1. На наличие свинцовой интоксикации указывают данные анамнеза – мать утверждает, что мальчик неусидчивый, рассеянный, по мнению воспитателей излишне импульсивный, плохо концентрируется. Второй ребенок учится тоже плохо и из-за неполного усвоения программы она оставлена на второй год. Рацион семьи не соответствует потребностям растущего организма – преобладают хлебобулочные изделия и овощи, мясных, молочных и рыбных продуктов не хватает. И на последнем осмотре педиатр поставил диагноз «Железодефицитная анемия в легкой форме».

Данные осмотра ребенка показали, что мальчик отстает в показателях роста и массы тела от своих сверстников. Интервал внимания очень короткий, что делает его неусидчивым, речь замедленная, имеются трудности с выполнением простейших задач.

2. Семья проживает на первом этаже, окна в квартире выходят на улицу с оживленным транспортом (где преобладает грузовой транспорт), это могло служить причиной загрязнения воздуха в квартире. Помимо этого, отец работает на предприятии по выплавке свинца, где отсутствовала прачечная, поэтому после работы отец возвращался домой в спецодежде. Свинец мог контактным путем при объятии с ребенком проникнуть через кожу.

3. У ребенка железодефицитная анемия вследствие:

-нехватки в рационе питания железосодержащих продуктов (мяса), преимущественное потребление овощей, дефицит молочных продуктов, нарушение баланса железа и кальция в организме

-хроническое отравления свинцом (проживание в индустриальном районе вблизи крупной шоссейной дороги, недалеко от завода, перерабатывающего свинцовые руды, загрязнения рук свинецсодержащей пылью и поступление свинца через рот) *

*Свинец воздействует на кровяные клетки, угнетает ферменты (феррохелатазу), участвующие в синтезе гемоглобина, и выработку гемоглобина, воздействуя на некоторые ферментозависимые стадии его образования. При хроническом отравлении свинец вызывает анемию, влияя на эритропоэз и уменьшая продолжительность жизни эритроцитов.

4. Кто еще из членов семьи подвержен риску экспозиции свинцом?

Риску экспозиции свинцом подвержена вся семья. Отец является рабочим на предприятии по выплавке свинца и вследствие этого подвергается непосредственному воздействию свинца из-за ингаляции и заглатывания свинецсодержащей пыли. Из-за загрязнений свинцом кожи, а также одежды и обуви рабочего, риску вторичной экспозиции подвержены остальные члены семьи. Так как свинец легко проникает через плаценту, воздействию также подвержен плод в утробе матери.

5. Повышение свинца в крови матери на 1 мкг/100 мл увеличивает риск неонатальной смертности на 0,0001. Происходит снижение массы плода, его гибель, увеличение смертности новорожденных. Свинец воздействует не только на жизнеспособность плода, но и на его развитие. Последствия воздействия малых доз свинца на пренатальное развитие — это сниженный вес при рождении и преждевременные роды. У беременных из ЖКТ усваивается до 50% свинца, от поглощенной дозы. Свинец способен длительно накапливаться в организме, а в период беременности выходить в кровяное русло. Свинец легко проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Подверженность плода свинцу может вызвать неврологические расстройства при внутриутробном и последующем неонатальном развитии. Влияние свинца на детей усиливается при алиментарных расстройствах.

6.Свинец хорошо растворяется в мягкой воде, особенно хорошо — в присутствии О2 воздуха и СО. При нагревании непосредственно соединяется с О2 воздуха. Неорганический свинец попадает в организм через вдыхание и глотание и не подвергается биологической трансформации; органический свинец поступает в организм ингаляционно и через кожу и метаболизируется в печени. Поступивший в организм свинец способен длительное время депонироваться в минерализованных тканях (зубах, костях) и может вновь поступать в кровяное русло при кальциевом дефиците.

В основном свинец поступает оральным путем, возможны варианты поступления при использовании посуды с свинцовой эмалью, загрязнение продуктов, питьевых вод, через кожу при длительном контакте с загрязненной униформой. В организм может попадать через воздух, воду, почву.

· Почва: ингаляционно — с почвенными частицами, пылью; орально — в результате заглатывания загрязненных свинцом почвенных частиц;

· Воздух: от производств (при горячем цинковании) - до 0,2 мг/м3 свинца, выбрасывается в атмосферу, на рабочем месте - концентрации свинца от 0,011 до 0,097 мг/м3; загрязнения атмосферного воздуха неотработанными газами двигателей внутреннего сгорания (использующими этилированный бензин);

· Вода: при коррозии труб с свинцовыми материалами - от 0,09 до 0,58 мг/л;

7.

