Исследование случай – контроль
Еще раз подчеркнем, что аналитические исследования разрабатывались прежде всего для выявление причин (факторов риска) возникновения и распространения болезни. В исследованиях случай – контроль вероятность существования причинно-следственной связи обосновывается не разной частотой заболеваемости, а различной распространенностью (встречаемостью) предполагаемого фактора риска в основной и контрольной группах.
Внимание! К сожалению, в русскоязычных ресурсах Интернета преобладает абсолютно неправомерное применение термина «случай–контроль» для обозначения исследований по оценке потенциальной эффективности лечебных препаратов. Такая оценка основана на когортном варианте аналитических исследований.
В проведении исследований случай – контроль можно выделить несколько наиболее важных этапов:
определение генеральной совокупности (популяции);
формирование групп сравнения (основной и контрольной групп);
выявление в группах сравнения лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию предполагаемых факторов риска;
статистический и логический анализ полученных данных и формулирование выводов.
Рис. 5. Схема проведения выборочного исследования случай–контроль.
В общем случае, генеральная совокупность в исследовании случай–контроль – это, прежде всего, та популяция, в которой выявляются случаи изучаемой болезни. Следовательно, на эту популяцию в целом воздействуют какие-то факторы риска, но до начала исследования факт воздействия возможного фактора риска на отдельных лиц популяции остается неизвестным. Задача исследователя - выявить эти факты воздействия и оценить распространенность факторов риска в основной и контрольной группах.
В зависимости от изучаемой патологии и рабочей гипотезы о факторах риска, популяция (генеральная совокупность), как правило, ограничивается различными критериями включения/исключения отдельных лиц, например возрастом, полом, вредными привычками людей, социально-бытовыми условиями, информацией о территории воздействия предполагаемого фактора риска и т.д.
В отличие от многих когортных исследований, исследование случай – контроль сразу начинаются с составления групп сравненя. В идеальном исполнении, которое встречается редко, обе группы должны отбираться из определенной ранее генеральной совокупности (популяции).
Основная группа (случаи) – это все больные определенной болезнью в популяции или репрезентативная выборка из них. Основное требование – точность постановки диагноза. При этом желательно, чтобы основную группу составляли новые (свежие) случаи заболеваний, что позволит облегчить выявление факторов риска.
Многие авторы упоминают об относительной простоте исполнения исследования случай–контроль, однако этот тезис не является корректным особенно в отношении формирования контрольной группы.
Одна из самых сложных задач, которые приходится решать при организации эпидемиологических исследований случай–контроль, связана с формированием контрольных групп.
Идеальная контрольная группа должна быть представлена случайной выборкой здоровых лиц из той же популяции и в то же время, что и основная группа, что нередко требует от исследователя не только здравого смысла, но и изобретательности.
Предупреждает ли регулярная интенсивная физическая активность риск остановки сердца у лиц без явного заболевания сердечно-сосудистой системы? Больные были отобраны из 1250 жителей Сиэтла и пригородной зоны графства Кинг, штат Вашингтон, США, которые в течение определенного периода времени перенесли вне стационара остановку сердца. Данные собирались из отчетов персонала скорой помощи.
Контрольная группа была сформирована по случайным выбранным телефонным номерам в той же местности
Обе группы, основная и контрольная, должны были удовлетворять единым критериям включения: возраст 25-75 лет; отсутствие клинически распознаваемого заболевания сердца; отсутствие предшествующего заболевания, ограничивающего физическую активность; наличие супруга/супруги, которые могли сообщить информацию о привычной физической нагрузке, т.е. об изучаемом воздействии. Супруги участников обеих групп опрашивались о способе проведения досуга. Критерии включения обеспечивали принадлежность участников обеих групп к одной и той же популяции и равную степень физической активности.
Результаты, основанные на изучении 163 лиц, включенных в основную и контрольную группы, подтвердили находки предшествующих исследований. У лиц с остановкой сердца малоподвижный образ жизни встречался гораздо чаще, чем в контрольной группе. В контрольной группе преобладали лица с интенсивной физической активностью во время досуга.
Источник. Р.Флетчер с соавт. «Клиническая эпидемиология» 1998, (с незначительными сокращениями).
Однако публикации о проведенных исследованиях случай–контроль показывают, что отбор основной и контрольной групп, чаще всего производится не из всей популяции, а уже непосредственно в клиниках и других лечебно-профилактических учреждениях. При этом чаще всего, в контрольную группу включают выборку лиц с отсутствием изучаемой болезни, но имеющих другую патологию, не связанную с изучаемыми факторами риска. Это неизбежно приводит к нарушению принципа случайности в формировании выборочных групп, что является главным источником систематических ошибок и значительно снижает репрезентативность данных исследования случай–контроль. Для минимизации такой систематической ошибки применяются различные способы формирования контрольной группы, в частности, подбор пар и выбор нескольких контрольных групп для одной основной.
Способ «подбора пар», (парная выборка, «копия-пара». метчированный контроль) при составлении контрольных групп означает, что для каждого лица в основной группе подбирается чаще одно, реже несколько контрольных лиц. Таким образом, единицей наблюдения в исследовании становится не отдельное лицо из сравниваемых групп, а метчированная пара.
