Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) - это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы в результате ферментативного аутолиза или самопереваривания.

Этиология

Панкреатит - полиэтиологическое заболевание.

Основные факторы:

1. Заболевания желчных путей.

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта. (проникновение в панкреатические протоки кишечного содержимого, пенетрация язвы задней стенки желудка в поджелудочную железу).

3. Алкоголизм и нарушения питания

4. Травма и операция. 

5. Нарушения кровообращения. (АГ, тромбоэмболия сосудов приводят к ишемическому панкреатиту).

6. Заболевания самой поджелудочной железы. (Опухоли, метастазы).

7. Посттрансплантационные и постперфузионные острые панкреатиты. 

8. Окклюзионный острый панкреатит (Закупорка протоков поджелудочной)

Патогенез:

• Фактор первого порядка в развитии ОП - повышение внутрипротокового давления с повреждением панкреоцитов, преждевременная внутрипанкреатическая активация ферментных систем, разрыв ацинусов поджелудочной железы, аутолитическое переваривание ткани самой железы.

• Вторичное звено патогенеза - активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием и выбросом в общий кровоток кининов — брадикинина, гистамина, серотонина. Кинины увеличивают сосудистую проницаемость, нарушают микроциркуляцию, обуславливают повышенную отечность тканей, приводят к нарушению деятельности жизненно важных органов и систем.

• Фактор третьего порядка - повышенный синтез макрофагами и нейтрофилами медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов, простагландинов, лейкотриенов и т. д.

Повышение концентрации цитокинов в крови и тканях формирует местную и системную воспалительную реакцию, способствует еще большему нарушению микроциркуляции и общей гемодинамики, приводит к резкому повышению сосудистой проницаемости.

Классификация. 

Клинико-анатомические формы заболевания:

- острый панкреатит в фазе отека (серозного, серозно-геморрагического) - отечный панкреатит;

- острый панкреатит в фазе некроза (с геморрагическим или жировым компонентом) - некротический панкреатит;

- острый панкреатит в фазе воспаления и секвестрации некротических очагов - инфильтративно-некротический (в асептических условиях) и гнойно-некротический (в случае присоединения гнойно-гнилостной инфекции).

Атлантическая классификация (Атланта 1992г):

- отек поджелудочной железы;

- стерильный панкреонекроз;

- инфицированный панкреонекроз;

- абсцесс поджелудочной железы;

- псевдокиста поджелудочной железы.

Клиника оп

Заболевание начинается, остро, после обильного приема пищи и алкоголя.

основные синдромы:

• болевой,

• диспепсический,

• воспалительный,

• перитонеальный,

• динамической (паралитической) кишечной непроходимости,

• недостаточности различных органов и систем.

Болевой синдром. Обусловлен повышением давления в панкреатических протоках, сдавлением нервных стволов за счет отека и инфильтрации поджелудочной железы, а также ее гипоксией.

Интенсивность значительная, вплоть до невыносимых.

Локализуются в эпигастральной области и левом подреберье, носят опоясывающий характер. Иррадиируют в левую реберную дугу и левый реберно-позвоночный угол, левое плечо, левую половину живота, за грудину.

Диспепсический синдром. тошнота и рвота.

Рвота носит неукротимый характер, не приносит облегчения, усиливается при попытке выпить жидкость.

Синдром паралитической кишечной непроходимости проявляется вздутием живота, задержкой стула. Объективное исследование позволяет выявить вздутие в верхнем отделе живота.

Перитонеальный синдром характеризуется появлением мышечной защиты и болезненности при пальпации передней брюшной стенки.

Наиболее постоянными признаками ОП являются боль в эпигастральной области, многократная рвота и вздутие живота (синдром Мондора).

Характерными для ОП симптомами являются:

• симптом Воскресенского — исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области;

• симптом Керте — наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы;

• симптом Мейо-Робсона — болезненность при нажатии в левом ребернопозвоночном углу.

Лабораторная диагностика

1. Определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза, трипсин, общий протеолиз) и моче (амилаза).

2. Определение выраженности эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, содержание молекул средний массы, метаболические сдвиги КОС, проявление тромбогеморрагического синдрома).

3. Оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, СОЭ, уровень белков острой фазы).