Техника сосудистого шва

Техника сосудистого шва.

Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и совершенствованием техники сосудистого шва. Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, часто его наложение составляет главный этап, сущность восстановительной операции. Применение сосудистого шва как основного способа восстановления магистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, аневризм, а также ограниченных по протяженности сегментарных окклюзии, тромбозов и эмболии сосудов.

Шовный материал и хирургические иглы. Применяют нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (пролен, мерсилен, эти-лон. этибонд и др.; № 3/0 - 10/0) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело). Нити из этих материалов, особенно пролена (международный стандарт, с которым в сосудистой хирургии сравнивают все остальные лигатуры), обеспечивают прочность шва, надежность узлов, инертность; они не задерживаются наружными слоями сосудистой стенки, что позволяет легко затягивать непрерывный шов после завершения прошивания раны. Тонкий раневой канал в тканях, оставляемый конструкцией «игла - нить», сводит к минимуму возможность кровотечения через прокол, обуславливая тем самым быстрое достижение гемостаза.

В хирургии коронарных артерий (аортокоронарное шунтирование) широкое применение получили проленовые нити 6/0 - 8/0, снабженные специальными иглами (СС - Calcified Coronary). Отличительной особенностью этих игл является очень тонкий кончик иглы, в связи с чем для прокалывания ткани требуется значительно меньше усилий чем при использовании обычной иглы круглого сечения с конусообразным концом. Диаметр колющей части иглы СС на 40% меньше чем диаметр остальной ее части круглого сечения (170 - 345 микрон). После прокола ткани (нередко кальцинированной) заостренным концом, оставшаяся снаружи конусовидная часть иглы круглого сечения мягко раздвигает ткани, которые затем смыкаются вокруг шовной нити. Такие иглы значительно облегчают прошивание атеросклеротически измененных сосудов и сводят, практически, к минимуму возможную негерметичность анастамозов из-за повреждения хрупких стенок сосуда.

Инструменты. Помимо стандартных хирургических инструментов используют специальные - сосудистые зажимы (бокового отжатая, прямые и изогнутые бульдожки и др.), ножницы - дессектор, анатомические пинцеты.

Основные этапы и правила наложения сосудистого шва. Важное условие наложения шва - достаточная мобилизация сосуда и тщательное обескровливание операционного поля временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда.

Если операция проводится по поводу ранения, то кровотечение из поврежденного сосуда останавливается путем пальцевого (можно с помощью тупфера) прижатия его в ране. Сосуд выделяется из окружающих тканей выше и ниже места повреждения. Просвет его пережимается турникетами (резиновые перчаточные полоски) или лучше зажимами. Рану осматривают и приступают к основному этапу - наложению сосудистого шва.

Следует помнить, что при рассечении стенки сосуда (хирургическое, травматическое) из-за большей сократимости мышечно-интимального слоя, образуется избыток наружной оболочки, что может привести при наложении швов к вворачиванию ее в просвет сосуда (риск стеноза), или поверхностному прошиванию стенки: мышечный слой и интима не захватываются в шов. Чтобы избежать этого, адвентицию, выступающую над краем рассеченной стенки сосуда, захватывают анатомическим пинцетом, натягивают и иссекают ножницами (рис.1).

Шов накладывают через все слои стенки сосудов, сшиваемые концы которых должны соприкасаться своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, с интервалом между стежками 1—2 мм.

Рис. 1. Иссечение избытка адвентиции. Стенка сосуда до (а) и после (б) исссечения наружной оболочки.

При сшивании патологически измененных стенок артерий большого диаметра (склонность к прорезыванию нитей) в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.

Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуд) на несколько минут тампон, с целью остановки кровотечения по линии шва.

Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии обеспечивается введением гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток (в/в) за 5 - 10 мин до пережатая сосуда. Можно вводить гепарин в вену (5000 ЕД ) и одновременно местно (2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологического раствора). При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.

Швы накладывают, как правило, вручную, реже с помощью специальных сосудосшивающих аппаратов (механический шов).

ВИДЫ СОСУДИСТЫХ ШВОВ

Из многочисленных видов швов (циркулярный, боковой, непрерывный, узловой, П - образный, выворачивающий, механический), разработанных в основном в течение первой половины XX в. в настоящее время наиболее часто применяют первые два. Выбор шва определяется условиями операции (восстановление целостности сосуда при его полном пересечении, боковом дефекте, резаной или рваной ране; реконструктивная хирургия - наложение шунта, соустья и др.) и опытом хирурга.