- с пищевыми продуктами (свинец может попадать из воздуха)

- с питьевой водой (промышленная зона)

- ингаляционно (семья живет в промышленной зоне в старом доме который, возможно, окрашен свинцовыми красками); окна дома выходят на улицу с оживленным автомобильным движением;

вдыхание пыли с одежды отца

- орально, через кожу в результате контакта с рабочей одеждой отца

8. Источники: рабочая одежда, старый дом, воздух, пищевые продукты, питьевая воды, почва.

Вопросы к матери:

1. Сколько времени мать проводит с детьми?

2. Использовали ли свинцовые краски при постройке дома?

3. Как далеко находится дом от промышленной зоны?

4. Соблюдает ли мать правила гигиены?

5. Как обрабатывают пищевые продукты?

9.

Вопросы к отцу:

1. Использует ли отец индивидуальные средства защиты на работе?

2. Как часто приходит домой в спец.одежде?

3. Как часто контактирует с детьми в спец.одежде?

4. Соблюдает ли правила гигиены?

Вопросы к детям:

1. Как часто проводят время нам улице?

2. Соблюдают ли правила гигиены?

3. Всегда ли встречают отца после работы?

10.Перечислите основные эффекты воздействия свинца на человеческий организм.

1)Воздействие на нервную систему:

(У детей)

-снижение IQ

-снижение концентрации внимания

-нарушение речевых функций и координации движений

-нарушение способности воспринимать школьную программу и адаптироваться к условиям школы

(У взрослых)

а) при низком сод. свинца:

⁃ поведенческие изменения

⁃ усталость

⁃ рассеянная концентрация

б) при хронич. интоксикации:

- симптомы энцефалопатии( упорные голодный боли, головокружения, ухудшение памяти, плохой сон, вялость, заторможенность)

- периферическая невропатия( «висячая кисть»- паралич лучевого нерва, «висячая стопа- «паралич малоберцового нерва»)

2)Воздействие на кровь: Гемолитическая анемия

3)Воздействие на эндокринную систему:ухудшение роста и созревания клеток, замедляет развитие зубов и костей

4)Воздействие на почки:Нефропатия(аминоацидурия, глюкозурия, гиперфосфатурия),Подагра

5)Воздействие на репродуктивную систему: Выкидыши, мертворожденные дети, сниженный вес при рождении, преждевременные роды

6)Канцерогенный эффект: Опухоль почек

11. Почему уровень свинца в крови не падает в течение нескольких дней, даже при полном удалении источника свинцового воздействия?

Свинец имеет способность депонироваться в тканях. При воздействии физиологического стресса( беременность, кормление, хрон. з-е) инертный пул мобилизуется, увеличивая уровень свинца в крови. Поэтому несмотря на полное удаление от источника, он может быть повышенными в течение долгого периода.

12. В некоторых случаях у пациентов, спустя несколько недель после проведения хелатной терапии и удаления от источников свинца, уровень свинца в крови поднимается снова. Почему? Это связано с тем, что в результате проведения хелатной терапии из организма выводится свинец, находящийся непосредственно в крови, но свинец имеет свойство запасаться в организме (например, в зубах, костях и т.д.). Поэтому, спустя какое-то время, этот металл выходит из депо, тем самым снова повышается уровень свинца в крови.

13. Факторами риска свинцовой интоксикации детей являются:

• проживание в крупных индустриальных районах;

• проживание в городах вблизи источников загрязнения (заводы, транспортные магистрали);

• курение родителей;

• возможность загрязнения рук свинецсодержащей пылью и поступление свинца через рот;

• проживание вблизи крупных шоссейных дорог;

• низкий доход семьи;

• диетические особенности — преимущественное потребление овощей, дефицит молочных продуктов, нарушение баланса железа и кальция в организме.

С точки зрения сочетания возрастных физиологических и поведенческих особенностей дети раннего возраста являются популяцией наибольшего риска в связи с рядом факторов:

• растущий организм (в частности незрелая нервная система) более чувствителен к токсическому действию свинца;

• их желудочно-кишечный тракт, также в силу незрелости защитных механизмов, легко позволяет свинцу абсорбироваться в кровь;

• для маленьких детей характерны такие поведенческие особенности, как облизывание рук, различных предметов и поедание непищевых веществ (пикацизм);

• у них легко возникают диспепсии и связанные с ними дисбалансы эссенциальных и токсических микроэлементов, а также нарушения содержания кальция и железа в организме;

• дети вдыхают приземные слои воздуха на улицах, которые более насыщены дорожной пылью и тяжелыми окислами свинца, выбрасываемыми автотранспортом.

Дети проявляют повышенную чувствительность к свинцовым отравлениям по сравнению со взрослыми.

Влияние свинца на детей усиливается при наличии других экологических и медицинских факторов, в частности, повышенного уровня пестицидов в объектах окружающей среды, различных хронических заболеваний и алиментарных расстройств.

Воздействие на нервную систему.

