Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Выявление больных туберкулёзом

.pdf
Скачиваний:
40
Добавлен:
20.06.2014
Размер:
796.93 Кб
Скачать

Учебный материал

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАК ВЕДУЩЕЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

В^гяв^ен^е "(обнаружение) больных туберкулезом среди населения осуществляется медццинрким персоналом всех лечебно-профилактических организаций (ШЮ) системы, здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания.

При профилактических медицинских осмотрах населения с целью выявления туберкулеза используются методы^ методики и технологии проведения медицинского обследования, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Основными методами выявления туберкулеза являются:

-Лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследование);

-Микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);

-Туберкулинодиагностика.

Всовременных эпидемиологических и экономических условиях приоритетным направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является своевременное выявление прежде всега заразных форм туберкулеза. Для обеспечения данной задачи необходимо обесдечить постановку диагноза на основе клиники, рентгенографии органов грудйой клетки и бактериоскопии мазковмокроты на кислотоустойчивые микобактерии.

Рснтгенофлторографнческое обследование населения

Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полоста среди взрослого населения. Рентгеноскопию органов грудной клетки как метод скрининга и диагностики туберкулеза в настоящее время использовать запрещается из-за низкой информированности и высокой лучевой нагрузки.

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.

Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контиигентов.

«Обязательные» контингепты - это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного рентгенофлюорографического обследования подлежат следующие «обязательные» контингента: I

/

А

L Работники родильных домов (отделений),, детских лечебнопрофилактических, спортивно-оздоровительных и санигарно-курортных учреждений;

2.Работники лечебно-профилактических, саниторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;

3.Работники учебных учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей-и подростков;

4.Работники предприятий пищевых отраслей промышленности по изготовлению продуктов питания, тары и их реализаций (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);

5.Учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУУ, достигшие 17летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям;

б^Раббтники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением;

7.Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных, складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;

8.Работники молочнотоварных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;

9.Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода^продавцы детских игрушек;

10.Работники водопроводных, сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;

11.Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;

12.Проводники пассажирских вагонов, водители такси.

Контроль обследования «обязательных» ко!ггингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.

«Угрожаемые» контиигеиты — это группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболеваниягтуберкулезом.

Обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раз в год следующие группы.

, 1) Социального риска: дица_ БОМЖ; беженцы^ мигранты; лица^ освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства; лица, проживающие в стационарных учреждениях- социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.); лица, страдающие хроническим алкоголизмом и нарко1уганиями; военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2) Медицинского риска: ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД); больные сахарным диабетом; больные с хроническими заболеваниями ЖКТ; больные профессиональными (пыле-

выми) заболеваниями легких; больные с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в-- течение года; пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, перенесшие эксудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом; лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний; лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгениоложитёльные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах); женщины в послеродовом периоде; лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные^ проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, с правом на отселение и с период дическим радиационным контролем). i

3) Лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в общ зательные контингенгы): подростки и взрослые, проживающие> работающий или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза; животново ды из неблагополучных по туберкулезу хозяйств; работники ИТУ и СИЗИ, не посредственно контактирующие с заключенными; лица, освобожденные и следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 1

лет после освобождения.

' b

Обследуются рентгенофлюорографически 2 раза а год следующие «уг

рожаемые» контингенгы:

 

1) заключенные ИТУ и СИЗО;

,

2) ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отяго щающйх факторов, в том числе: заключенные и лица^ освободившиеся из ИТ в течение 3-х лет; мигранты; лица, контактирующие или контактировавшие больными туберкулезом; внутривенные наркоманы; больные сахарным диабе том, хроническим алкоголизмом, психическими" заболеванийшг, длительно по лучающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследо вания может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно

эпидемиологической служб.

{ ^

 

Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, должны учитываться н

каждом терапевтическом участке.

 

i

Во внеочередном порядке

рентгенофлюрографическому обследованш

подлежат:

 

 

1. Лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за м\

дицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

;

2.Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорс жденными;

3.Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на в<| енную службу;

4.Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

:

Организации и учет ренп снофлшорсн рафичсских обследований ^

Организационно-методическое руководство рентгенофлюорографическим исследованием населения осуществляется противотуберкулезными диспансерами. Ответственность за организацию привлечения населения к рентге* нофлюорографическим осмотрам возлагается на главных врачей ЦРБ, поликлиник, медсанчастей участковых больниц, фельдшеров ФАПов.

