proekt_klinicheskih_rekomendaciy_po_zabolevaniyam_i_sostoyaniyam_svyazannym_s_deficitom_yoda_2019_g
.pdf
Клинические рекомендации
Заболеваниясосто,связанные дефицитомйода
МКБ 10: E00-E02, E04
Возрастная категория: взрослые, дети
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР
URL:
Профессиональные ассоциации:
•Российская ассоциация эндокринологов
Утверждены
Российской ассоциацией эндокринологов
__ __________201_ г.
Одобрены
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
__ __________201_ г.
1
Оглавление
Ключевые слова..................................................................................................................................... |
4 |
||
Список сокращений ............................................................................................................................... |
5 |
||
Термины и определения ....................................................................................................................... |
6 |
||
1. |
Краткая информация...................................................................................................................... |
8 |
|
|
1.1 |
Определение................................................................................................................................ |
8 |
|
1.2 |
Этиология и патогенез.................................................................................................................. |
8 |
|
1.3 |
Эпидемиология .......................................................................................................................... |
10 |
|
1.4 |
Кодирование по МКБ 10....................................................................................................... |
11 |
|
1.5 |
Классификация ..................................................................................................................... |
12 |
|
1.6 |
Клиническая картина.................................................................................................................. |
12 |
2. |
Диффузный зоб, диагностика у взрослых и детей .......................................................................... |
12 |
|
|
2.1 |
Жалобы и анамнез ..................................................................................................................... |
12 |
|
2.2 |
Физикальное обследование ...................................................................................................... |
13 |
|
2.3 |
Лабораторная диагностика ........................................................................................................ |
13 |
|
2.4 |
Инструментальная диагностика................................................................................................. |
14 |
|
2.5 |
Иная диагностика ....................................................................................................................... |
14 |
3. |
Диффузный зоб, лечение у взрослых и детей................................................................................. |
15 |
|
|
3.1 |
Консервативное лечение ........................................................................................................... |
15 |
|
3.2 |
Хирургическое лечение.............................................................................................................. |
15 |
|
3.3 |
Терапия радиоактивным йодом ................................................................................................ |
16 |
|
3.4 |
Лечение во время беременности .............................................................................................. |
16 |
4. |
Узловой/многоузловой зоб, диагностика у взрослых и детей ....................................................... |
16 |
|
|
4.1 |
Жалобы и анамнез ..................................................................................................................... |
16 |
|
4.2 |
Физикальное обследование ...................................................................................................... |
17 |
|
4.3 |
Лабораторная диагностика .................................................................................................. |
17 |
|
4.4 |
Инструментальная диагностика................................................................................................. |
17 |
|
4.5 |
Иная диагностика ....................................................................................................................... |
19 |
5. |
Узловой/многоузловой зоб, лечение у взрослых и детей .............................................................. |
20 |
|
|
5.1 |
Консервативное лечение ........................................................................................................... |
20 |
|
5.2 |
Хирургическое лечение.............................................................................................................. |
21 |
|
5.3 |
Лечение узлового/многоузлового токсического зоба............................................................... |
21 |
|
5.4 |
Чрескожные инъекции этанола ................................................................................................. |
22 |
6. |
Реабилитация................................................................................................................................... |
22 |
|
7. |
Профилактика и диспансерное наблюдение .................................................................................. |
22 |
|
8. |
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания................................. |
23 |
|
9. |
