К абсолютным показаниям относятся осложнения гастродуоденальных язв: 1) перфорация язвы; 2) профузное желудочно-
кишечное кровотечение; 3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Хотя больные с желудочнокишечным кровотечением нуждаются в экстренной хирургической помощи, первыми с такими пациентами сталкиваются врачи скорой помощи и терапевты. В
связи, с чем им необходимо знать принципы консервативной терапии этой хирургической патологии.
Эндоскопическая остановка кровотечения
В настоящее время в связи с усовершенствованием эндоскопической техники и разработкой новых методов местного гемостаза эндоскопическая становка кровотечения заняла ведущее место. Для воздействия на источник кровотечения в целях достижения гемостаза и профилактики рецидива в зависимости от характера кровотечения применяют коагуляцию током высокой частоты, лазерное излучение, инъекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ и клея и клипирование сосуда в дне язвы.
Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы являются: 1) неэффективность неоднократно проводимой (адекватной по подбору медикаментов и сроку лечения) консервативной терапии; 2)
многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; 3) рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; 4) крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.
Следует отметить, что при наличии современных антисекреторных препаратов и правильном их использовании при эффективной эрадикации H. pylori, больные практически не оперируются по поводу неосложненной формы ЯБ. Установка, что широкое проведение “щадящих” операций
(селективная ваготомия, стволовая ваготомия с экономномной резекцией желудка) может снизить частоту осложнений ЯБ является неверным,
поскольку осложнения чаще возникают у лиц без указании в анамнезе на ЯБ,
31
нередко при отсутствии предшествующих жалоб на болезни органов
пищеварения, поэтому они не находились под наблюдением врачей и им не
проводилось соответствующее лечение.
3.Диспансеризация и профилактика рецидивов
У70-80% больных язва рецидивирует в течение двух лет, что требует поиска наиболее рациональных профилактических мероприятий.
Динамическое наблюдение за больным, перенесшим обострение ЯБ, осуществляет врач поликлиники в течение не менее 3 лет после окончания лечения данного обострения. В случае необходимости участковый врач консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом. Если в течение 3 лет нет обострений ЯБ заболевания, пациент подлежит снятию с диспансерного учета. Пациенты с тяжелым течением язвенной болезни наблюдаются районным гастроэнтерологом пожизненно.
Периодичность осмотров зависит от группы диспансерного наблюдения, которая определяется тяжестью течения заболевания. Пациенты с легкой степенью тяжести ЯБ (компенсированное течение) осматриваются 2 раза в год (обычно весной и осенью)., при средней степени тяжести болезни (субкомпенсированное течение) - раз в квартал, при тяжелой степени течения заболевания (декомпенсированное течение) - раз в 2 месяца и чаще.
План обследования включает:
1.Осмотр терапевта 2-4 раза в год
2.Общеклинические исследования, ЭКГ, ФЛГ, осмотр гинеколога
(для женщин) – 1 раз в год.
3.ФГДС – по показаниям (наличие клинических симптомов).
4.Консультация гастроэнтеролога, хирурга (по показаниям) –
тяжелое и осложненное течение ЯБ 1-2 раза в год.
Профилактическое лечение больных ЯБ состоит из следующих основных компонентов: 1) мероприятия направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-
курортное лечение.
32
Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах,
обладающих побочным ульцерогенным действием. Питание больного ЯБ в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больной должен соблюдать режим питания, принимать пищу 4—5 раз в день в одни и те же часы, не есть на ночь и не употреблять продукты, которые вызывают изжогу или болевые ощущения.
К проведению противорецидивного медикаментозного лечения следует подходить дифференцированно.
-В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация геликобактерной инфекции.
-У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц до предполагаемого начала обострения. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и длительности предшествующего рецидива (от 1 до 3
мес). В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к 1 столу, по возможности соблюдать режим труда и отдыха. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий на организм при длительном применении.
- Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение «по требованию» (начинать при первых признаках обострения). С этой целью назначаются блокаторы Н2-рецепторов
(ранитидин, фамотидин) или ингибиторы Н+/К+-АТфазы. Если субъективная
33
симптоматика стихает в течение 1 нед, то следует перейти на
поддерживающую терапию еще на 2—3 нед.
Экспертиза трудоспособности осуществляется с учетом тяжести течения и стадии заболевания, профессии и характера профессиональной деятельности пациента.
