3) Определение периода наблюдения за когортой.

Период наблюдения в когортных исследованиях всегда продолжается несколько лет, поэтому когортные исследования называют также продольными (longitudinal).

Период наблюдения может быть неограниченно длительным, особенно при изучении отдаленных последствий редких и трагических событий (аварий на химических, радиационных и других предприятиях). Принципиально, время наблюдения должно превышать латентный период развития болезни, продолжительность которого может составлять несколько десятков лет.

Например, первые результаты Фрамингемского исследования были опубликованы только через 8 лет после его начала, а в целом исследование продолжалось 30 лет.

Естественно, что исследователи искали пути сокращения периода наблюдения без ущерба надежности выводов. Единственная возможность сократить период наблюдения – создать когорту, в которую, наряду с другими, заведомо попадут здоровые лица с длительным периодом воздействия фактора риска в расчете на то, что у них уже в ближайшем будущем возникнут заболевания.

Например, изучая влияние каких-либо вредных привычек на здоровье людей, когорту предпочтительнее составить из лиц старшего возраста с устоявшимся поведением, но верхний возрастной предел следует ограничить так, чтобы на риске заболеть, не сказались возрастные физиологические изменения.

4) Динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту

В течение всего периода наблюдения прослеживают состояние здоровья каждого лица входящего в когорту, чтобы вовремя выявить и зафиксировать в учетном документе появление любого заболевания, (смерти или другого эффекта). В проспективных когортных исследованиях оценку состояния здоровья проводят периодически, например, с интервалом 6 месяцев, используя в течение наблюдения единые диагностические критерии, соответствующие поставленной цели и рабочей гипотезе.

5) Формирование групп сравнения ( основных и контрольных групп).

В когортном, как и любом аналитическом исследовании, должны быть группы сравнения (основная и контрольная группы). Эти группы, могут формироваться из когорты до начала наблюдения или в процессе наблюдения после накопления данных, достаточных для статистической обработки.

Особенность многих современных когортных исследований – создание из одной когорты нескольких пар основных и контрольных групп. Это связано с тем, что в когортном исследовании не только можно, но и целесообразно одновременно изучать причинные ассоциации нескольких факторов риска с одной или разными болезнями.

Каждую основную группу всегда составляют здоровые лица, на которых воздействовал один из предполагаемых факторов риска, или их комбинация. Контрольная группа (для каждой основной) – здоровые лица, на которых тот же фактор, или та же комбинация факторов не действовали.

При одновременном изучении влияния нескольких факторов риска, или одного, но с разной силой (продолжительностью) воздействия, окончательное формирование различных пар основной и контрольной групп происходит после определенного периода наблюдения, т.е. фактически на заключительном этапе. Однако это не исключает предварительного проведения аналогичных группировок по мере появления данных о заболевших.

Вместе с тем, если в исследовании изучается влияние только одного фактора риска и одинаковой силы, можно создать одну пару основной и контрольной групп уже в начале исследования. Как правило, для схематического отображения организации когортного исследования используют этот вариант когортного исследования (рис.4).

Для формирования различных сочетаний основных и контрольных групп, проводится многократная, повторная группировка когорты по изучаемым факторам риска, и в каждой группе учитывается число заболевших и незаболевших. При такой группировке одной из основных групп может соответствовать одна или несколько контрольных групп, сформированных из той же когорты. Для иллюстрации сказанного приведем пример по условным данным.

Допустим, что для изучения этиологии болезни А. была сформирована когорта численностью 12000 здоровых лиц. В начале исследования на каждую единицу наблюдения составили регистрационную форму, в которой, наряду с другими учетными признаками отмечалось наличие/отсутствие 3 гипотетических факторов риска (F1, F2, F3). У отдельных лиц когорты не было выявлено воздействие ни одного из этих факторов, у других установлено влияние одного или нескольких фактов риска.

Через 5 лет наблюдения в когорте было выявлено 80 новых случаев болезни А.

Для того чтобы изучить связь болезни А. и фактора риска F1, из когорты численностью 12000 человек для составления основной (экспонированные лица) группы, необходимо по учетным документам выбрать всех лиц, на которых воздействовал только F1. Контрольные группы (неэкспонированные), к данной основной, формируются следующим образом. Если предполагается какая-либо взаимосвязь между изучаемыми факторами первая контрольная группа (к фактору F1) – обязательно должна состоять из лиц, у которых не выявлено влияния любого из изучаемых факторов, другая из лиц «с любым набором факторов, исключая F1». Суммарная численность основной и контрольных групп соответствует численности когорты. Далее в каждой группе учитывается число заболевших и не заболевших и проводится дальнейшая статическая обработка полученных данных.

Для оценки влияния F2 необходимо объединить изученные, основную и контрольные группы, и вновь из полного состава когорты (1200 лиц) выделить новые сочетания основных и контрольных групп, но уже в зависимости от воздействия фактора F2. Далее поступают также как, при изучении влияния F1.

Аналогичным образом изучают причинные связи болезни А с фактором F3 и любым сочетанием F1, F2 и F3.

Таким образом, в одном когортном исследовании можно изучить влияние нескольких факторов риска на процесс возникновения и распространения одной болезни (один эффект от нескольких причин). Но набор таких факторов обычно не превышает 5.

Так, Фрамингемское исследование показало, что высокий риск возникновения ИБС связан, в частности, с артериальной гипертензией, курением, гиперхолестеринемией, гипертрофией левого желудочка. При этом риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов риска.

В Москве и Ленинграде в 1975-1982 г.г. было проведено подобное масштабное когортное исследование. Изучение когорты численностью 13,5 тыс. мужчин и женщин, позволило подтвердить существенную этиологическую роль в возникновении ИБС факторов, которые называют «большой тройкой» - артериальной гипертензии, курения и гиперхолестеринемии.,

Более того, в одном когортном исследовании можно изучить причинно-следственные связи каждого (из изучаемых) фактора риска с несколькими болезнями (несколько эффектов от одной причины).

В уже упомянутом проспективном исследовании на когорте врачей Англии была изучена связь курения с различными причинами смерти, в частности с раком легких и другими видами рака, коронарным тромбозом и другими болезнями.