Организация медицинской помощи ............................................................................................... |
23 |
|
|
|
2 |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи ............................................................................. |
23 |
Список литературы............................................................................................................................... |
24 |
Приложение А1. Состав рабочей группы......................................................................................... |
27 |
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.......................................... |
28 |
Приложение А3. Эпидемиологическая оценка йоддефицитных заболеваний. ................................ |
29 |
Приложение А4. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и |
|
противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по |
|
применению лекарственного препарата ............................................................................................ |
34 |
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния |
|
пациента, приведенные в клинических рекомендациях.................................................................... |
34 |
Приложение Б. Алгоритмы действий врача........................................................................................ |
35 |
Приложение В. Информация для пациента ........................................................................................ |
35 |
Приложение №__. Форма рецензии для оформления предложений и замечаний к проекту |
|
клинических рекомендаций................................................................................................................ |
38 |
3
Ключевые слова
Йодныйдефицит
Щитовиднаяжелеза
Узловойзоб
Диффузныйзоб
Функциональная автономия
Ультразвуковоеисследование
Тонкоигольнаяаспирационнаябиопсия
Профилактика
Йодированнаясоль
4
Списсокращений
АТ-ТПО – антктиреопероксидазетела АТ-ТГ – антктиреоглобулинутела АТ-рТТГ – антителакрецепттирегорутропногормона ВОЗ – ВсемирОргаЗдравоохраненияаяизация ДНЗ - диффузныйнетоксэутиреоидный( )зобческий ЙД – йодныйдефицит ЙДЗ – йоддефицитныезаболевания МТЗ – многтоксическийузловойзоб ТТГ – тиреготропныйрмон Т4св – свободныйтироксин
Т3св – свободныйтрийодтиронин ТАБ – тонкоигольнаяаспирационнаябиопсия УЗ - узловойили многоузловойзоб
УЗИ – ультразвуковоеисследование УЗТ – узлтоксическийвойзоб ФА – функциавтономияальная ЩЖ – щитовиднаяжелеза
5
Терминыопределения
Йоддефицитныезаболевания |
|
– патологическиесостояния,обусловленныедефицитом |
|
|
|
||||
йода,котмогутбытьрыепр дотвращеныпосредобенаселенияпечениятвом |
|
|
|
|
|
|
|
||
необходимымколичествомйода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нетоксическийзоб |
— заболевание,характеризующееся |
диффузнымили |
узловым |
|
|||||
увеличением щитовиднойжелезыбез |
|
|
нарушенияеефункции. |
|
|
|
|||
Диффузныйнетоксический( |
|
эутиреоидный)зоб |
— увеличение щитовиднойжелезы |
|
|||||
без нарушения еефункции, |
определяпальпа,илиметоУЗИмрнодоме |
|
|
. |
|
||||
Спорадическийзоб |
– диффузноеувели |
ченщитовиднойжелезы,обусловленное,как |
|
|
|||||
правило,врожденнымигенетическими( )илиприобретеннымидефектамисинтеза |
|
|
|
|
|
|
|
||
гормоновщитовиднойжелезы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндемическийзоб |
— увелщиченжелезытов,обуслоидной |
|
вленндефицитомйода, |
|
|||||
у части населения, |
проживающего |
определерегио. нноме |
|
|
|
||||
Узловойили |
многоузловойзоб |
|
— собирательноеклинич |
ескоепонятие,объединяющеевсе |
|
||||
пальпируемыеочагообразования |
|
|
|
щитовиднойжелезе,которые |
|
имеютразличные |
|
||
морфологические характеристики. |
|
|
|
|
|
||||
Узловойили |
многоузловой коллоидныйзоб |
— заболеваниещитовиднойжелезы, |
|
|
|||||
возникающее в результаочагпролвойтиереоцитовферации |
|
накопленияколлоида. |
|
||||||
Узловойили |
многтоксическийузловойзоб |
|
|
– состояние,прикотором |
стойкая |
|
|||
патологическаягиперпртиреоидныхрмоновдукцияобу |
|
|
|
|
словленаформированием |
|
|||
щитовиднойжелезеавтономнофункционирующихтироцитов. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Функциональнаяавтономиящитовиднойжелезы |
|
|
|
- незаотвлиянияисимый |
|
|
|||
тиреотргопнгипофизармонаго |
|
|
захватйодаипродукциятироксинатироцитами. |
|
|
|
|||
Дефицитйода |
– потреблениейода |
|
нижерекомендованнойсутпотребностичной |
|
|
|
|||
организмавмкгдлякаждойвозрастнойгруп |
|
|
|
|
пы. |
|
|
|
|
Йодированнаясоль |
– повареннаясоль,содержащаяфиксирован |
|
ноеколичсолеййодаство |
|
|||||
(йодат калия),использующаяс |
|
ядлямасспровйодфилактики |
дефицитныхзаболеваний |
. |
|||||
6
Кретининзм – крайняястепеньзадержкиумственногофизическогораз,связаннаяития
недостаткомтирео |
идныхгормоновво |
внутриутробном периоде. |
Кланализстерный |
– математическаяпроцедура,позвнаосновеляющаясхожести |
|
количественныхзначенийнескольких |
|
признаков,свойсткаждомуобъектуенных |
(например,испытуемого)какого |
|
- либомножессгруппировать, эобъекты |
опредеклассы,икластерыиенные.Главноеназначениекластерногоанализа |
– разбиение |
|
множестваисследуемыхобъектовпризнаководнород |
ныевсоответствующем |
|
пониманиигруппыиликластеры |
|
. |
Неонатскринигипотиреозальный |
|
– системараннеговыявлениянедостаточности |
щитовиднойжелезыуноворожденных |
. |
|
Тиреотоксикоз – клиническийсиндром,обусловлендлительнизбыткгормойммнов щитовиднойжелезыворганизмеихтоксическим действиемна разлоргаичные
ткани.Синдртиреотоксразвиваетсямкакпрзаболеванкозащитовжелезы, иднойях такипризаболеванияхдругихорганпат состоянияхлогических.
