Язва большой кривизны желудка

Интерес к язвам большой кривизны желудка обусловлен не только их редкой встречаемостью (10% от язв желудка и 4% от гастродуоденальных язв) (Самсонов В.А., 1978), но и тем, что в половине случаев они оказываются злокачественными. При этом цитологически устанавливается, имелась ли малигнизация язвенного процесса, либо это первично язвенно инфильтративная форма рака, имеющего в этом отделе излюбленную локализацию (Клименков А.А., 1988). Среди больных язвенной болезнью с локализацией процесса по большой кривизне преобладают мужчины старших возрастных групп. В связи с отсутствием специфических признаков, отличающих ее клиническую картину от типичных проявлений язвенной болезни в определенном периоде, необходима обязательная цитологическая (а при необходимости, и гистологическая) диагностика биопсийного материала при эндоскопическом исследовании.

Язва антрального отдела желудка

Частота этой локализации язвы совпадает с частотой язв верхнего отдела желудка (10-16% случаев) (Комаров Ф.И., Капитаненко А.М., 1976). Но, в отличие от вышеназванных форм, язва антрального отдела желудка встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Другой особенностью клинической картины язвенного процесса с локализацией в антральном отделе является то, что она схожа с клинической картиной язвы дуоденальной зоны, а не с язвенными процессами других локализаций в желудке. В связи с этим довольно часто ее объединяют с дуоденальными язвами в пилородуоденальной форме язвенной болезни. Для больных с пилорическими язвами характерны поздние <голодные>, ночные боли в эпигастральной области. Наряду с типичным болевым синдромом при язвах данной локализации часто наблюдаются изжога и рвота кислым желудочным содержимым. Наиболее частым осложнением язв антрального отдела желудка является кровотечение - 15-20% (Василенко В.Х., 1989), несколько реже встречаются прободение, пенетрация и малигнизация язвы.

Язвы пилорического канала, или язвы привратника

Язвы этой локализации занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Локализация язвы в наиболее суженной части желудка, несущей большую функциональную нагрузку, определяет особенности клинической картины всех гастродуоденальных язв (Мельников Н.А., 1976; Валивин Г.Д., Панченко К.П., 1976). Частота их возникновения - 4-8%. В симптоматике язвенной болезни с локализацией язв в пилорическом канале одно из ведущих мест занимает боль, проявляющаяся, как правило, в правой части эпигастральной области. Болевой синдром в основном проявляется в следующих трех вариантах:

1)приступообразные, сильные боли продолжительностью 20-40 минут, многократно возобновляющиеся в течение суток;

2) постепенно нарастающие и медленно стихающие сильные боли;

3) боли умеренной силы, различной продолжительности, имеющие тенденцию к усилению.

Боль обычно ритмичная: поздняя, <голодная> и ночная боль с иррадиацией в спину или в верхний отдел поясницы. Боль нередко

сопровождается тошнотой и рвотой (Рысс С.М., Рысс Е.С., 1975) Болевой синдром во время обострения может быть чрезвычайно интенсивным, приступообразным, многократно возобновляющимся в течение суток и не купирующимся достаточно полно не только приемом пищи и гидрокарбонатом натрия, но и неоднократными инъекциями М-холиноблокаторов и даже анальгетиков. Интенсивность боли при язвах пилорического канала, очевидно, обусловлена вовлечением в патологический процесс чрезвычайно чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления. Но болевой синдром может и существенно не отличаться от боли при язве луковицы двенадцатиперстной кишки, кроме того, он может усиливаться через короткий промежуток времени или непосредственно после еды. Не отмечается и сезонность обострений. Тошнота и рвота являются также патогномоничными симптомами для язвенного процесса в привратнике. Они могут носить упорный характер и нередко приводят к значительному похуданию. Иногда они бывают единственным признаком данного заболевания.

Наряду с этим обострение язвенной болезни нередко сопровождается упорной изжогой, приступообразной обильной саливацией, отрыжкой (иногда тухлым яйцом), чувством распирания и быстрой насыщаемостью небольшим количеством пищи. Все эти явления объясняются стойкими нарушениями секреторной и моторной функций желудка. При обследовании больных можно выявить поздний шум и писк, локальную болезненность в пилородуоденальной зоне при глубокой пальпации.

При рентгенографии выявляются язвенные <ниши> в пилорическом канале, они маленьких размеров и часто сопровождаются выраженным перульцерозным воспалением с деформацией выходного отдела желудка. Гиперсекреция, задержка содержимого и остатков пищи в желудке, отечно-воспалительные и спастические процессы также затрудняют выявление <ниши>. Эндоскопическая диагностика язв пилорического канала основана на выявлении язвенного или эрозивного дефекта слизистой оболочки. Язвы и эрозии чаще всего располагались по малой кривизне, реже на задней и передней стенках. Наряду с этим у всех больных имелись гиперемия и отек слизистой оболочки пилорического канала, деформация входа (Соколов Л.К., Зельдин В.Е., 1969; Васильев Ю.В., Мельников А.А., 1974). Кроме того, эндоскопическими находками являлись: рефлюкс-эзофагит, язва тела желудка, язва начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и дуоденит. Более существенные морфологические изменения выявлялись в слизистой оболочке пилорического отдела (атрофия и перестройка эпителия желез по кишечному типу). Показатели желудочной секреции у больных с язвой привратника приближались к таковым, как при язве двенадцатиперстной кишки (Григорьев П.Я., 1986). Язвенная болезнь с локализацией процесса в пилорическом канале отличается крайне упорным течением и наклонностью к развитию различных осложнений: стеноз привратника, массивное кровотечение, связанное прежде всего с обильной васкуляризацией пилорического канала, прободение или интеграция в поджелудочную железу. В 3-8% наблюдается малигнизация язвы (Широкова К.И., 1978).

Язвы пилорического канала необходимо отграничивать от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, поскольку они имеют своеобразную клиническую картину и могут озлокачествляться, что несвойственно дуоденальным язвам.