Методички УГМУ / ДЕ_13 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, алкогольный гепатит печени

21

остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области печени, желтуха, тошнота, рвота.

Различают следующие варианты острого алкогольного гепатита: латентный,

желтушный, холестатический, фульминантный и вариант с выраженной портальной гипертензией.

Латентный вариант

Латентный вариант ОАГ протекает бессимптомно. Однако у многих больных бывают жалобы на плохой аппетит, неинтенсивные боли в области печени,

обнаруживается увеличение печени, умеренное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, возможно развитие анемии, лейкоцитоза. Для точной диагностики латентного варианта необходимы пункционная биопсия печени и гистологический анализ биоптата.

Желтушный вариант

Желтушный вариант – самый частый вариант ОАГ. Он характеризуется следующей клинико-лабораторной симптоматикой:

- больные жалуются на резко выраженную общую слабость, полное отсутствие аппетита, довольно интенсивные боли в области правого подреберья постоянного характера, тошноту, рвоту, значительное снижение массы тела; иногда болевой синдром способен имитировать картину «острого живота»;

-появляется выраженная желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом;

-наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, продолжающаяся не менее двух недель;

-у некоторых больных определяется спленомегалия, кожные телеангиэктазии,

пальмарная эритема, в отдельных случаях развивается асцит, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии;

22
- при тяжелом течении заболевания возможно	появление	симптомов

печеночной энцефалопатии (астериксис – порхающий тремор кистей рук,

нарушения психики);

- часто отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония,

пиелонефрит, грамотрицательные септицемии;

-общий анализ крови: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом;

-биохимия крови: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз

(преимущественно аспарагиновой), щелочной фосфатазы, γ-

глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение γ–

глобулинов;

Холестатический гепатит

Этот вариант ОАГ встречается в 5-13% случаев, сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза:

-интенсивный кожный зуд;

-желтуха;

-темная моча;

-светлый кал (ахолия);

-может быть повышение температуры тела;

-В крови значительно повышено содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, γ-

глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз

невелико.

			23
У	ряда	больных	острым алкогольным гепатитом наблюдается

синдром, трудно отличимый от острого холангита или механической желтухи:

лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с мышечной защитой, выраженный лейкоцитоз, значительное повышение активности щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольный гепатит

Можно выделить две формы хронического алкогольного гепатита:

хронический персистирующий и хронический активный. Морфологически

хронический персистирующий алкогольный гепатит сочетает характерные черты алкогольного гепатита с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки, расширением портальных протоков, портальным фиброзом, небольшой портальной инфильтрацией. В клинической картине отмечаются снижение аппетита,

неинтенсивные боли в области печени, отрыжка, общая слабость, небольшое увеличение печени, нерезкое повышение активности в сыворотке крови γ-

глютамилтранспептидазы.

Хронический алкогольный активный гепатит гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и гиалиновым некрозом в печеночных дольках, возможны мостовидные и мультилобулярные некрозы при высокой активности патологического процесса. Клинические проявления характеризуются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в области печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему,

сосудистые звездочки, спленомегалию. Характерны значительные изменения функциональных проб печени, в частности, высокая активность в сыворотке крови γ-глютамилтранспсптидазы, аминотрансфераз (более значимое повышение АсАТ,

отражающее поражение митохондрий), повышение содержания в крови иммуноглобулина А.

	24
Выявляется	положительная реакция на С-реактивный белок,

наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН-50, С3-, С4-компонентов комплемента. Для неинвазивной диагностики фиброза печени использют определение компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I,

проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор роста β),

протромбинового времени, аполипопротеина А-1 (АроА-1), α2-макроглобулина,

индекса РЕА, определяемого по комбинации протромбинового индекса, γ-

глютамилтранспептидазы и АроА-1.