7
1. Краткаяинформация
1.1 Определение |
|
|
||
Йоддефицитзаболеваныеия |
– термин,объединяющийсостояния |
нарушения, |
||
вызванныейодефицитомным |
(ВОЗ, 2007г.) |
. |
|
|
Йоддефицитные забобъединлеваниянетолькопатологиющиютжелезыовидной, |
|
|
||
резвившуюсяследствдефицйода,нопатеологическиеасостояния,обусловленные |
|
|
||
дефтицитомреоидныхгормонов. |
Спектрйод |
дефицитныхзабо |
леванийпредставлен |
|
Таблице1. |
|
|
|
|
Таблица1. |
Спектрйод |
дефицитнойпатологииВОЗ(, 2001 |
.) |
|
Внутриутробныйпериод |
Аборты |
|
|
|
|
|
Мертворождение |
|
|
|
|
Врожденныеаномалии |
|
|
|
|
Повышениеперинатальнойсмертности |
|
|
|
|
Повышдетскойсм ниертности |
|
|
|
|
Неврологическийкретинизмумственная( отсталость, |
|
|
|
|
глух,косоглазиенемота) |
|
|
|
|
Микседематозный ретинизмумственная( отсталость, |
||
|
|
гипотиреоз,карликовость) |
|
|
|
|
Психомоторныенарушения |
|
|
Новорожденные |
Неонатальныйгипотиреоз |
|
||
Детиподростки |
Нарушенияумственногофизическогоразвития |
|
||
Взрослые |
|
Зобиегоосложнения |
|
|
|
|
Йодиндуцированныйтиреотоксикоз |
|
|
Все возраста |
Зоб |
|
|
|
|
|
Гипотиреоз |
|
|
Нарушениякогнитивнойфункции
Повышенпоглощениярад йодаоактивногопри ядерныхкатастрофах
1Эт.2 ипатогенезология
8
Йодявляетсяобязательнымструктурнымкомпонентгормонщитовиднойвм |
железы, |
|
которыевсвоюочеробеспечиваютполноцедьразвитиефункционированиеное |
|
|
человеческогорганизма.Основнымиприроднымиисточникамийодадлячеловека |
|
|
являютпродуктырастительногояживотногопроисх,питьеваявода,воздухждения. |
|
|
Сутпотребностьчная |
вданномэлементесоставляет |
: |
•90мкг — длядетейдолет5;
•120мкг — длядетейсдо512лет;
•150мкг — длядетейс12летивзрослых;
•250мкг — длябеременныхикормяженщин. их Недйовпочвестатокдаприводитснижениюсодержанияэтогомикроэлементав
продуктахпитан, ивэтойзводимыхяместности,апотребляющиелю |
|
|
|
дистрадают |
||||
от йоддефицита [1, 2].Дефицитйобладаетмногочисленныминегативными |
|
|
||||||
последствиямиотношениразвитияформированияорганичеловека.Из,чтовестнома |
|
|
|
|
||||
наибольшуюопасн |
|
остьпредставляетнедостатпоступлей даргачноениезм |
|
|
||||
этапевнутразвитияиутробногораннемдетскомвозрасте.Изменения,вызванныеЙД |
|
|
|
|
||||
вэтипержизни,проявляюодынеобратимымидефеквинтеллектуальномсяами |
|
|
|
|
||||
физическомразвити |
|
идетей.Однак |
овесьспектрйод |
дефицитнпатологииш р йк |
|
|||
просрепродуктивныхираетсянарушенийдоспецифическихзаболеванийЩЖ, |
|
|
|
|
||||
включфункциаявтионйодиндуциромиюальнтиреюкактоксикоздноизванный |
|
|
|
|
||||
самыхтяжелыхпроявленийЙДЗрегионахсразличнымуровн |
|
|
|
емдефицитайодав |
||||
питании [3]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
На раннихстадияхзвитияобау( |
|
|
детей,подросткови |
молю)происходитыхдей |
|
|||
компенсагипертртире.Несомненноорнаяцитовф,чтоя |
|
|
|
всер адаптациикции |
||||
стимулируются |
|
контролируютсяТТГ |
|
.Однако,как |
былопоказаново |
многихработах, |
||
уровеньТТГпри |
|
|
ДНЗне |
повышается.В |
ходеряда |
исследований in vivo и in vitro были |
||
полученыновыеданныеоб |
|
|
ауторегуляциищитовижелезыйодомной |
|
и аутокринными |
|||
ростовымифакт.П рами |
|
|
современнпредставлениям,повышениепродукцииТТГ |
|
|
|||
или повышенчувствительностик |
|
немутиреоцитовимеетлишьвторостепенное |
|
|||||
значениев |
патогенезе йододефицитногозоба.Оснрольпривная |
