Перитонит
Натрошвили Александр Гивиевич
К.М.Н., ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ № 2 ПЕРВОГО МГМУ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
Москва, 2019
Определение
Воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования
Определение
воспаление париетального и висцерального листков брюшины, осложняющее деструктивно-некротические заболевания и травматические повреждения тканей и органов живота, сопровождающееся при генерализации процесса развитием абдоминального сепсиса и полиорганной дисфункции
Перитонит - абдоминальный сепсис
Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции по шкале qSOFA, оцениваемой в 2 или более баллов и/или доказательствами микробной диссеминации.
Перитонит - абдоминальный сепсис
ССВР (ССВО, SIRS) – синдром системной воспалительной реакции/ответа (systemic inflammatory response syndrome) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлениями последней, в частности, являются повышение концентрации лактата плазмы, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок - сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и
артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и
требующей назначения катехоламинов.
Рефрактерный септический шок – сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.
Синдром полиорганной дисфункции – дисфункция по двум и более системам органов
Критерии полиорганной дисфункции
Система/орган |
Клинико-лабораторные критерии |
|
|
Сердечно-сосудистая система |
Систолическое АД<90 mm Hg, или среднее АД <70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря |
|
на коррекцию гиповолемии |
|
|
Мочевыделительная система |
Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении |
|
или повышение уровня креатинина х2 ВГН |
|
|
Дыхательная система |
Респираторный индекс (PaO2/FiO2)<250 или наличие билатеральных инфильтратов на |
|
рентгенограмме, или необходимость ИВЛ |
|
|
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня |
|
трансаминаз х2 ВГН |
|
|
Свертывающая система |
Число тромбоцитов <100 000 мм3 |
|
Или снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней |
|
|
Метаболическая дисфункция |
pH<7.3 |
|
Дефицит оснований >5 мЭк/л |
|
Лактат плазмы 1.5хВГН (верхних границ нормы) |
|
|
ЦНС |
<15 баллов по шкале комы Глазго |
|
|
Эпидемиология
•Одна из главных причин смерти больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
•15-20% пациентов, поступающих в хирургические отделения
•Мужчины чаще – 60-65%
•Пациенты старше 60 лет – 30-40%
•Летальность 4,5-58%, при тяжелом сепсисе и септическом шоке – до 70%
Классификация (В.С. Савельев и соавт.)
утверждена XI съездом хирургов России, 2011
1.Основной диагноз
2.Характер развития
2.1.Первичный
2.1.1.Спонтанный перитонит у детей;
2.1.2.Спонтанный перитонит у взрослых;
2.1.3.Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея);
2.2.Вторичный
2.3.Третичный
3.Распространенность
3.1.Местный (занимающий одну-две анатомические области)
3.1.1.Отграниченный (инфильтрат, абсцесс)
3.1.2.Не отграниченный
3.2.Распространенный
3.2.1.Диффузный
3.2.2.Разлитой
4.Экссудат и его примеси:
4.1.Характер экссудата
4.2.Примеси
5.Тяжесть состояния
5.1Отсутствие сепсиса
5.2Сепсис
5.3Тяжелый сепсис
5.4Септический шок
6.Осложнения
6.1Интраабдоминальные
6.2Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки
6.3Экстраабдоминальные
1. Основной диагноз
|
Пищевод |
Травма, в т.ч. ятрогения |
|
|
|
|
|
|
Желудок |
Перфоративная язва |
|
|
Ранения |
|
|
30% |
|
|
|
|
Перфоративная язва |
|
|
|
12-перстная кишка |
Травма (тупая и ранения) |
|
|
|
|
|
|
Желчный пузырь и протоки |
Острый холецистит |
|
|
Ранения, в т.ч. ятрогения |
|
|
|
|
|
|
|
Поджелудочная железа |
Острый панкреатит |
|
|
Травма |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоз мезентериальных сосудов |
|
13% |
|
Ущемленная грыжа |
|
Тонкая кишка |
Острая кишечная непроходимость |
|
|
|
|
Воспаление Меккелева дивертикула |
|
|
|
Ранения |
|
|
|
|
|
|
|
Острый аппендицит |
|
|
|
Дивертикулит |
|
43% |
Толстая кишка |
Опухоли |
|
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона |
|
||
|
|
|
|
|
|
Травма (ранения и ятрогения) |
|
|
|
|
|
|
Органы малого таза |
Сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс |
|
|
|
|
|
2.Характер развития
2.1.Первичный у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и
воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов.
2.1.1 первичный перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет.
Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома;
2.1.2 первичный перитонит у взрослых возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании
длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы;
2.1.3 туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.