Средние сроки временной нетрудоспособности
1.Язва желудка острая с кровотечением 45-60 дней
2.Язва желудка хроническая (обострение) без кровотечения или прободения
21-25 дней
3. Язва двенадцатиперстной кишки острая без кровотечения или прободения
16-25 дней
4.Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением 20-40 дней
5.Язва двенадцатиперстной кишки хроническая (обострение) без кровотечения или прободения 20-28 дней
Характеристика ЯБ в зависимости от степени тяжести заболевания:
- легкая степень тяжести: обострения редкие (1 раз в 2-3 года), непродолжительны (до 3-х недель), язвенный дефект небольших размеров; болевой и диспептический синдромы выражены умеренно, вес стабильный, моторно-эвакуаторная функция не страдает;
●временная нетрудоспособность (ВН) в период обострения заболевания продолжается 18-20 дней;
●противопоказана работа, не позволяющая соблюдать режим питания, ра-бота в горячих цехах, связанная со значительным физическим напря-жением, контактом с гастротропными ядами (свинец, ртуть, фтористые производные, пары жирных кислот, концентрированные
кислоты, щело-чи), органической и неорганической пылью;
●
- средняя степень тяжести: рецидивы 2 раза в год, обострения продолжительностью до 1,5 месяцев, выражены болевой и диспепсический
34
синдромы, нарушены секреторная и моторная функции желудка, имеется дефицит массы тела;
●временная нетрудоспособность в период обострения заболевания до 25-28 дней. Показано трудоустройство через КЭК с исключением ночных смен, частых и длительных командировок;
●противопоказаны те же виды трудовой деятельности, что и при легкой степени тяжести заболевания;
-тяжелая степень заболевания: часто рецидивирующее (обострения
ча-ще 2-х раз в год), либо непрерывно рецидивирующее течение, дефицит массы тела, нарушенные функции желудка, вовлечение в болезнь соседних органов (хронический панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, кишечника), наличие осложнений ЯБ;
●временная нетрудоспособность в периоды обострений до 30-35 дней;
●обязательное трудоустройство через КЭК. При невозможности трудоустройства через ВК и наличии признаков стойкой нетрудоспособности – консультация во МСЭК (III или II группы инвалидности).
Показания к направлению в БМСЭ
Критерии инвалидности в основном связаны со следующими
ситуациями:
-демпинг-синдром (I—II степеней тяжести);
-гипогликемический синдром (I—III степеней тяжести);
-постгастрорезекционная анемия (I—III степеней);
-синдром приводящей петли (I—III степеней тяжести);
-постгастрорезекционная дистрофия (I—III степеней);
-пептическая язва анастомоза, культи желудка после резекции, рецидивная или незаживающая язва после ваготомии;
-гастрит культи желудка после резекции или ваготомии (фаза ремиссии или обострения);
-постваготомная рецидивирующая диарея (I—III степеней);
-постваготомная атония желудка;
35
-рефлюкс-эзофагит (I—III степеней);
-синдром «малого желудка» (редко в отдаленном периоде).
Санаторно-курортное лечение
Cанаторно-курортное лечение (СКЛ) показано больным неосложненной ЯБ в период стойкой ремиссии заболевания, не ранее, чем через 4-5 месяцев после очередного обострения ЯБ при отсутствии осложнений и общих противопоказаний для СКЛ. Противопоказаниями для направления на санаторное лечение является обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, перенесенное желудочно-кишечное кровотечение в течение 6-ти предшествующихмесяцев , подозрение на малигнизацию язвы желудка.
Основные лечебные факторы комплексной курортной терапии, используемые в лечении заболеваний желудка:
-санаторно-курортный режим;
-диета;
-климатолечение;
-внутреннее и наружное применение минеральных вод;
-грязелечение;
-лечебная физкультура;
-по показаниям физиотерапия и медикаментозное лечение.
Санатории:
курорты с питьевыми минеральными водами: Горячий ключ,
Дорохово, Зеленый Городок, Карачарово, Красноусольск, Ленинградская
курортная зона, Липецк, Марциальные Воды, Нальчик, Нижне - Ивкино,
Нижние Серги, Озеро Учум, |
Озеро Шира, |
Серноводск - Кавказский, |
|||||
Солониха, Сольвычегодск, Старая Русса; |
|
|
|
||||
|
|
курорты |
с питьевыми минеральными водами и |
лечебны- |
|||
ми |
грязями: |
Ессентуки, |
Железноводск, |
Ижевские |
Мине- |
||
ральные |
Воды, |
Кашин, |
Краинка, |
Красноусольск, |
Липецк, |
||
|
|
|
|
|
|
|
36 |
Нальчик, Нижне - Ивкино, Нижние Серги, Озеро Медвежье, Озеро Учум,
Озеро Шира, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса, Усть - Качка, Хилово.
