Объект и предметная область эпидемиологии.
В реальном мире существует сложнейший процесс - процесс возникновения и распространения болезней в обществе.Именно этот процесс является объектом изучениябольшинства медицинских наук,включая эпидемиологию, которые, добывают знания необходимые, прежде всего для познания причин этого явления.
Причины проявляют свое патологическое влияние на разных уровнях организации жизни: суборганизменных (органном,тканевом, клеточном, молекулярном и др), организменном и надорганизменном (или уровень общества, населения, популяционный уровень).
Ни одной медицинской науке не под силу изучать проявления на всех уровнях организации жизни и, следовательно, ни одна наука не может считать своим предметом весьпроцесс возникновения и распространения болезни.
Основным предметомэпидемиологических исследований, а, следовательно, и эпидемиологии, в отличие от других наук является патология, проявляющаяся нанадорганизменном уровне (уровне общества, популяционном уровне)то естьзаболеваемость. При этом эпидемиология изучаетзаболеваемость населения любыми болезнямнезависимо от их происхождения, тем более что для многих болезней оно еще далеко не расшифровано.
Поскольку любая патология это проявление объективно существующего процесса возникновения и распространения болезней, следовательно, изаболеваемость какой-либо болезнью также есть объективное явление, (а не статистическая величина) представленное всеми существующими,т.е. выявленными и не выявленнымислучаями этой болезни в данное время и на данной территории. Для болезней считающихся неинфекционными заболеваемость отражает просто объективную сумму случаев болезни. Заболеваемость типичными инфекционными болезнями это не просто сумма заболевших (больных) – это проявление сложного процесса, обусловленного различными механизмами распространения инфекции в обществе.
Заболеваемость не имеет качественных признаков, поэтому изучение заболеваемости неразрывно связано с ее измерением. Измеряется (оценивается) заболеваемостьвыявленными и учтенными случаями болезни, выраженными в абсолютных цифрах заболевших или относительных величинах.Без цифр отражающих заболеваемость невозможно полноценное эпидемиологическое познание.Именно с изучения динамики и структуры различных распределений величин заболеваемости начинаются любые эпидемиологические исследования.
Заболеваемость отражает (проявляет) влияние на население (известных и неизвестных)причин различного происхождения.Осознание такой причинно-следственной связи привело к возникновению идеи вначале выявить различия в частоте случаев заболеваний разных групп населения в разное время, на разных территориях, а затем, сравнивая выявленные различия заболеваемости с набором и активностью различных факторов, попытаться выявить причины, определившие эти различия, т.е. причинывозникновения и распространения изучаемой болезни.Именно так, и часто успешно, проводились и проводятся эпидемиологические исследования. Полученные в исследованиях данные постепенно накапливались и обобщались, и формировалась эпидемиология как наука.
Неслучаен факт проведения первого эпидемиологического исследования именно в Англии, которая первой в начале 19 века начала внедрять систему регистрации и учета вначале случаев смертей(с указанием ее причины, даты, места жительства умершего), затем ислучаев заболеваний(с указанием диагноза). Начиная с этого момента, появилась возможность, используя результаты «игры» в цифры заболеваемости, смертности и других явлений, отражающих исходы болезни, попытаться выявить причины этих явлений.
Первое, и при этом успешное, эпидемиологическое исследование связано с поиском причины эпидемии холеры в Лондоне. Английский врач анастезиолог Джон Сноу (Snow) в исследованиях 1849 –1854 г. за 30 лет до открытия Р. Кохом возбудителя холеры доказал, что холера передается через воду, а не через воздух, как считали большинство ученых того времени.
Начиная со средины 19 века, эпидемиологические исследования являются основной формой познавательной деятельности в эпидемиологии, и используются, как для получения новых знаний, так и в практике работы эпидемиологов.
Необходимость иметь объективные данные о заболеваемости различными болезнями остается актуальной и для эпидемиологии современного периода. Например, основным условием, определяющим выявление причин госпитальной инфекции, остается внедрение системы выявления, регистрации и учета всех случаев заболеваний, считающихся госпитальной инфекцией. Тоже можно сказать и о многих других заболеваниях.
Кроме заболеваемости,к не менее значимым предметам эпидемиологии относятсяявления, отражающие исходы болезни–смертность, летальность, инвалидизация, временная утрата трудоспособности и даже выздоровление. Все вместе они формируютпредметную область эпидемиологии. Предметная область эпидемиологии имеет тенденцию к расширению. В последнее время предметом эпидемиологических исследований все чаще становятся, так называемые, «состоянияпредболезни».
Обращаем внимание читателя, что в следующих разделах обсуждение различных вопросов эпидемиологии и эпидемиологических исследований будет в основном связано с заболеваемостью – основным предметом эпидемиологии.
Классическая советская эпидемиология, в значительной степени оторванная от «мировой» эпидемиологии ограничивала эту науку только областью инфекционной патологии. При этом предметом эпидемиологии назывался эпидемический процесс– т.е. процесс возникновения и распространения инфекций в обществе. Многие российские ученые до сих пор категорически придерживаются этого представления.
Однако, как обсуждалось выше процесс распространения болезней (любых, включая инфекционные) чрезвычайно сложное явление, которое является объектом, но не предметом науки.