этомотводится |
||||||
аутокриннростовымфакторам,таким |
|
|
|
|
как инсулиноподобныйростовфакторго1 |
|
||
ти,эпидермальныйростов |
|
ойфактори |
факторроста |
фибр,которыевбластов |
условиях |
|||
снижениясодержанияйода |
|
|
в щитовиднойжелемощноеоказывают |
|
стимулирующее |
|||
воздействиена |
тиреоциты [4].Экспериментальнобылопоказано,что |
|
при добавлении |
|||||
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
в культурутирейодидакалияцитовК(I)н |
|
|
|
аблюдалосьснижениеТТГ |
-индуцируемой |
||||||
цАМФциклический( |
|
аденозинмонофосфат) |
— опосредованнойэкспрессиимРНК |
|
|
||||||
инсулиноподобнымростовымфактором1 |
|
|
|
-го типа,с |
|
полнымеепрекращением |
|
||||
при значительномувеличендозыкалияйод. ида |
|
|
|
|
|
Хорошоизвестно,что |
йодсамп |
о себе |
|||
не толькоявляетсясубстратомдл |
|
|
синтезатиреоидныхгормонов, |
|
|
но и регулируетрост |
|||||
и функциющитовиднойжелезы.Пролиферацтиреоцитовнаход тся |
|
|
|
|
|
обратной |
|||||
зависимостиот |
интратиреоидносодержанйода.Высокиедозыйодаягибируюто |
|
|
|
|
|
|||||
поглйощение |
да, егоорган,синтезфикацию |
|
секрециютиреоидныхгормонов, |
|
|
||||||
поглощениеглюкозы |
|
амин.Й,окислотд |
поступаяв |
тиреоцит,вступает |
|
||||||
во взаимодействиене |
толькос |
тирозильнымистаткамив |
|
тиреоглобулине, |
|
||||||
но и с липидами.Образованные |
|
результатеэтогосоеди |
|
ненияйодолактоны( |
|
||||||
и йода)сльдегидыужат |
|
основнымифизиоблопродукаторамигичесимиции |
|
|
|
|
|||||
аутокриннростовыхфакторов.В х |
|
|
|
щитовидной железечеловекаидентифицировано |
|
||||||
многоразличныхйодолактонов,котообрзаыезуются |
|
|
|
|
|
|
счет взаимембранныходействия |
|
|||
полиненасыщенныхжирныхкислотарахид( ,докозногексаеновой |
|
|
|
|
и др.с) |
йодом |
|||||
в присутствиилактопероксидазы |
|
перекисиводорода. |
|
В условияххроническоййодной |
|
||||||
недостаточностивозснижобразованкайодлипидовниея |
|
|
|
|
|
|
— веществ, |
|
|||
сдерживающихпролиферативныеэф |
|
|
фекаутростовыхокриннфакторовх |
|
|
||||||
(инсулиноподобногоростовогофактора1 |
|
|
|
-готипа,фактораростафибробластов, |
|
|
|||||
эпидермальнростовогого |
|
фактора) |
[5].Крто,пригоме |
|
недостаточномсодержаниийода |
|
|||||
происходитповышенчувствэтительностих |
|
|
|
аутокринныхрост |
овыхфакторов |
|
|||||
к ростовымэффектамТТГ,снижаетсяпродукциятрансформирующего |
|
|
|
|
факторароста |
-b, |
|||||
которыйв |
нормеслужингибиторомпролиферации,активируетсяангиогенез. |
|
|
|
|
|
Всеэто |
||||
приводитк |
увелщитчению |
овиднойжелезы,образованиюйод |
|
дефицитногозоба. |
В целом |
||||||
развитиеДНЗможзависеть |
|
|
|
от многих других фа,котторовд рые |
концане |
изучены. |
|||||
Помимо йодефицитаного,к |
|
|
другпр,имчинамотношениееющимк |
|
|
разобавитию, |
|||||
относяткурение,прием |
|
|
|
некотолекасредствственных,экологическиефакторы. |
|
|
|
|
|||
Имеютзначениетакжепол,возраст, |
|
|
|
наследственнаяпредрасположенность. |
|
|
|||||
При эндемическомзобегенетическаяпредраспоможетреалтоизоватьженнолькостья |
|
|
|
|
|
|
|||||
при наличии соответствующегонешнегофактора |
|
|
— дефицитайодав |
окружающейсреде |
|||||||
[6]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Эпидемиология.3
По даннымВОЗ,вусловдефицитайодаживутяхболеемлрдч2 ,средиловекнихпочти у700млнчеловеквыявленэндемическийзоб.ВРоссийскойФедсуществуетрации
10