У детей неврологические нарушения наблюдаются уже при уровнях свинца в крови, ранее считавшихся безвредными. На неблагоприятное развитие нервной системы у детей может повлиять содержание свинца в крови в количестве менее чем 10 мкг/дл. Неорганический свинец в экологически обусловленных дозах вызывает нейротоксический эффект. Снижением коэффициента умственного развития (IQ),снижение концентрации внимания, нарушения речевых функций, координации движений и нарушение способности воспринимать школьную программу и адаптироваться к условиям школы.

Незавершенное развитие гематоэнцефалического барьера у очень маленьких детей (до 36 месяцев) увеличивает риск проникновения свинца в развивающуюся нервную систему, что может вызвать длительные нейроповеденческие отклонения.

У взрослых: при относительно низком содержании свинца в крови, демонстрировали легкие поведенческие изменения, усталость и рассеянную концентрацию. При хронической свинцовой интоксикации у промышленных рабочих возникали симптомы энцефалопатии: упорные головные боли, головокружения, слабость, ухудшение памяти, плохой сон, вялость, заторможенность, иногда сочетающиеся с эмоциональной лабильностью. Поражения периферической нервной системы-нарушение двигательных реакций(в основном у взрослых).

Воздействие на кровь.

Дети: Дети поглощают и удерживают больше свинца в пропорции к своему весу, чем взрослые. Маленькие дети также имеют большую частоту случаев железодефицитных состояний, что усиливает абсорбцию свинца через ЖКТ. Анемии редко, чаще у взрослых.

Взрослые: Угнетает выработку гемоглобина(воздействуя на некоторые ферментозависимые стадии его образования). Феррохелатазу (ускоряет внедрение железа в протопорфирин IX)->увеличению количества субстрата, протопорфирина эритроцита (ЕР). Провоцирует два типа анемии: гемолитическую анемию (только когда уровень свинца в крови определяется в течение продолжительного периода времени) и при хроническом отравлении свинец вызывает анемию, влияя на эритропоэз и уменьшая продолжительность жизни эритроцитов.

Воздействие на эндокринную систему.

Свинец ухудшает рост и созревание клеток, развитие зубов и костей (обратная корреляция между уровнем содержания свинца в крови и уровнем витамина D).

Воздействие на почки.

Нефропатия. Ухудшение функции проксимальных канальцев проявляется аминоацидурией, глюкозурией и гиперфосфатурией. Гипертензия, которая вызвана нарушением функции почек. Подагра, вызванная гиперуратемии, обусловленной снижением экскреции мочевой кислоты с соответствующим снижением клиренса креатинина->Почечная недостаточность.

Воздействие на развитие и репродуктивную функцию.

Увеличенная частота выкидышей и случаев рождения мертвых детей. Свинец легко проникает через плаценту. Подверженность плода свинцу может потенциально вызвать неврологические расстройства при внутриутробном и последующем неонатальном развитии.

Последствия воздействия малых доз свинца на пренатальное развитие — это сниженный вес при рождении и преждевременные роды.

Хронические свинцовые отравления могут оказывать воздействие на мужские половые органы (ограничение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов).

Канцерогенный эффект.

Рассматривается как потенциальный почечный канцероген для человека (остется связь не определенной).

14. Качественная или количественная характеристика рисков для здоровья при разнообразных сценариях развития свинцовой интоксикации может осуществляться с применением современных компьютерных технологий. Примером применения такой технологии в работе врача является определение рисков нарушений состояния здоровья с помощью программы LRisk при загрязнении свинцом объектов окружающей среды.

Результаты оценки риска с помощью программы LRisk. В результате исследования отмечены следующие последствия.

Для детей:

• увеличение концентрации свинца в крови в возрасте менее семи лет на 1 мкг/100 мл приводит к снижению индексаинтеллекта (IQ) на 0,25 балла; связь линейна в диапазоне 10—20 мкг/100 мл; снижение IQ на один балл приводит к снижению общего времени учебы на 0,131 год;

• повышение концентрации свинца в крови матери на 1 мкг/100 мл увеличивает риск неонатальной смертности на 0,0001; эффект обусловлен снижением массы плода, гибелью плода, увеличением смертности новорожденных.

Для взрослых:

• увеличение риска развития гипертензии (диастолическое давление свыше 90 мм. рт. ст.) у мужчин в возрасте 20–74 года;

• изменение вероятности развития заболеваний коронарных сосудов сердца за 10 лет — при контролируемом сценарии воздействия и за 2 года — принеконтролируемом;

• риск развития инсульта при церебрососудистых и атеротромботических поражениях головного мозга;

• риск преждевременной смерти, связанной с повышенным артериальным давлением за 12 лет (возраст 40–54 года) или за 2 года (возраст 56–64 и 65–74 года).