При их отборе с должной точностью необходимо учитывать максимально возможное число признаков не связанных с основными предполагаемыми факторами риска возникновения изучаемой болезни, но могущих быть мешающими факторами. Чаще всего такими факторами является возраст, пол, социальное положение, место жительства, наличие вредных привычек и т.п. Все эти сведения можно получить до начала сбора данных об изучаемых факторах риска. Применяя метод метчированного контроля, исследователи пытаются максимально стандартизировать группы сравнения, хотя в любом случае достичь их максимальной адекватности не представляется возможным. Более того, при некорректном подборе пар могут возникнуть новые систематические ошибки, способные поставить под сомнение результаты исследования в отношении всей популяции.
Создание нескольких контрольных групп. Так как систематическая ошибка отбора, чаще всего, связана с тем, что контрольную группу формируют из больничного контингента, рекомендуется создавать дополнительные контрольные группы из внебольничной популяции по каким-либо критериям, например месту жительства, работы и.т. д. Такой способ позволяет при обработке результатов исследования оценить правильность составления контролей. Если результаты исследования, полученные при сравнении основной группы и разных контрольных групп сопоставимы, значит систематическая ошибка отбора лиц в контроли минимальна. В противном случае, налицо систематическая ошибка, допущенная при отборе контролей и необходимо ее определить и устранить.
В исследовании случай-контроль, проводившемся для выявления возможной связи между приемом эстрогенов и развитием рака эндометрия, основная группа набиралась в пределах одной университетской клиники. Были созданы две контрольные группы: одна - среди гинекологических больных той же клиники, вторая -из случайной выборки женщин, живущих в районе, обслуживаемом клиникой.
Сопутствующие заболевания, например артериальная гипертензия, сахарный диабет и желчнокаменная болезнь, встречались намного чаще в основной группе и в больничной контрольной группе, что отражает, очевидно, поводы для госпитализации. Несмотря на эти различия, в обеих контрольных группах длительный прием эстрогенов отмечался гораздо реже, чем в основной группе, и для них были получены очень близкие отношения шансов (4,1 и 3,6). Авторы заключили, что такое постоянство результатов при двух совершенно разных группах сравнения свидетельствует об отсутствии систематической ошибки и о достаточной точности результатов.
Источник. Р.Флетчер с соавт. «Клиническая эпидемиология» 1998.
Выявление факта воздействия возможных факторов риска проводится путем опроса лиц основной и контрольной групп, их родственников, друзей, официальной (иногда и неофициальной) информации о состоянии внешней среды и по архивным данным. Кроме того, воздействие фактора риска может быть установлено также на основании обнаружения наличия каких-либо посторонних веществ в различных средах организма и изменения различных показателей его жизнедеятельности.
Учитывая, что факт возникновения случаев болезни и вызвавшие их причины находится в прошлом - исследования случай- контроль всегда являются ретроспективными.
Исследования случай–контроль могут быть как научными, так и рутинными. Научные (специальные) исследования проводятся как выборочные. Рутинное исследование случай–контроль отличается от научного, только тем, что оно является сплошным (или близким к сплошному), так как должна изучаться вся популяция подверженная риску заболеть из-за воздействия возможного фактора риска.
Примером полевого, рутинного исследования случай–контроль является расследование вспышки болезни, когда все расследование или начальный его этап основан на выяснении и сравнении анамнеза заболевших и контрольной группы лиц. В дальнейшем расследование может продолжаться как когортное.
В набор подозреваемых факторов риска в рутинных исследованиях входят научно обоснованные и подтвержденные практикой, причины возникновения и распространения данной болезни. При этом рабочая гипотеза о возможной причине данной вспышке полностью зависит от результатов описания этой вспышки. Качественное описание позволяет выдвинуть обоснованную рабочую гипотезу, и провести целенаправленный опрос заболевших и здоровых лиц.
В любом исследовании случай–контроль гипотеза о причинно следственной связи болезни и фактора риска строится (внимание !) на основании сравнения частоты встречаемости фактора риска в основной и контрольной группах (а не частоты заболеваний) и вычислении показателя, именуемого - отношение шансов (отношение вероятностей). При этом исходят из того, что чем больше величина отношения шансов, тем вероятнее, что выявлена не случайная, а причинно-следственная связь изучаемого фактора и болезни.
Рассчитать и сравнить частоту заболеваний в основной и контрольной группе при помощи исследований случай–контроль не представляется возможным, так неизвестна численность населения (популяции) к которой относились группы сравнения.
В заключение отметим, что, несмотря на кажущуюся простоту исследований случай–контроль, их грамотное проведение и правильная интерпретация результатов в действительности довольно сложные процессы. Сложность формирования основной и контрольной группы, неопытность и невнимание исследователей приводят к более частым ошибкам при проведении исследований случай–контроль, чем в когортных исследованиях. В результате данные многих исследований случай–контроль, особенно исследований проведенных в одной клинике, рассматриваются как сугубо ориентировочные и могут даже оказаться ошибочными и, следовательно, их нельзя экстраполировать на всю популяцию. Повысить репрезентативность данных можно проведением кооперативных исследований в разных стационарах. Еще лучше отбирать основную группу из всех зарегистрированных на определенной территории больных.
Однако при правильном проведении, исследования случай–контроль позволяют эффективно добиваться поставленной цели при меньших затратах времени и средств. Именно это обстоятельство определяет широту использования таких исследований. Вместе с тем подчеркнем, из-за высокой вероятности ошибок, публикации и, особенно, сообщений в Интернете о проведенных исследованиях случай–контроль, должны восприниматься с определенной осторожностью. При отсутствии сведений, позволяющих оценить репрезентативность основной и контрольной групп, результаты таких исследований должны рассматриваться критически.