При ЯБ с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка показаны местные санатории и курорты с питьевыми минеральными гидрокарбонатными, гидрокарбонатно-сульфатнонатриевыми, кальциевыми, магниевыми водами и лечебными грязями: Обухово, Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Ижевские минеральные воды. В случаях сниженной секреторной функции желудка больным ЯБ рекомендуются курорты с преимущественно хлоридно-натриевыми водами: местные курортыНижние Серьги, Усть-Качка.
Реабилитация
Профилактика
Первичная профилактика ЯБ предусматривает:
●знание пациентами принципов здорового образа жизни, основ санологии (исключение вредных привычек, соблюдение режима питания, в том числе, полноценный и рациональный состав пищи, использование наиболее безопасных для здоровья способов кулинарной обработки пищи), соблюдение правил личной гигиены, особенно при наличии домашних животных;
●выявление факторов риска (наследственная предрасположенность к заболеваниям желудка, онкопатологии; нерегулярное несбалансированное питание с преобладанием грубой, острой пищи и недостаточным потреблением продуктов содержащих белки, витамины; злоупотребление алкоголем, табакокурение;
●уточнение наличия вредных профессиональных факторов;
●проведение профилактической работы среди лиц групп риска с целью выявления ранней (доклинической) стадии заболевания (анкетирование, тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания желудка), общекли-ническое и специальное обследование (антитела к Hр, при необхо-димости – ФГДС).
Вторичная профилактика ЯБ основана на наличии полного взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом общей практики - с одной стороны, и обязательном выполнении пациентом врачебных рекомендаций - с другой.
Пациент обязан прекратить курить, не употреблять крепкие алкогольные напитки, принимать пищу 3-4 раз в день, исключить из рациона продукты питания, заведомо негативно влияющие на СОЖ, проводить противорецидивное лечение по рекомендованной врачом схеме.
Целесообразно обучение пациентов в специальных школах самоконтроля
37
для больных гастроэнтерологического профиля.
Работа с семьей пациента предусматривает разъяснение родственникам больного необходимость соблюдения диеты и режима питания, отказа от вредных привычек, проведения курсов противорецидивной терапии и осуществления динамического наблюдения за здоровьем пациента в условиях общеврачебной практики.
Особому учету подлежат лица из группы риска развития рака желудка (РЖ): кровные родственники больных РЖ, лица с мультифокальным НРассоциированным атрофическим гастритом с наличием кишечной метаплазии эпителия СОЖ.
Литература
1. Маастрихт-4: по материалам XXIV Международного семинара 6. по
изучению Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического
воспаления пищеварительного тракта и рака желудка (симпозиум
«Маастрихт-4»:. Программа. URL: http: // www.helicobacter.org/2011/(дата
обращения 13.09.2011).
2.Рекомендации Маастрихт-4. URL: http: // www.amamed.ru/news/news.7. php? action2=read&tid=212&selectArchive=true (дата обращения 17.11.2011).
3.Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Комитет по подготовке проекта рекомендаций: В.Т.Ивашкин, И.В. Маев, Т.Л. Лапина и соавт. / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2012;
22(1): 87-9.
4.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Трухманов А.С. ,Лапина Т.Л. Язвенная болезнь ( Рекомендации по диагностике и лечению) ./
М.-РГА,: 2013.- 20 с.
5. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению язвенной болезни/ Рос. журн. гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии, 2016; 26 (6): 40-57.
6. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: положения консенсуса Маастрихт V(2015) /
38
Архивъ внутренней медицины. Клинические рекомендации2017, 2, 85-
94.
7. В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышов, К.М. Тарасов, В.А.
Неронов. Современная терапия заболеваний органов пищеварения / М.-
ООО Издательство «АдамантЪ» - 2011.-С. 97-135.
8. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. Академика РАН В.Т.Ивашкина.-
М.<<МЕДпресс-информ>>,2014.- 176с.
9. Рекомендации Маастрихт - V/ Флорентийского консенсуса по
лечению хеликобактерной инфекции /Consil. Medicum 2017, 19 (8.1.)
Гастроэнтерология, 8-27.
10. Современные аспекты фармакотерапии гастроэнтерологических
заболеваний / Под ред. И.В. Маева. М.- Бионика, 2012 – С. 43-78.
11. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.
39