Циркулярный (круговой) шов. Он может быть непрерывным, узловым, матрацным (рис. 2.).

Рис. 2. Схемы циркулярного сосудистого шва: а - шов Карреля; б - методика А.И.Морозовой; в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра; г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы.

Методика наложения непрерывного (обвивного) шва разработана английским хирургом Каррелем (1902).

Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов - держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один - со стороны адвентициальной оболочки, другой - интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.

Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля. а - наложение швов-держалок, б - сближение краев сосудов; в-ушивание отдельных граней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.

В настоящее время шов Карреля используется лишь в микрохирургии (шов сосудов малого диаметра). В хирургии средних и крупных сосудов применяется его модификация - способ А.И. Морозовой (1909).

Методика А.И.Морозовой (рис.4): вместо трех ситуационных швов - держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити (одна из лигатур шва-держалки). При этом накладывают простой обвивной шов сначала на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы вместе с сосудом поворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда. Удобнее шить нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве крупных сосудов, например аорты, в глубине раны ушивают снача­ла заднюю полуокружность сосуда со стороны просвета сосуда (рис. 2, в), а затем переднюю.

Рис.4. Схема наложения циркулярно­го шва по методу А.И.Морозовой (шов задней стенки сосуда).

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосу­дов применяют также типичный или упрощенный шов Карреля с продоль­ным рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов. В отдельных случаях может быть применен метод "заплаты" из аутовены.

Боковой шов. По методике существенно не отличается от циркуляр­ного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Боковой шов применяется при поврежде­нии крупных магистральных сосудов (нижняя полая вена, аорта и др.).

Тактика различна при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда. В случае поперечной раны, занимающей значительную часть окружности сосуда, накладывают обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис.5). Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Наложение швов в поперечном направлении уменьшает вероятность сужения просвета сосуда по линии шва. При ушивании ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. На сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.

Рис.5. Схема наложения непрерывного бокового шва (ушивание обвивным швом в поперечном направлении).

Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии определяется в первую очередь калибром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Раны сосудов малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из подкожной вены бедра (рис.6.). Учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий, использовать основной ствол большой подкожной вены бедра для заплаты нежелательно. Берут боковые ветви, а так же ее сегмент у внутренней лодыжки.

Рис.6. Способы предупреждения сужения просвета сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда: а — сужение сосуда; б — боковая венопластика заплатой; в — неправильно выполненная боковая венопластика — аневризматическое расширение в месте заплаты; г — адекватные размеры заплаты; д — боковая ангиопластика с использованием боковой ветви сосуда; е — шов на катетере или на специальном зонде -дилататоре, введенном в просвет сосуда.

Заплату шьют обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия — вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее краев. Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты. В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникают турбулентные потоки, создающие благоприятные условия для образования пристеночного тромба.

При высокой технике оперирования допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра по специальным показаниям, например, при большом операционном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения (рис.6,е).

Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.

Механический (аппаратный) шов. Для упрощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты (В.Ф.Гудов, П.И.Андросов). Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппарата, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда — не менее 1,5 — 2 см — и наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. Поэтому область применения механического шва в целом ограничена небольшим числом клинических ситуаций.

Основное преимущество механического шва, накладываемого с помощью современных сшивающих аппаратов - это быстрота наложения анастомоза, абсолютная его герметичность, отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда, исключение вероятности развития стеноза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством и при плохой технике оперирования или нарушении основных правил наложения шва возможны следующие осложнения.

Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаше всего захватыванием избыточного количества ткани. В таком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец.

При продольном боковом шве увеличение просвета сосуда достигается наложением боковой венозной заплаты.

Кровотечение по линии швов обычно обусловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других патологических изменениях ее. Для остановки кровотечения к сосуду прикладывают тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют фибриновый клей. При слабости сосудистой стенки линию швов можно укрепить кусочком клетчатки, полоской из фасции по типу манжетки.

Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережатием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее. В случае сомнения в отношении проходимости периферического сосудистого русла показаны ревизия его с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.

Литература

1. М Де Бэки. Экстренная хирургия сердца и сосудов. Медицина, Москва., 1980. 248 с.

2. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Здоровье., Киев., 1979. 385 с.

3