Методички УГМУ / ДЕ_19 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с диспепсическим синдромом, синдромом диареи и обстипации

Субоптимальный ответ на оральную регидратационную терапию или невозможность ее назначения

Отсутствие улучшения состояния в течение 48 часов – усиление симптомов, общее ухудшение состояния.

Лечение:

Принципы самолечения (рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации, 2008) :

Поддержание адекватного приема жидкости.

Употребление твердой пищи по аппетиту – рекомендовано частое дробное питание.

Антидиарейное лечение лоперамидом (гибкое дозирование в зависимости от сокращений кишечника) может уменьшить диарею и длительность заболевания.

Антимикробные препараты назначаются только при эпидемиях или для включения в аптечку путешественника (с добавлением лоперамида).

1.Диета: голодание безусловно показано при острой диарее с такими симптомами, как тошнота и рвота. Если рвоты нет, то должна соблюдаться легкая диета с исключением жирной и острой пищи, продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника, молочных продуктов, кофе и алкоголя. Таким больным рекомендуется в течение 2-3 дней слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель и яйца.

2.Регидратационная терапия: при отсутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводноэлектролитных растворов внутрь.

При нетяжелом течении диареи возможен прием обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами (сладкий чай, минеральная вода).

Самый простой	регидратационный раствор		можно	приготовить
самостоятельно,	растворив	в 1 литре воды 5	г поваренной	соли, 5 г
питьевой соды и 20 г сахара.

Режим регидратации: при потере 5-7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл / кг в течение 4 часов или 150 мл/кг в сутки (т.е. не менее 2-3 литров).

Имеются готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу.

Электролитный состав, рекомендуемый ВОЗ, включает:

51

Na+ - 30 ммоль/л; K+ - 20 ммоль/л; CI - - 80 ммоль/л; HCO3 – 30 ммоль/л;

Глюкоза – 110 ммоль/л. Например:

Цитроглюкосолан – 1 пакет содержит хлорида натрия 1, 75 г, хлорида калия 1, 25 г; цитрата натрия 1, 45 г; глюкозы 7, 5 г. Содержимое пакета растворяют в 500 мл теплой кипяченой воды и назначают по 50-100 мл через каждые 3-5 минут в течение 3-5 часов.

Регидрон – предназначен для лечения острой диареи, приводящей к дегидратации, содержит 3, 5 г хлорида натрия; 2, 5 г. хлорида калия; 2, 9 г цитрата натрия и 10 г глюкозы. Содержимое пакета растворяют в 1 литре кипяченой воды. Приготовленный раствор дают больному пить после каждого жидкого стула. Средняя доза 60-100 мл на 1 кг массы тела.

Гастролит – содержит в таблетке 0, 03 г хлорида натрия; 0, 075 г хлорида калия; 0, 125 г бикарбоната натрия; 1, 625 г декстразы и 0, 025 г сухого экстракта ромашки. Гастролит применяют в виде раствора: 2 таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6 часов рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора.

3.Адсорбирующие препараты: в тех случаях, когда эпизоды острой диареи (в частности, вирусной природы) протекают без лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания специального антибактериального лечения не проводиться.

Достаточным является назначение симптоматических средств, таких как препараты адсорбирующего, вяжущего и обволакивающего действия -

смекта.

Смекта содержит диоктаэдрический смектит – вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Вследствие дискоидно-кристаллической структуры и высокой пластической вязкости смекта обладает выраженными обволакивающими свойствами по отношению к слизистой желудочно-кишечного тракта. Взаимодействуя с гликопротеинами пристеночной слизи, препарат усиливает ее сопротивляемость к воздействию различных агрессивных факторов. Вследствие своего стабилизирующего воздействия на слизистый барьер и высокой связывающей (адсорбирующей) способности смекта защищает слизистую желудочно-кишечного тракта от токсинов и

52

микроорганизмов. Препарат восстанавливает проницаемость клеточных

мембран,		пристеночное			пищеварение		и	экологический			баланс
кишечника,		стимулируя		антагонистические				свойства		нормальной
микрофлоры.
Дозы: по 3 г (1 пакетик) 3 раза					в день	за	15-20 минут до еды в виде
болтушки (содержимое			пакетика растворяют				в 50 мл воды).				Учитывая
выраженные		адсорбирующие			свойства	препарата,			смекту		следует
принимать отдельно от других лекарств.
4.	Регуляторы моторики:			может назначаться				лоперамид (имодиум),
	снижающий тонус и моторику кишечника,							уменьшающий секрецию
	и усиливающий всасывание.
При	острой	диарее первоначальная доза				2 капсулы,			затем по 1 (0, 002 г)
капсуле после каждого			акта		дефекации (суточная доза					не более 8

капсул). При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 часов лечения прием препарата прекращают.

