Глава 2. Стили психиатрической беседы.

Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

1. Инсайт-ориентированный.

2. Симптом-ориентированный.

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

2.1. Опрос.

При опросе пациента врач фиксируется на четырех вопросах: 1. Что... (беспокоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)? 3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?

В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

2.1.1. Техника установления контакта с пациентом.

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).

2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.

Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.

Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.

5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.