Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению

Проф. A.B. Калинин

После знакомства с лекцией Вы узнаете о распространенности

• Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

• о причинах и механизмах развития пищеводного рефлюкса;

• о дифференциальном диагнозе загрудинной боли;

• о современных принципах лечения гастроэзофагельной рефлюксной болезни и поймете, когда направить пациента к хирургу.

Определение

Определение понятия "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" ( ГЭРБ) затруднено, поскольку:

• у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;

• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;

• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Под ГЭРБ большинство исследователей понимают спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это наглядно показал D. Castell (1985 г.), предложивший схему "айсберга" ГЭРБ. V большинства больных симптомы бывают слабовыраженными и спорадическими, они не обращаются к врачам, а самостоятельно принимают антацидные препараты или пользуются советами знакомых ("телефонные" рефлюксы) - это подводная часть "айсберга". Среднюю, надводную, часть айсберга составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение - "амбулаторные" рефлюксы. Наконец, вершина айсберга - это больные, у которых развились осложнения (Пептические язвы, кровотечения, стриктуры) - "госпитальные" рефлюксы. Среди взрослого населения США частота изжоги, основного симптома ГЭРБ, составляет 20 - 40%, однако только 2% получают лечение по поводу рефлюксэзофагита (Spechler S., 1992). P. Jones (Великобритания, 1990 г.), обследовав 7428 пациентов, выбранных наугад, отметил наличие изжоги у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и только четверть из них консультировались по этому поводу с врачами.

Патофизиология

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 4,2% всего времени записи (Fisher R„ Ogorek С., 1994). ГЭРБ - многофакторное заболевание. J. Ferston и соавт. (1995 г.) выделяют следующие предрасполагающие факторы:

• стресс;

• поза;

• ожирение;

• беременность;

• курение;

• хиатальная грыжа;

• лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).

Развитие заболевания связывают с рядом причин:

• с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;

• с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

• со снижением пищеводного клиренса;

• с уменьшением резистентности слизистой пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.