1.Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид назначают больным с нарушением функции печени. Антимикробная терапия: у взрослых клиническая эффективность должна соизмеряться со стоимостью, риском побочных действий, эрадикацией нормальной кишечной флоры, индукцией производства шига-токсина и повышением антимикробной резистентности. Антимикробные препараты необходимо рассматривать как средство выбора при эмпирическом лечении диареи путешественников и эпидемической секреторной диарее, когда известен патоген.

Показания:

-персистирующая инфекция шигеллой, сальмонеллой, кампилобактером, или паразитарных инфекциях.

-У пожилых пациентов, пациентов со сниженным иммунитетом, а также у больных с нарушенной резистентностью, сепсисом или с протезами.

-При умеренной или тяжелой диарее путешественников или при диарее с лихорадкой и/или кровавым стулом – кинолоны (препарат второго выбора

– ко-тримаксозол). Препараты:

Холера	Шигиллѐз	Амѐбиаз	Гиардиаз	Кампилбакт
				ер
				53

Доксициклин			Ципрофлоксац	Метронидаз		Метронидазол		Азитромици
Взрослые: 300			ин	ол		**		н
мг			Взрослые: 500	Взрослые:		Взрослые: 250
однократно			мг 2 раза в	750	мг 3	мг 3 раза	в
или			день в течение	раза	в день	день	в
Тетрациклин			3 дней	в течение 5		течение	5
Взрослые: 500				дней*		дней
мг 4 раза	в			*10	дней
день	в			при
течение	3			тяжелой
дней				форме
Альтернатива:			Альтернатива:
Азитромицин			Цефтриаксон
или
Ципрофлоксац
ин

Хроническая диарея

Чаще всего, является признаком заболевания желудочно-кишечного тракта. С практической точки зрения важно выяснить уровень поражения кишечника и характер диареи: энтеральный или колитический.

Признак	Энтеральные поносы			Поносы,	обусловленные
				поражением
				толстой кишки
Частота стула	1 -3 раза в сутки			3-10 раз в сутки и чаще
Объѐм стула	Увеличен			Обычно небольшой
Консистенция стула	Водянистая, пенистая			Кашицеобразная, со слизью
Примесь крови	Нет			Часто (при	органических
				поражениях)
Лейкоциты в кале	Нет			++ (при колитах)
Похудание	Выражено			Возможно (при органических
				поражениях)
Дегидратации	Возможна			Редко
Боли в животе	В верхней	половине		В нижних отделах живота
	живота	или	в
	околопупочной области
Тенезмы	Нет			Часто
Императивные	Нет			Возможны
					54

позывы на дефекацию

Основные заболевания, протекающие с синдромом диареи:

1.Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: колитические поносы, сопровождаемые болями в животе, потерей массы тела, лихорадкой и анемией. Диагноз НЯК и болезни Крона основан на данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. Оценивая их результаты, следует иметь в виду, что при НЯК поражение начинается с прямой кишки и распространяется далее в проксимальном направлении, причѐм наиболее выраженными оказываются изменения слизистой оболочки, тогда как при болезни Крона поражение кишечника носит сегментарный характер (то есть поражѐнные участки чередуются с неизменѐнными) с наиболее частым вовлечением терминального отдела подвздошной кишки и интрамуральным характером изменений стенки кишечника, которые в подслизистом слое оказываются более выраженными, чем в слизистой оболочке.

Характерный гистологический признак НЯК — микроабсцессы крипт, а болезни Крона — эпителиоидно-клеточные гранулѐмы. В последние годы при проведении дифференциального диагноза между хроническими воспалительными заболеваниями кишечника стали определять антитела к нейтрофильным гранулоцитам (p-ANCA). Их высокий титр обнаруживают у многих больных НЯК, но он не характерен для пациентов с болезнью Крона.

