Острый панкреатит
Натрошвили Александр Гивиевич
К.М.Н., ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ № 2 ПЕРВОГО МГМУ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
Москва, 2019
Определение
Острый панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.
Анатомия и физиология
Анатомия и физиология
Функции поджелудочной железы
•Экзокринная
•Синтез ферментов, участвующих в расщеплении белков, жиров и углеводов:
•Амилаза
•Липаза
•Эластаза
•Фосфолипаза
•Карбоксипептидаза
•Хемотрипсин
•Протеаза
•Лактаза
•.....>20
•Эндокринная
•Синтез гормонов
•Инсулин
•Глюкагон
Анатомия и физиология
Активация ферментов поджелудочной железы в просвете 12-перстной кишки:
Энтерокиназа
Трипсиноген 
Трипсин
Хемотрипсиноген
Проэластаза
Профосфолипаза
Прокарбоксипептидаза
Хемотрипсин
Эластаза
Фосфолипаза
Карбоксипептидаза
Анатомия и физиология
Стимуляция секреции поджелудочной железы:
Чем дистальнее вводится питание – тем меньше стимуляция (экспериментальные исследования)
Желудок
12-перстная кишка
Тощая кишка
Внутривенное введение (в т.ч. липиды)
Анатомия и физиология
Защитные механизмы:
Компартментализация – ферменты находятся в зимогенных гранулах
Дистанционная активация ферментов (в просвете ДПК)
Ингибиторы трипсина в поджелудочной железе
(PSTI, SPINK1, мезотрипсин, энзим Y, альфа-1 антитрипсин, альфа-2 макроглобулин)
«Автовыключение» – трипсин разрушает сам себя при высоких концентрациях
Эпидемиология
Частота 4,9-35 случаев на 100 000 населения в год Самая частая причина госпитализации в США
В европейский странах увеличение частоты заболеваемости на 28% за 10 лет
Летальность 5% |
|
легкий панкреатит |
1.5% |
тяжелый панкреатит |
17-30% |
Этиология
Алкогольно-алиментарный – спазм сфинктера Одди с одновременной стимуляцией секреции pancreas; сенситизация ацинарных клеток к холецистокинину – активация ферментов (10% алкоголь-зависимых)
Билиарный (у 3-7% пациентов с ЖКБ развивается ОП) – нарушение оттока панкреатического сока, внутрипротоковая гипертензия, рефлюкс желчи
Другие причины:
•ЭРХПГ – 3-5% манипуляций осложняются ОП
•Гиперлипидемия
•Аутоиммунные процессы
•Васкулиты
•Лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные средства, меркаптопурин…)
•Пенетрирующая язва ДПК
•Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны…
|
15% |
Алкогольно- |
|
|
алиментарный |
||
5% |
35% |
||
Билиарный |
|
Другие причины |
45% |
Идиопатический |
|
Патогенез |
Основная причина развития панкреатита – нарушение |
выведения ферментов при продолжающимся их синтезе. |
Увеличение |
|
Трипсин активирует фосфолипазу, |
|
концентрации |
Защитные механизмы |
||
хемотрипсин, эластазу, систему |
|||
активного |
не справляются с |
||
комплемента, калликреин-кининовую |
|||
трипсина в |
большим количеством |
||
систему, вызывает гиперкоагуляцию и |
|||
паренхиме |
трипсина |
||
фибринолиз |
|||
ПЖ |
|
||
|
|
Активированные в |
Активированные ферменты |
поджелудочной железе |
вызывают повреждение |
ферменты приводят к |
эндотелия, что приводит к |
«самоперевариванию» |
вазоконстрикции, стазу, |
паренхимы, а затем и |
нарушению оксигенации и |
прилежащих тканей |
прогрессирующей ишемии ткани |
Активация гранулоцитов и макрофагов приводит к высвобождению
воспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ1,6,8), метаболитов арахидоновой кислоты, усиливая нарушение микроциркуляции, локальным тромбозам и кровоизлияниям, что приводит к некрозу
паренхимы