.Раскрытие причин и механизма распространения инфекционных болезней невозможно без таких наук как, например, клиника инфекционных болезней, микробиология, гигиена, биология, но при этом предметом изучения каждой из них являются отдельные составляющие эпидемического процесса. Эпидемиология, несомненно, вносит существенный вклад в раскрытии тайн эпидемического процесса, но ее предметом, при изучении инфекционной патологии, является не весь эпидемический процесс, а заболеваемость населения инфекционными болезнями. Однако такая заболеваемость является лишь частью основного предмета эпидемиологии - заболеваемости населения любыми болезнями, независимо от их этиологии. Для объяснения причин выявленных особенностей заболеваемости населения инфекционными болезнями, эпидемиология использует знания, добытые уже упомянутыми и другими науками. Такой обмен и использование знаний в принципе является обязательным для познания любого явления жизни.
В зарубежной и российской эпидемиологической литературе чаще всего не упоминают объект эпидемиологии, а в качестве предметов эпидемиологии (кроме уже упомянутого эпидемического процесса) называют – популяцию людей, здоровье население, частоту заболеваний в различных группах населения.
Популяцию людей не следует считать предметом эпидемиологиипо следующим соображениям. В английском языке словоpopulationможет использоваться как социальный (население, жители, народ), так и как биологический термин. В биологии популяция – это совокупность особей одного вида длительно занимающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большого числа поколений. При этом такое определение популяции естественно не используется в отношении людей.
В английской эпидемиологической литературе термин популяция применяется только для обозначения групп населения, выделенных по каким-либо признакам (территориальным, индивидуальным характеристикам людей, факторам окружающей среды и др.). Например, Дж. Роуз с соавт. (ВОЗ Женева 1984) указывает, что термин «популяция» (population) «используется в статистическом смысле слова и обозначает определенную группу лиц, характеристики которой подлежат описанию». Р. Биглхол с соавт. (ВОЗ. Женева 1994) считает, что «…для целей эпидемиологии…. популяцией чаще всего является население, проживающее в данном районе или стране».
В советской специальной литературе термин «популяция» ранее использовался только в его биологическом смысле, и его не использовали в отношении людей, но в 80-90-х годах термины «популяция,популяционный» все чаще стали применять в российской медицинской литературе в том же смысле, что и зарубежные авторы. Это, прежде всего, объясняется удобством использования этих терминов для обозначения какой – либо части населения, и главное, для обозначения отличительных особенностей исследований, проводимых в отношении относительно больших групп населения, а не отдельных лиц. Такие исследования стали называтьпопуляционными.
Однако, к сожалению, среди российских эпидемиологови других врачей существует выраженная тенденция использовать словопопуляция, не просто как синоним слованаселение, а придавать этому термину некий биологический смысл. При этом нередко, термины «популяция,популяционный» применяются авторами, явно для искусственного придания большей научной и практической значимости проделанной работы. Например, говорят и пишут – «популяцияМосквы,Петербурга», а не «населениеМосквы,Петербурга». Одна из монографий называется «Здоровье на популяционном уровне…», что не более чемздоровье населения.И уж совершенно неправильно – «популяция населения …», т.к. популяция в любом значении этого слова применительно к людям – это всегда часть населения.
Населению свойственен целый «букет» разнообразных культурных, этнических, экономических, политических и медицинских проблем. Ни один вид деятельности, ни одна наука, не в состоянии изучить все эти проблемы вместе. Поэтому, объявляя предметом эпидемиологиипопуляциюлюдей, мы тем самым признаем за эпидемиологией роль «сверхнауки», способной ответить на все вопросы, связанные с населением, чего, естественно, быть, не может.
Изучение всего одной проблемы населения – медицинской проблемы, привело к формированию различных отраслей медицины. Даже решением всего лишь одного, но важнейшего вопроса, – почему возникают и распространяются болезни, заняты различные медицинские науки. При этом каждая наука имеет свой (специфический) предмет изучения (больной, здоровый, органы и ткани людей, функции органов и т.д.).Предметом же изучения эпидемиологии, (основным), являетсязаболеваемостьнаселения, а не само население (популяция). Учитывая широкое распространение, термин «популяция», также используется в данном издании, главным образом в описании различных эпидемиологических исследованиях, но исключительно для выделения групп людей с определенными признаками.
«Здоровье населения», так же как и «популяция людей» – не может быть предметом эпидемиологии, в частности потому, что этот термин не имеет определения. Существуют лишь показатели, причем различающиеся в разных странах оценивающие состояние здоровья населения. Поскольку здоровье населения складывается как минимум из здоровья индивидуумов, то в качестве ориентировочного определения термина «здоровье населения» можно взять множественное число от определения термина «здоровье человека», рекомендованного ВОЗ в 1948 году. «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». Опять, как и в случае с «популяцией людей» оказывается, что здоровье населения связано с разнообразными проблемами общества, в частности с многочисленными социальными проблемами, а не только с болезнями. Эпидемиология изучает только медицинские аспекты здоровья населения и, при этом, стремясь ответить на важнейший вопрос – почему возникают и распространяются болезни, «выбрала» в качестве основного предмета своей деятельности заболеваемость населения, а не его здоровье в целом.
Частота заболеваний в различных группах населения не может быть предметом эпидемиологии, потому что выявление такой частоты не предмет, а одна из целей эпидемиологии. Эпидемиология изучает заболеваемость, чтобы в частности, выявить частоту заболеваний в различных группах населения.
Подводя итог сказанному, подчеркнем, что, поскольку заболеваемость населения является предметом изучения только эпидемиологии, можно считать доказанным, что эпидемиология это не особый метод (прием, способ) изучения, а специфическая (эпидемиологическая) и, прежде всего, познавательная деятельность в медицине.