Алкогольный цирроз печени

Хроническая алкогольная интоксикация является причиной 50% всех циррозов печени. Алкогольный цирроз печени характеризуется следующими отличительными особенностями:

-на ранних стадиях алкогольный цирроз печени, как правило,

микронодулярный, гистологическое исследование биоптатов печени часто

выявляет жировой гепатоз и признаки ОАГ (некрозы гепатоцитов, алкогольный

гиалин, нейтрофильная инфильтрация);

-в более поздних стадиях развиваются макронодулярный и смешанный варианты цирроза печени, уменьшаются явления жирового гепатоза;

-симптомы портальной гипертензии преобладают в клинической картине по сравнению с симптоматикой печеночно-клеточной недостаточности;

-в основе обострения цирроза печени, как правило, лежат эпизоды острого алкогольного гепатита, возобновляющиеся при продолжающемся злоупотреблении алкоголем;

-чрезвычайно характерно улучшение общего состояния и клинико-лабораторная ремиссия после прекращения приема алкоголя;

25

-значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени появляются выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности;

-имеются системные проявления хронической алкогольной интоксикации

(периферическая полинейропатия; мышечные атрофии; поражения сердечно-

сосудистой системы с гипердинамическим синдромом - тахикардией,

одышкой; хронический панкреатит; энцефалопатия, нефропатия, гиперемия лица с расширением кожных капилляров, особенно в области носа и др.).

Лечение алкогольного жирового гепатоза

Основное условие эффективного лечения – полное воздержание от приема алкоголя. Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов (особенно фолиевой кислоты и тиамина). При выполнении всех врачебных рекомендаций стеатоз печени может полностью регрессировать с восстановлением нормальной функции органа.

Препаратами выбора являются метаболические лекарственные средства,

гепатопротекторы. Применяют «эссенциальные» фосфолипиды и их

препараты (эссенциале Н, фосфоглив). Эссенциале Н – гепатопротектор;

Способ применения и дозы:

Внутрь по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды (первоначальная доза), поддерживающая доза – по 1 капсуле 3 раза в сутки. Продолжительность перорального курса лечения составляет не менее 3 месяцев.

Внутривенно вводить медленно по 1-2 ампулы (5,0-10,0 мл) в день в течение

10дней.

Побочные эффекты:

- чувство дискомфорта в области живота;

-диарея;

-аллергические реакции.

26

Фосфоглив – гепатопротектор (фосфолипид – 0,065 г, глицират –

0,035г).

Способ применения и дозы:

Фосфоглив принимают по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, запивая небольшим количеством воды.

Побочные эффекты:

При повышенной индивидуальной чувствительности возможно появление кожной сыпи, которая исчезает после отмены препарата.

Лечение алкогольного гепатита

Обострение алкогольного гепатита является показанием для проведения дезинтоксикационной терапии (внутривенные капельные вливания 5%

раствора глюкозы, раствора Рингера).

При холестатической форме алкогольного гепатита используют производные урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк).

Урсодезоксихолевая кислота - гепатопротекторное и холелитолитическое средство, препарат желчной кислоты, производное холановой кслоты.

Способ применения и дозы:

Урсодезоксихолевая кислота внутрь 15 мг/кг в сутки, принимая всю дозу вечером в течение 1-6 месяцев.

Побочные эффекты:

-диарея (может быть дозозависимой);

-транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз;

-тошнота, рвота;

-запор;

-головокружение;

-алопеция;

-аллергические реакции.

При алкогольном гепатите показано также назначение адеметионина (гептрал).

27

Способ применения и дозы:

Адеметионин в/в, в/м или внутрь 400 мг 2 раза в сутки в течение1-3 мес

Побочное действие:

-гастралгия;

-диспепсия;

-изжога;

-аллергические реакции.

В терапии алкогольных поражений печени используют препарат метадоксил

(метадоксин) в дозе по 500 мг 3 раза в день в течение не менее 3 мес. При печеночной недостаточности рекомендовано ограничение потребления белка до 5-

30 г/сут с постепенным повышением его количества в рационе до 1,5-2 г на 1 кг массы тела (под контролем симптомов печеночной энцефалопатии).

При печеночной энцефалопатии показано назначение орнитин-аспартата.