Жители крупных городов обследуются флюрографически по территориальному принципу, жители небольших городов - по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших ЛПО.

Всем лицам, работающим во вредных условиях труда, проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ от 08.08.2000г. № 33 « О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников». Данные этих исследований могут быть использованы в течение 6 месяцев с момента проведения. Перечень вредных производственных факторов и периодичность осмотров приведены в приложениях № I, 2, 3 указанного Постановления.

Лицам, у которых обнаружены патологические изменения в легких, а также лицам с подозрением на наличие легочной и сердечно-сосудистой патологии, не позднее 48 часов после проведения рентгенофлюорографии, направляется вызов на дообследование, которое включает: комплекс рентгенологических и клинико-лабораторных методик (в т.ч. по показаниям рентгенография, томография и компьютерно-томографическое исследование).

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом,; направляет его в лечебнопрофилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Для учета прохождения рентгенофлюорографических осмотров населения создается картотека профилактических осмотров или компьютерная база данных (на основе компьютерной программы «Флюрография». или регистра «Туберкулез») по территориальному признаку в поликлиниках, на сельских врачебных участках и па производственному - в МСЧ. На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров. v ,,

Занесению в рентгенофлюорографическую картотеку подлежат «угрожаемые» и «обязательные» контингента. Кроме того, необходимо регистрировать лиц, вызванных, но не являющихся по вызову, и натравленных на допол-

нительное обследование.

f-

;

Рентгенофлюорограммы,

не выявившие патологии, хранят1 5 лет в виде

флюорокартотеки или архива цифровых изображений, с патологией - 10 лет. За создание картотеки и ее введение несет ответственность лечебная сеть. Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза лечебной се-

тью, особенно среди «угрожаемых» или « обязательных» контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причин.

••^тт

Очагом туоеркулезнои инфекции (ОТИ) называете* месго нахождс^ источника выделения МБТ с окружающими его людьми и обстановкой в i пределах пространства и времен», в которых могут возникнуть новые случ заражения и заболевания. ОТИ делятся та бытовые и производственные

Бытовой очаг туберкулезной инфекции - это жилище (в том числе с щежитие), где проживает больной, выделяющий МБТ; где умер больной с у распознанным при жизни туберкулезом^ являющийся бактериовыделителе частное домовладение, где выявлен туберкулез у домашних животных. Бьп^ вые очаги подлежат наблюдению со стороны противотуберкулезной (в сел ской местности - СВУ и ФАПами) и санитарно-эпидемиологической служб.

I

Объем и первоочередность проведения оздоровительных мероприятий в бытовом очаге определяются степенью его эпидемической опасности. Разработаны следующие критерии оценки эпидемической опасности очага.

1.Клиническая форма туберкулеза (например, очаговый туберкулез легких в фазе распада или фиброзно-каверзный туберкулез - разная массивность бактериовыделения).

2.Лекарственная устойчивость (ЛУ) возбудителя к противотуберкулезным препаратам может быть моно-, поли- и мультйрезистентной (множественная устойчивость, МЛУ). Монорезистентность - лекарственная устойчивость к одному (любому) противотуберкулезному препарату. Мультирезистентность - устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину. Полирезистентность - устойчивость к двум и более препаратам, если это одновременно не изониазид ирйфампицин.

3.Характер бактериовыделения (массивность, длительность, постоянство, жизнеспособность и вирулентность МБТ).

4.Наличие в очаге детей и подростков или беременных женщин учитывается независимо от их количества и возраста.

5.Смерть больного от туберкулеза - косвенное свидетельство высокой эпидемической опасности данного ОТИ.

6.Характер жилищных условий в очаге оценивают как неудовлетворительный при сыром и тесном помещении, при наличии больною в общежитии, коммунальной или отдельной квартире, но в одной комнате с детьми и подро-

стками. Кроме того? оценивается соблюдение проживающими лицами правил личной гигиены и рекомендованных мероприятий по профилактике заболева-

ния туберкулезом. т р и На основании указанных критериев выделяют четоре 1руппы эпидемн-

ческойопасности очагов туберкулезной инфекции.

К первой эпидемически наиболее опасной группе отйосят очаги с высоким риском заражения, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ. В данных очагах имеет место хотя бы один неблагоприятный фактор или сочетание ряда этих факторов: проживают дети, подростки либо беременные, зафиксированы грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. ТакиЬ условия чаще всего создаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, где невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Кроме того, к данной категории относят очаги, где проживают больные с МЛУ возбудителя туберкулеза или умер больной туберкулезом, что, как правило, характерно для острого или,хронически прогрессирующего течения болезни. * ; • I

Ко второй эпидемически менее опасной группе относят очаги с минимальным риском заражения. В которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах, без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.

I

К третьей эпидемически потенциалыю опасной группе относят очаги, в которых проживают больные, являющиеся формальными (условиями) бактериовыделителями (выделение МБТ у них прекратилось в результате лечения), только взрослые контактирующие лица при отсутствии в очаге отягощающих факторов. В эту группу очагов также входят больные с внелегочными локализациями туберкулеза с наличием язв и свищей, выделяющие или не выделяющие МБТ. f ."; X;

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяют участковый 'фтизиатр и врача-эпидемиолога вместе. Перевод очага из одной эпидемической группы в другую в случае изменения в нем условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания, осуществляется таюке

КОМИССИОННО. .

Производственный очаг туберкулезной инфекции - это место работы больного туберкулезом, выделяющего МБТ, а также животноводческие хозяйства (фермы)', где выявлен или находится больной туберкулезом скот.

Производственные очаги наблюдаются медицинскими работниками, обслуживающими даннбе производство (учреждение), а животноводческие хозяйства (фермы) - работниками ветеринарной службы.

Проведение противоэпидемических мероприятий в производственных очагах контролируется ЦГЭ и противотуберкулезной службой.

Эпидемиологическое обследование бытовых очагов

С момента выявления больного-бактериовыделителя (или больного туберкулезом животного в частном секторе) его жилье (квартира, комната) как эпидемический очаг берется на учет в противотуберкулезном учреждении и ЦГЭ. В первые 3 дня с момента выявления очаг посещается участковым вра- чом-фтизиатром, медсестрой противотуберкулезного диспансера (кабинета) и эпидемиологом районного ЦГЭ. При" первом посещение проводится санитарноэпидемиологическое обследование очага, в процессе которого:

-• выявляются контактные лица;

-оценивается степень era эпидемической опасности;

-составляется план проведения мероприятий по оздоровлению очага;

-больной и взрослые члены семьи обучаются санитарно-гигиеническим навыкам и методике проведения дезинфекции.

На эпидемический очаг фтизиатр и патронажная медсестра заполняют карту участковой медсестры, эпидемиолог ЦГЭ - карту эпидемиологического обследования очага. В эти документы вносятся следующие данные:

-лица, контактирующие с бактериовыделителем (контакты), их возраст

иродственные отношения с больным;

-жилищные условия (число комнат, характер водоснабжения, отопления, туалет);

-план оздоровления очага (мероприятия по изоляции и лечению больного, изоляции и оздоровлению контактов, сроки и методы проведения текущей

X

и заключительной дезинфекции, необходимость в улучшении жилищных условий).

Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведенные в нем мероприятия фиксируются в карте участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера (учетная форма № 085/у), а также в карте эпидемиологического обследования очага туберкулеза в территориальном центре гигиены и эпидемиологии.

Частота посещения очага зависит от группы его эпидемической опасности (табл.1). В период изоляции бактериовыделителя (в стационар, санаторий) очаг может посещать только медсестра.

 

 

 

 

Таблица1

 

Частота посещения очагов туберкулеза

Группа

Частота посещения очага

эпидопасности

Уч.фтизиатр

 

Уч.медсестра

Эпидемиолог

I

1 раз в 3 месяца

1 раз в месяц

1 раз в 6 месяцев

II

1 раз в 6 месяцев

1

раз в 3 месяца

1 раз в год

III

1 раз в год

1

раз в 6 месяцев

1 раз в год

IV

1 раз в 6 месяцев

По показаниям

I раз в 6 месяцев

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В БЫТОВЫХ ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗА

I.Мероприятия, направленные на источник инфекции.

1.Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания проводится во всех лечебно-профилактических учреждениях у пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания 3 недели или с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель. Алгоритм выявления туберкулеза у них включает клиническое обследование, трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окрасной по Цилю-Нильсену и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (у детей -реакция Манту).

Комплекс противоэпидемических мероприятий выполняется при установлении факта бактериовыделения у больного туберкулезом.

Больной туберкулезом считается бактериовыделителем в случаях обнаружения у него микобактерий туберкулеза (МБТ) любым методом исследования:

А) даже однократного при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности туберкулезного процесса, а также при туберкулезе сомнительной активности;

Б) дважды — при наличии клинико-рентгенологических признаков неактивного туберкулезного «процесса в легких или бронхах. Источником микобактерий туберкулеза в этом случае может быть спши.фш1ебкйй-эад©€р©?г!сит либо прорыв казеозных-масс из лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно выявляющегося рентгенологическим методом.

Однократного обнаружения МБТ без явных активных туберкулезных изменений в легких и бронхах недостаточно для взятия больного на диспансерный учет. Он подлежит более углубленному клинико-рентгенологическому,

инструментальному и лабораторному обследованиям с целью установления факта бактериовыделения.

Больньге туберкулезом, у которых выделены только L-формы микобактерий или получены положительные результаты исследования на туберкулез только методом полимеразной цсвной рсакции (ПЦР), нс ставяд-ся на учет как бактериовыделители.

• 2. Учет и регистрация осуществляется в журнале учета инфекционных болезней (ф.ОбО/у) в ЛПО и ЦГЭ.

3.Экстренное извещение (форма 058/у) о выявлении бактериовыделителя (в том числе прибывшего из другой местности) или факта бактериовыделения, установленного посмертно, направляет фтизиатр в районный (городской) ЦГЭ в первые 24 часа с момента обнаружение МБТ. При выявлении туберкулеза у животных в частном домовладении ветеринарная служба направляет извещение в районн&йijT3, который информирует об этом районного фтизиатра не позже чем через 72 ча^а после регистрации этой информации.

4.Изоляция, С момента выявления больного открытой формой туберкул леза противотуберкулезный диспансер должен принять меры по его лечению ъ изоляции (при необходимости). В таких случаях обязательной госпитализации подлежат лица сферы обслуживания, профессия которых обязывает к тесном] контакту с населением и тем самым создает условия для быстрого распростру нения инфекции (работники детских и лечебно-профилактических учреждение предприятий общественного питания, пищевой промышленности, торговле транспорта, библиотек, парикмахерских), лица, проживающие в общежитиях Я интернатах, в коммунальных квартирах, больные из очага, в который поступаем!

родильница с новорожденным. Я Если больцой-бактериовыделитель отказывается от госпитализации и лш чения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему прогет вотуберкулезные препараты, cfo направляют на принудительное лечение 1

спецбольницу.

i

5. Решение о взятии на диспансерный учет и снятии с него больного

к а

бактериовыделителя принимается участковым врачом-фтизиатром совместно! завйдующим отделением, главным врачом (иди его заместителем по лечебнш работе) противотуберкулезного диспансера. С учета бактериовыделителей сн! мают после успешно проведенного курса химиотерапии и перевода их в неа тивную группу диспансерного наблюдения (П1 группа ДУ).

Больные, страдающие хроническими формами туберкулеза (фиброзное вернозшэьм д хщрротическим), должны находиться на учете как бактериовыд лители/бе болеешдй после последнего бактериовыделения. ]

II. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи.

Текущая дезинфекция организуется сотрудниками противотуберкулезн учреждений»

Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера (кабине1 обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной i гиены, методам текущей дезинфекции. Текущую дезинфекцию в доманщ очаге постоянно проводит сам больной или взрослый член семьи. ;

дельно от белья членов семьи) и обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг cyxojcp белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении). Затем это белье прополаскивают и стирают.

I Уборку в квартире больного проводит ежедневно при открытых окнах и дверях^ используя ветощь, смоченную в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия.

Предметы yxqAa за больным и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования.