Фасции и клетчаточные пространства таза и промежности

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ

© С.Л. Кабак, 1995

Таз (pelvis minor) - пространство, расположенное между крестцом и копчиком сзади, тазовыми костями спереди и латерально. Вход в малый таз, или его верхняя апертура (apertura pelvis superior), соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию, которая начинается от мыса и заканчивается у верхнего края лобкового симфиза. Нижняя апертура малого таза (apertura pelvis inferior) ограничена копчиком сзади, нижним краем лобкового симфиза и лобковой дугой спереди, крестцово-бугорной связкой латерально. В свою очередь, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки вместе с соответствующими вырезками седалищной кости ограничивают на боковой стенке малого таза большое и малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus et minus). Кроме тазовой кости в состав боковой и задней стенок малого таза входят мышцы:

1. Грушевидная мышца (m. piriformis) - начинается от 2-4-го крестцовых позвонков, проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Инн.: крестцовое сплетение.

2. Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) - начинается по внутреннему краю запирательного отверстия тазовой кости, проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется в области вертельной ямки. Инн.: крестцовое сплетение.

Мягкие ткани, заполняющие нижнюю апертуру малого таза называются промежностью (perineum). Ее основу составляют мышцы, которые формируют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму.

В состав мочеполовой диафрагмы (diaphragma urogenitalis) входят следующие мьшщы:

1. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) - занимает пространство, ограниченное лобковой дугой.

2. Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae) - охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) - начинается от седалищных бугров и вплетается в сухожильный центр промежности. Служит границей между мочеполовой диафрагмой и диафрагмой таза.

4. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) - начинается от ветви седалищной кости, охватывает ножку полового члена (клитора) и вплетается в белочную оболочку пещеристого тела.

5. Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) - начинается от сухожильного центра промежности, срединного шва полового члена и заканчивается на его тыльной поверхности. У женщин эта мышца охватывает луковицу преддверия.

Все мышцы мочеполовой диафрагмы иннервируются половым нервом (п. pudendus) из крестцового сплетения.

Фасциальный покров глубокой поперечной мышцы промежности состоит из двух листков (рис. 1). Один из них - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) покрывает поверхность мышцы, обращенную в сторону малого таза. Противоположная поверхность мышцы покрыта мембраной промежности (membrana perinei) [fascia diaphragmatis urogenitalis inferior]. Между двумя листками фасции находится глубокое пространство промежности (spatium perinei profundum), которое кроме m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae содержит бульбоуретральные железы, сосуды и нервы, направляющиеся к половому члену.

В подкожной клетчатке, снаружи от мышц мочеполовой диафрагмы, расположена поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis), которая является продолжением поверхностной фасции переднебоковой стенки живота и, в свою очередь, переходит в фасцию. покрывающую пещеристые тела полого члена, а также в мясистую оболочку мошонки. Лате-рально поверхностная фасция промежности прикрепляется к краю тазовой кости, сзади - срастается с мембраной промежности. Между поверхностной фасцией промежности и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы расположено поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis). В его состав входят: m. bulbospongiosus, m. ischiocavemosus, т. transversus perinei superficialis, ножки полового члена (клитора), а также сосуды и нервы (ветви половых нервов и артерий).

Рис. 1. Фронтальный распил мужского таза на уровне мочеполовой диафрагмы.

Рис. 3. Сагиттальный распил мужского (слева) и женского (справа) таза.

Диафрагма таза (diaphragma pelvis) составляет большую часть нижней апертуры малого таза и образована следующими мышцами:

1. Копчиковая мышца (m. coccygeus) - начинается от седалищной ости и прикрепл. к латер. краю крестца. Инн.: половой нерв.

2. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) - имеет форму перевернутого книзу купола. Начинается от тазовой кости и фасции, покрывающей внутреннюю запиратель-ную мышцу; заканчивается в области сухожильного центра промежности, охватывает терминальный отдел прямой кишки, формируя ее наружный (произвольный) сфинктер (т. sphincter ani externus), а также прикрепляется к копчику и заднепроходно-копчиковой связке. Инн.: половой нерв.

Фасции таза (fascia pelvis) - представляют собой сплошную соединительнотканную пластинку, которая покрывает стенки малого таза и без перерыва переходит на поверхность внутренних органов. В этой пластинке выделяется несколько частей (рис. 2, 3).

Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) покрывает мышцы диафрагмы таза, а также мышцы, входящие в состав ее латеральной и задней стенок (m. piriformis et т. obturatorius internus). Кверху от входа в малый таз париетальная фасция продолжается в фасциальный покров подвздошной мышцы (fascia iliaca), противоположным - фиксируется к костям и связкам, ограничивающим выход из малого таза. Снаружи от этой фасции располагаются ветви крестцового сплетения, кнутри - проходит запирательный нерв.

В области сухожильной дуги (утолщение париетальной фасции), расположенной в промежутке между внутренней поверхностью лобкового симфиза и седалищной остью, fascia pelvis parietalis продолжается в верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза (f. diaphragmatis pelvis superior et inferior), покрывающие соответствующие поверхности m. levator ani и m. coccygeus. В свою очередь, верхняя фасция диафрагмы таза вентрально продолжается в верхнюю фасцию мочеполовой диафрагмы.

Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) [fascia endopelvina] окружает внутренние органы, расположенные в области малого таза и срастается с их наружной фиброзной оболочкой. В литературе эту фасцию иногда подразделяют на отдельные части, обозначаемые соответственно названию органов, которые они покрывают (f rectalis, f. prostatica, f. vesicalis и т.д.).

С мочевого пузыря висцеральная фасция продолжается в fascia transversalis, кзади от прямой кишки - заканчивается на вентральной поверхности крестца. За счет fascia pelvis visceralis формируется прямокишечно-пузырная перегородка (septum rectovesicale) у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale) - у женщин [синоним: брюшино-промежностная фасция, апоневроз Денонвилье]. Перегородка представляет собой соединительнотканную пластинку, расположенную во фронтальной плоскости между прямой кишкой и мочевым пузырем (влагалищем).

Висцеральная фасция принимает участие в образовании лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum), соединяющей лобковый симфиз с предстательной железой. У женщин эта связка соединяет лобковый симфиз с шейкой мочевого пузыря и называется лобково-пузырной (lig.pubovesicale).

Между париетальной и висцеральной фасциями таза с одной стороны, брюшиной - с другой расположено экстраперитонеальное пространство. Оно заполнено клетчаткой и содержит в своем составе: наружную и внутреннюю подвздошные артерии и вены, сосуды и нервы к внутренним органам, тазовые лимфатические узлы.

Внутренняя подвздошная артерия начинается на уровне пояснично-крестцового сочленения и у верхнего края грушевидной мышцы разделяется на два ствола, от которых отходят перечисленные в таблице 1 ветви.

Таблица 1. Ветви внутренней подвздошной артерии.

Ветви\Стволы	Задний	Передний
Париетальные	-подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) -латеральные крестцовые артерии (аа. sacrales lat.) -верхняя ягодичная артерия (a. glutea sup.)	-запирательная артерия (a. obturatoria) -внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) -нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior)
Висцеральные		-пупочная артерия (a. umbilicalis) -нижние мочепузырные артерии(аа. vesicales inf.) -средняя прямокишечная артерия (a. rectalis med.)

У женщин маточная артерия (a. uterina) отходит непосредственно от ствола внутренней подвздошной артерии. Ее гомолог у мужчин - артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis) является, как правило, ветвью a. vesicalis inferior.

Внутренняя подвздошная вена формируется из сосудов, берущих начало в венозных сплетениях, расположенных у стенки прямой кишки (plexus venosus rectalis), половых органов (plexus venosus uterovaginalis / prostaticus) и мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis).

По обе стороны от прямой кишки расположено подчревное (тазовое) вегетативное сплетение, которое формируется из:

• тазовых внутренностных нервов (nn. pelvici splanchnici) - отходят от крестцового сплетения и содержат, преимущественно, парасимпатические волокна;

• правого и левого подчревных нервов (п. hypogastricus) - начинаются от верхнего подчрев-ного сплетения и содержат, преимущественно, симпатические первые волокна.

В свою очередь, нервные волокна из нижнего подчревного сплетения распространяются по ходу висцеральных ветвей внутренней подвздошной артерии и принимают участие в образовании среднего и нижнего прямокишечного, предстательного, маточно-влагалищного и моче-пузырного вегетативных сплетений, иннервирующих стенку соответствующих органов.

Висцеральные лимфатические узлы малого таза располагаются вокруг внутренних органов (околопузырные, околопрямокишечные и т.д.), париетальные - по ходу наружной / внутренней подвздошной артерий.

Рис. 4. Пути распространения крови и мочи при разрыве перепончатой части уретры.

Прямокишечно-пузырной (прямокишечно-влагалищной) перегородкой экстраперитонеальное клетчаточное пространство делится на два относительно изолированных отдела. Клетчатка переднего отдела (околопузырная клетчатка) окружает предстательную железу (влагалище), дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В клетчатке заднего отдела (околопрямокишечная или прямокишечно-промежностное клетчаточное пространство) располагается прямая кишка.

Спереди мочевого пузыря находится позадилобковое клетчаточное пространство (spatium retropubicum) [синонимы: spatium praevesicale, cavum Retail], ограниченное спереди - задней поверхностью лобкового симфиза, снизу - lig. puboprostaticum. Кверху это пространство продолжается в щель, которая доходит до уровня пупка и расположена между прямой мышцей живота спереди и поперечной фасцией сзади.

При разрыве мочевого пузыря или предстательной части мочеиспускательного каната моча и кровь попадают в околопузырную клетчатку (рис.4). Как правило, распространению процесса в околопрямокишечную клетчатку препятствует прямокишечно-пузырная перегородка, но моча и кровь могут проникать в позади-лобковое клетчаточное пространство. В этих случаях одновременно с цистостомией показано дренирование spatium retropubicum.

Книзу от диафрагмы таза располагается седалищно-анальная ямка (fossa ischioanalis), ограниченная: сверху и латерально мышцей, поднимающей задний проход и запирательной мышцей; спереди и снизу - мочеполовой диафрагмой (края поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности). За счет расщепления фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу на латеральной стенке седалищно-анальной ямки образуется пудендальный канат (саnalis pudendalis) [[Alcock]], в котором проходят половой нерв, а также внутренние половые сосуды.

3