Классификация

I Классификация (под ред. Мазурина А.В., 1984)

1. Клинико-эндоскопическая стадия:

- свежая язва;

- начало эпителизации язвенного дефекта;

- заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените;

- клинико-эндоскопическая ремиссия.

2. Фаза:

• обострение,

• неполная клиническая ремиссия;

• клиническая ремиссия.

3. Локализация:

• фундальный отдел желудка;

• антральный отдел желудка;

• луковица двенадцатиперстной кишки;

• постбульбарный отдел;

• двойная локализация.

4. Форма:

1) неосложненная;

2) осложненная:

• кровотечение,

• перфорация,

• перивисцерит,

• пенетрация,

• стеноз привратника.

5. Функциональная характеристика:

а) кислотность желудочного содержимого:

- повышена, - понижена, - нормальная;

б) моторика:

• повышена, - понижена, - нормальная.

II. Классификация

(под ред. Комарова Ф.И., 1992)

1. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ):

1) язвенная болезнь желудка (531);

2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);

3) язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);

4) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная; 2) хроническая.

3. Течение:

1) латентное;

2) легкое или редко рецидивирующее;

3) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);

4) тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

4. Фаза:

1) обострение (рецидив); 2) затухающее обострение (неполная ремиссия); 3) ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1) виды язвы:

а) острая язва; б) хроническая язва;

2) размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см);

3) стадии развития язвы:

а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия красного рубца; г) стадия <белого> рубца; д) длительно не рубцующаяся;

4) локализация язвы:

а) желудок

- А;

1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал;

- Б:

1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка

- А:

1) луковица, 2) постбульбарная часть,

- Б:

1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна.

6. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной,

моторной и эвакуаторной функций).

7. Осложнения:

1) кровотечение:

а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое; г) крайне тяжелое;

2) перфорация;

3) пенетрация;

4) стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсированный;

5) малигнизация.

Примеры диагноза:

1. Язвенная болезнь с локализацией язвы в антральном отделе желудка, стадия клинико-эндоскопической ремиссии, неосложненная форма с повышенной кислотообразующей функцией.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, острая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии, небольшая (0,4 см) язва луковицы.

Клиническая картина

Язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, при котором ремиссии сменяются обострениями. Начало заболевания у части больных бывает острым, и первые клинические проявления совпадают с образованием язвы, у большинства ульцерогенезу предшествует комплекс субъективных проявлений функционально-морфологических или только функциональных расстройств в гастродуоденальной системе (хронический гиперацидный гастрит, гастродуоденит, дуоденит), называемых предъязвенным состоянием или доязвенной стадией язвенной болезни (Савватов С.А., Веретянов И.И., 1965; Широченко Л.И., 1970; Зыбов А.М., 1975; Белоусов А.С., 1977; Успенский В.М., 1972, 1982).

Предъязвенное состояние Взаимоотношение функциональных расстройств, воспалительных изменений и изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним из центральных вопросов в проблеме язвенной болезни. Его решение имеет прямое отношение к пониманию предъязвенного состояния как начальной стадии язвенной болезни. М.П. Кончаловский первый высказал мнение о существовании <прелюдии> язвенной болезни, которую рассматривал как функциональную стадию, а его финалом - образование язвенного дефекта. Г.И. Дорофеев и В.М. Успенский (1984) выделили два варианта предъязвенных состояний: 1) функциональное расстройство желудка гиперстенического типа; 2) хронический антральный эрозивный гастрит, дуоденит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией.

Потребность в клинических, функциональных и морфологических критериях дифференциальной диагностики различных нозологических форм предъязвенной стадии заболевания и язвенной болезни стимулировала многочисленные исследования состояния гастродуоденальной системы при указанной патологии. Имеется сходство клинических симптомов, секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений у больных с предъязвенным состоянием и язвенной болезнью. Эти проявления оказались неоднотипными при различной локализации изъязвлений. Морфологическим субстратом предъязвенного состояния при бульбарных и пилорических язвах является ограниченный гастродуоденит (<пилоробульбит>) в сочетании с высокой кислотообразующей функцией желудочных желез и гипермоторной дискинезией желудка, а нередко и двенадцатиперстной кишки, при желудочных язвах - хронический атрофический гастрит тела желудка с сохраненной и нередко с повышенной кислотообразовательной функцией фундальных желез (Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Г.С., 1978).

Клинически предъязвенное состояние в большинстве случаев характеризуется типичными симптомами язвенной болезни (Левин Г.Л., 1970; Волошин А.И., 1972; Самсон Е.И., Волошин А.И., 1979). В связи с этим трудно решить, в каких случаях заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как предъязвенное состояние, а в каких - как самостоятельное заболевание: гастрит, дуоденит, гастродуоденит, так как последние далеко не всегда трансформируются в язвенную болезнь. Клиническая характеристика предъязвенного состояния представлена в работах Л.Г. Левина (1970), а также Е.И. Самсон, А.И. Волошина (1975), Г.И. Дорофеева, В.М. Успенского (1976), А.М. Зыбова (1979).

Изучение гастродуоденальной слизистой оболочки и местных механизмов формирования язв, в том числе и на предъязвенном этапе, позволило В.М. Успенскому (1982) по-новому рассмотреть значение отдельных симптомов и синдромов, функциональных и морфологических проявлений различных вариантов доязвенного состояния и их взаимосвязь: больные с развившейся в процессе наблюдения за ними язвой в выходном отделе желудка или двенадцатиперстной кишке наиболее часто жаловались на боль в эпигастрии ночью и натощак, локальную болезненность в пилородуоденальной зоне при пальпации живота, имели высокую желудочную секрецию натощак и в межпищеварительном периоде, гиперхлоргидрию желудочного сока и повышенную секрецию пепсина во всех фазах пищеварения, ускоренную беспорядочную эвакуацию из желудка, ускоренный пассаж в двенадцатиперстной кишке, дуаденостаз, продолжительное снижение интрадуоденального рН.

У больных с предъязвенным состоянием нередко бывают характерные для язвенной болезни сезонные обострения (осенью и весной). Однако даже типичные для язвенной болезни данные клинического и лабораторного исследования нельзя считать бесспорным указанием на язвенную болезнь, если нет язвы или эрозии.

А.С. Логинов (1985) предлагает объединить пациентов с заболеваниями, нередко предшествующими язвенной болезни (функциональное расстройство желудка, хронический антральный гастрит, гастродуоденит и т.д.), в группу повышенного риска. К этой же группе можно отнести лиц, у которых выделяется H.pylori. Наличие симптомокомплекса, позволяющего предвидеть повышенный риск язвообразования, не предопределяет фатальной неизбежности подобного исхода. В то же время признается необходимость проведения активной противоязвенной профилактики.

Согласно международной классификации и номенклатуре, в рубрику 531 (язва желудка или язвенная болезнь желудка) и рубрику 532 (язва двенадцатиперстной кишки) включены также острые эрозии желудка и острые эрозии двенадцатиперстной кишки. Предусматривается выделение гастродуоденальной язвы неуточненной локализации (рубрика 533). Следует заметить, что сам термин <язвенная болезнь> вызывает возражения, так как в нем отсутствует указание на пораженный орган (Циммерман Я.С., 1983). Предлагаемая классификация П.Я.Григорьева (1986) включает в себя результаты эндоскопического и гистологического исследования слизистой оболочки гастродуоденальной системы.

Классификации язвенной болезни.

Фаза болезни:

1. Обострение.

2. Затухающее обострение (неполная ремиссия).

3. Ремиссия.

Морфологический субстрат болезни:

1. Язва (желательно дифференцировать хроническую - старую, в том числе каллезную и острую - свежую язву), в том числе как рубцующаяся, постязвенный рубец (свежий или старый), постязвенная деформация с указанием локализации (желудок, кардиальный, субкардиальный, пилорический отделы, тело - малая и большая кривизна, передняя, задняя стенки, пилорический канал; двенадцатиперстная кишка (луковица - малая, большая кривизна, передняя, задняя стенки, вне луковицы).

2. Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с указанием топики (гастрит, дуоденит, гастродуоденит, пилоробульбит, эзофагит и т.д.) и степени их активности (целесообразно указывать морфологическую форму гастрита, дуоденита и эзофагита по результатам гистологического исследования прицельных биоптатов).

Течение:

1. Легкое или латентное.

2. Средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в год).

3. Тяжелое - часто (три рецидива и более) или непрерывно рецидивирующее.

Осложнения:

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

5. Стеноз (степень компенсации).

6. Реактивный гепатит.

7. Реактивный панкреатит.

Острая (начальная) форма язвенной болезни обычно рассматривается как начало хронической язвенной болезни. Г.И. Дорофеев (1985) предлагает выделить следующие критерии острой (начальной) формы язвенной болезни, отличающие ее от хронической:

1. короткий анамнез (до полутора лет);

2. острое начало заболевания с быстронарастающим язвенным симптомокомплексом;

3. быстрый (в первые пять суток) эффект от проводимого лечения;

4. небольшие (до 0,4 см) размеры и глубина язвенного дефекта с умеренными, в большинстве случаев ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки гастродуоденального отдела;

5. рубцевание язвы в течение 20-25 дней;

6. отсутствие или наличие незначительных изменений после заживления язвы.

При выделении предъязвенного состояния и острой формы язвенной болезни необходимо учитывать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут заживать без образования видимого рубца, кроме того, возможно бессимптомное течение заболевания. Эти факты требуют осторожного отношения к оценке начальных этапов развития язвенной болезни.