P. 11–20.

8.Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial / M. Dennis, P.A. Sandercock, J. Reid [et al.] // Lancet. – 2013. – Vol. 382, N 9891. –P. 516–524.

9.Effectivenessofthigh-lengthgraduatedcompressionstockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial / M. Dennis, P.A. Sandercock, J. Reid [et al.] // Lancet. – 2009. – Vol. 373, N 9679. – P. 1958–1965.

10.Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with PerfusionImaging Selection / B.C. Campbell, P.J. Mitchell, T.J. Kleinig [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372, N 11. – P. 1009–1018.

11.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 / J. Kondrup, S.P. Allison, M. Elia [et al.] // Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 22, N 4. – P. 415– 421.

36

12.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care / K.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E. Deutz [et al.] // Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 25, N 2. – P. 210–223.

13.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care / P. Singer, M.M. Berger, G. Van den Berghe [et al.] // Clin. Nutr. – 2009.

– Vol. 28, N 4. – P. 387–400.

14.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke / M. Goyal, A.M. Demchuk, B.K. Menon [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 1019–1030.

15.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke / J.L. Saver, M. Goyal, A. Bonafe [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372, N 24. – P. 2285–2295.

16.Thigh-Length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2010. – Vol. 153, N 9. – P. 553–562.

17.Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in patients with acute stroke / J.H. Pexman, P.A. Barber, M.D. Hill [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2001. – Vol. 22, N 8. – P. 1534–1542.

37

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Заведующий редакционно-издательским отделом

В.Н. Александровский

Редактирование:

О.В. Куковкина

Компьютерный набор и верстка:

А.А. Мушников

Тиражирование:

А.В. Николин

Объем 2,5 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 700 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского