Восстановление целостности кожных покровов

Восстановление целостности кожного покрова.

Введение.

Учебно-методическое пособие по технике восстановления целостности кожных покровов после нанесения травматических или операционных ран представляет собой блок информации для самостоятельной работы студентов по освоению навыков наложения швов. Необходимые по этому вопросу сведения не систематизированы и разбросаны по многочисленным руководствам, что делает их мало доступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта мы попытались помочь студентам овладеть техникой наложения швов при закрытии хирургических ран, помочь избежать ошибок и организовать профилактику осложнений при многократном, ежедневном выполнении этого этапа хирургической помощи пациентам.

В последующем описании нам придется постоянно обращаться к термину ткань. Под этим мы понимаем группу или слой специализированных клеток, совместно выполняющих определенную функцию. Каждая ткань обладает характерными свойствами, определяющими как функцию данной ткани, так и её прочность, и сопротивление на разрыв. Прочность определяет способность ткани выдерживать повреждающее воздействие, в то время как длительность процесса заживления от неё (прочности) не зависит. Кожа и фасция являются самыми прочными тканями в организме, их прочность в процессе заживления восстанавливается медленно. К факторам, определяющим прочность ткани и сроки её регенерации, относятся комплекция пациента, его возраст и вес тела, толщина ткани, наличие отёка и индурации (уплотнение ткани в ответ на сдавливание или повреждение).

Нарушение нормальной цельности тканей, полученное при любом виде травмы или в результате хирургического разреза, мы называем раной. Если повреждения ткани значительны, рассчитывать на заживление естественным путём (без осложнений или грубого рубцевания) не приходится, восстановлением тканей в подобной ране занимается хирург.

Длина, область и направление разреза должны обеспечивать необходимые для предполагаемой операции рабочее пространство и оптический доступ к объекту операции. При этом необходимо учитывать, что всё это отразится на характере заживления операционной раны. В одной и той же области тела один из разрезов заживает почти с незаметным рубцом, а другие - с образованием келлоидных рубцов. Подобный результат зависит от движения мышц и различного натяжения отдельных участков кожи.

Langez (1861) описал направление разрезов, благоприятствующих хорошему заживлению ран, основываясь на изучении статических сил смещения кожи на трупе. Этими разрезами продолжают пользоваться хирурги и в настоящее время.

Robin (1948) и Kraissl (1951) рекомендовали производить вертикальное рассечение кожи по отношению к лежащим под ней мышцам. Подобное направление разреза выбиралось в связи с тем, что кожа связана соединительной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Эти разрезы в большинстве областей тела соответствуют линиям натяжения кожи. Движения мышц и связанное с ними раздражение рядом лежащих тканей влияет на скорость и качество формирования послеоперационного рубца. Если линия разреза соответствует основному направлению движения мышц, то формируется выраженный гипертрофированный рубец, который в последующем сморщивается. Если же рубец располагается над суставом, особенно на сгибательной поверхности, то может развиться выраженная контрактура. На лице келлоидный рубец смещает подвижные ткани и приводит к нарушению мимики. Следует отметить, что линии разреза желательно производить перпендикулярно длинннику мышц (рис. 1).

Рис. 1. Направление линий натяжения кожи в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях.

Техника разъединения тканей. При рассечении тканей необходимо производить разрез кожи одним, равномерно-распределённым усилием скальпеля. Глубже лежащие ткани рассекают или разводят, с максимально-возможным сохранением целостности подлежащих нервов, кровеносных сосудов и мышц.

Обращение с тканями. Бережное отношение к тканям - основное условие их быстрого заживления в дальнейшем. На протяжении всей операции хирург должен аккуратно и щадяще обращаться с рассекаемыми тканями. Ранорасширители и крючки следует накладывать осторожно, избегая излишнего сдавления и, тем более, размозжения тканей, так как это нарушает крово- и лимфоток, вызывает сдвиги в локальной физиологии тканей и предрасположенность к их инфицированию.

Гемостаз. Используют механические, термические и химические методы остановки кровотечения. Качественно - выполненный гемостаз облегчает работу хирурга, обеспечивая лучшую видимость в операционной ране. Тщательный гемостаз предотвращает образование послеоперационных гематом.

Удаление некротических тканей и инородных тел. Достаточно полное удаление девитализированных (размозженных, некротизированных) тканей и внедрённых инородных тел и веществ - необходимая предпосылка для успешного заживления раны, что особенно актуально при повреждениях травматического генеза.

Нагрузка на рану в послеоперационном периоде. Излишняя двигательная активность пациента в послеоперационном периоде может приводить к чрезмерным нагрузкам на формирующийся рубец. Поэтому должна быть обеспечена достаточная иммобилизация краев раны в течение достаточного времени после операции. Это позволит избежать несостоятельности швов, излишнего рубцевания и обеспечит эффективное заживление.

Шовный материал. Он должен обладать:

1. высокой и равномерной прочностью на растяжение, позволяющей использовать более тонкие нити;

2. стерильностью и предсказуемыми свойствами;

3. равномерным диаметром, гибкостью(для простоты обращения и надёжности завязываемых узлов), соответствующим размером;

4. отсутствием веществ и примесей, способных усилить реакцию ткани на его присутствие.

В каждом конкретном случае шовный материал подбирается хирургом индивидуально, что позволяет сопоставлять ткани с минимальной травматизацией и с достаточно точным сопоставлением их краев для исключения "мёртвых" пространств в ране (рис.2).

Последние образуются из-за частичного расхождения краёв раны там, где не удается добиться достаточного соприкосновения тканей. "Мёртвое пространство" чаще формируется в жировом слое, имеющем слабое кровоснабжение и неодинаковую толщину.

Профилактика их образования во время операции заключается в тщательном анатомически обоснованном сопоставлении тканей, а в послеоперационном периоде - в адекватном дренировании или наложении давящей повязки на рану. Кроме того, при выборе шовного материала следует также учитывать локализацию раны, расположение тканевых волокон и индивидуальные особенности пациента. Взаимодействие ткани с шовным материалом в послеоперационном периоде может явиться причиной существенного дискомфорта и грубого рубцевание в результате ишемических нарушений в области шва. Возможность развития данного осложнения следует учитывать при завязывании узлов. Хирург должен подходить к наложению швов на рану строго индивидуально (с одной стороны, при сведении и сопоставлении краёв раны необходимо достаточное натяжение швов для предотвращения образования "мёртвых пространств", а, с другой стороны, слишком сильное затягивание швов вызывает боли и дискомфорт с развитием ишемии и некроза ткани в послеоперационном периоде).

Материалы, используемые в хирургии подразделяются на две основных группы: нерассасывающиеся и рассасывающиеся в тканях через определен­ный промежуток времени. К не рассасывающимся относят: шёлк, отдельные виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с покрытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами организма и не гидрализуются в тканях; применяются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), некоторые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкожную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручивания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматической иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в сопоставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Ряд первичных швов может состоять из нескольких узловых швов или непрерывного. Узловые швы (рис.3). При наложении узловых швов используется несколько отдельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани завязывается и отрезается.

Рис.3 Отдельные узловые швы.

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разрыва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис.4). Они могут применяться при инфицированных ранах, так как распространение микроорганизмов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Вертикальные

Рис.4. Горизонтальные и

Непрерывные швы (рис. 5) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее благодаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмерным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от толщины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис.6).

Рис. 5 Непрерывный шов Рис.6 Шов Мультановского

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Эти швы накладывают в подкожной клетчатки под эпидермальным слоем параллельно ходу раны по всей её длине (рис.7).

Рис.7 Подкожные швы

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Методика наложения шва - матрацный внутрикожный шов - на рис. 8 (нет).

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) - это узкие стерильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппроксимации (соединения) краёв кожи. Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изначальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополнении к швам.

Рис.9 Наклеивание полоски пластыря в направлении от периферии к ране. Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставления кожи по всей длине.

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим методом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краёв раны. Обычно пластырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие ткани, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

Диапазон оперативных вмешательств и методики операций продолжают постоянно пересматриваться и совершенствоваться. В соответствии с новыми требованиями также меняются хирургические инструменты, модифицируются шовные материалы и методы закрытия ран.

Литература:

1. Литманн И. Оперативная хирургия, - Будапешт, 1985 г.

2. Кульчицкий К.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Киев, 1989 г.

3. Taylor EJ et al. (ed): Dorland's Medical Dictionary, Philadelphia: Saunders, 1988.

3