Способ применения и дозы:

На первом этапе лечения печеночной энцефалопатии орнитин-аспартат назначают в виде медленной внутривенной инфузии в дозе 20-40 г/сут, при этом скорость введения не должна превышать 5 г/час. На втором этапе лечения, при уменьшении степени энцефалопатии, используют пероральную форму препарата в средней дозе 18 г/сут, разделенной на три приема.

Побочное действие:

-тошнота, рвота (обычно при увеличении скорости инфузии);

-аллергические реакции.

Для лечения алкогольной энцефалопатии используют также лактулозу.

Способ применения и дозы:

Назначают лактулозу внутрь 20-30 г порошка или 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки.

Побочные эффекты:

-метеоризм;

-диарея;

-боль в животе;

-анорексия;

-электролитный дисбаланс (при длительном применении).

28

Экспертиза Временная нетрудоспособность у больных хроническим алкогольным

гепатитом в период обострения при I степени активности процесса составляет 2-3

недели, при II - 3-4 недели. Сроки временной нетрудоспособности у больных хроническим алкогольным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной степенью активности составляют от 4-6 недель до 2-3 месяцев.

Показанием для направления на МСЭК являются прогрессирующий характер заболевания, выраженная недостаточность функции печени, временная утрата трудоспособности более 4 месяцев при благоприятном трудовом прогнозе,

проявления портальной гипертензии, гиперспленизма, внепеченочных

осложнений, приводящих к очевидному неблагоприятному клиническому и трудовому прогнозу, а также больных, нуждающихся в рациональном трудо-

устройстве, которое невозможно осуществить по заключению клинико-экспертной комиссии.

Больным хроническим алкогольным гепатитом со слабовыраженной и умеренной степенью активности с длительными периодами обострений (4-6 нед),

возникающих 2-3 раза в год, работающим в профессиях среднего и тяглого физического труда либо умственного труда с высоким нервно-психическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по другой специальности

(более низкой квалификации), с нарушенной функцией печени средней тяжести,

как правило, определяется III группа инвалидности. При быстропрогрессирующем течении с тяжелой степенью печеночно-клеточной недостаточности показана II

группа инвалидности.

При алкогольном циррозе печени с проявлениями портальной гипертензии I-II

стадии, нарушением функции печени средней тяжести, синдромом гиперспленизма

1-2-й степени показана инвалидность III группы.

II стадия портальной гипертензии, средняя степень недостаточности функции

печени, 2-я и 3-я степени тяжести синдрома гиперспленизма у больных циррозом служат основанием для определения II группы инвалидности. Больным циррозом с проявлениями портальной гипертензии IV стадии с тяжелой степенью нарушения функции печени, 3-й степенью тяжести синдрома гиперспленизма,

	29
внепеченочными	поражениями, нуждающимся	в	постоянном

постороннем уходе, целесообразно определение инвалидности I группы.

Санаторно-курортное лечение показано больным алкогольным жировым гепатозом, хроническим алкогольным гепатитом в неактивной фазе, при незначительных отклонениях функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии. Показано лечение на курортах гастроэнтерологического профиля:

Арзни, Аршан, Боржоми, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки,

Железноводск и др. В качестве восстановительных мероприятий хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение в местных санаториях Обуховский, Маян,

Липовка, Нижние Серьги.

Литература:

Основная:

1. Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. –

688 с.

Дополнительная:

1. Ивашкин В. Т. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / В. Т. Ивашкин, Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, М. В. Маевская [и др.].

—Москва, 2017. — 69 с.

2.Ющук Н. Д. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение / Н. Д.

Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко, Г. Н. Кареткина, С. Л. Максимов, И. В. Маев.

—Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 304 с.

3.Калинин А.В., Логинова А.Ф., Хазанова А.И. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение: руководство для врачей. – Москва: «МЕДпресс-информ», 2013. – 602 с.

4.Рахманова А. Г. Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени:

Руководство для врачей / А.Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко, В. В.

Шаройко. — Санкт—Петербург : СпецЛит, 2016. — 380 с.

30