2.Микроскопические колиты: коллагенозный и лимфоцитарный колит. Особыми формами хронических |воспалительных заболеваний кишечника, протекающими с упорной диареей как ведущим клиническим симптомом, признаны в настоящее время коллагенозный колит и лимфоцитарный колит.

Каких-либо изменений в кишечнике при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях у таких больных выявить не удаѐтся, и диагноз устанавливают лишь на основании результатов гистологического исследования. По этой причине оба заболевания объединяют часто под названием «микроскопический колит». Для лимфоцитарного колита характерно диффузное увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке (в среднем до 24 на 100 эпителиальных клеток при норме 4,4-5,2 лимфоцита на 100

55

эпителиальных клеток), для коллагенозного колита — субэпителиальное отложение коллагеновых волокон толщиной 10-100 мкм.

3.Ишемическое поражение кишечника. Диарея служит важным симптомом острых и хронических ишемических поражений кишечника, отличающихся друг от друга по своей клинической картине.

Острые ишемические поражения кишечника, связанные обычно с тромбозом или эмболией ветвей мезентериальных сосудов, проявляются возникновением внезапных (часто — схваткообразных) болей в животе, сопровождаемых жидким стулом с примесью тѐмноалой крови. В последующем может произойти развитие некроза стенки кишки с картиной кишечной непроходимости, перитонита и системных расстройств кровообращения.

Хронические ишемические поражения кишечника характеризуются классическими приступами брюшной жабы, а также хронической диареей. Диагноз подтверждают с помощью ангиографии и допплерографии сосудов брюшной полости.

4.Колоректальный рак и дивертикулѐз толстой кишки. В редких случаях диарея может стать основным (а иногда — и единственным) симптомом колоректального рака. Она — парадоксальна по своему происхождению, поскольку возникает при сужении просвета кишечника и рассматривается как вариант ложных поносов. Диарею встречают иногда и у больных с дивертикулѐзом толстой кишки. Еѐ наблюдают обычно при осложнении этого заболевания развитием дивертикулита, проявляющегося, помимо диареи, такими симптомами, как лихорадка, ознобы, боли в животе.

5.Лекарственные средства. С приѐмом лекарственных препаратов бывает обычно связана так называемая искусственно вызванная диарея, которую наблюдают обычно у молодых женщин, скрытно прибегающий к применению слабительных препаратов с целью снижении массы тела. По некоторым данным, на еѐ долю приходится по меньшей мере 4% всех случаев хронической диареи.

Вдиагностике этого вида диареи помогают обнаружение при колоноскопии меланоза кишечника — тѐмного прокрашивания слизистой оболочки, возникающего при длительном приѐме препаратов из группы антрохиионов, беседы с родственниками, определение осмолярности кала.

56

6.Функциональная диарея или СРК с преобладанием диареи. Часто в основе возникновении хронической диареи лежит нарушения нервной регуляции двигательной функции кишечника. В таких случаях говорят о функциональной диарее или (если диарея сочетается со схваткообразными болями, уменьшающимися после акта дефекации) о СРК с преобладанием диареи.

Диагноз функциональной диареи или СРК с диареей ставят путѐм исключения органических заболеваний, протекающих с синдромом хронической диареи. Тщательное обследование таких больных предполагает обязательное выполнение клинического и биохимического анализов крови, анализа кала (и том числе бактериологического), данных ультразвукового исследования и колоноскопии.

Лечение: направлено на коррекцию заболевания, вызвавшего диарею. В случае НЯК и болезни Крона это глюкокортикоиды и препараты 5- аминосалициловой кислоты. При стероидорезистентных формах заболевания можно использовать азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, инфликсимаб.

Лечение ишемических поражений тонкой и толстой кишки предполагает применение вазодилататоров, выполнение реваскуляризирующих операций или (при возникновении осложнений) резекции поражѐнного участка кишечника, а также проведение других хирургических вмешательств (эндартерэктомии, шунтирования, баллонной ангиопластики). При невозможности оперативного лечения карциноида, випомы, гастриномы применяют аналоги соматостатина, уменьшающие секрецию воды и электролитов в кишечнике.

Лечение функциональной диареи проводят по принципам, изложенным в Римских критериях 3.

57

58

59

Примечание [ЛП1]:

60