Типичная клиническая картина

Симптоматика язвенной болезни весьма многообразна, в связи с чем необходимо детальное клиническое обследование таких больных. При этом и до настоящего времени данные анализа и анализ жалоб больного имеют большое значение в распознавании этого заболевания.

Наиболее постоянным и важным симптомом при язвенной болезни является БОЛЬ. Считается, что нет единого механизма, обусловливающего возникновение боли (Гукасин А.Г., 1981). Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также влиянием пищи как на язву, так и на нервный аппарат желудка: отек и воспаление слизистой оболочки вокруг язвы могут способствовать проникновению водородных ионов в глубокие слои желудочной стенки, где располагаются нервные волокна. Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры, при этом воспалительные и язвенные процессы в слизистой снижают порог болевой чувствительности. Спазм гладкой мускулатуры может развиться под влиянием импульсов, поступающих из центра блуждающего нерва, а также рефлекторным путем из других патологически измененных внутренних органов (поджелудочная железа, желчный пузырь и др.). Нарушение двигательной функции желудка является одним из важных механизмов развития болевого синдрома. По мнению В.Н. Иванова (1926), желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (перигастрит, перидуоденит), определенное значение могут иметь, по-видимому, некоторые гуморальные факторы: повышение в крови адреналина, ацетилхолина (пока еще не выяснена роль кининов), а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией гипогликемия, объясняющая происхождение у части больных <голодных> болей.

Таким образом, появление боли при язвенной болезни обусловлено несколькими факторами, среди которых наибольшее значение имеют нарушение двигательной функции желудка, а также усиленная секреция и повышение кислотности желудочного сока, кроме того, ишемия слизистой оболочки вследствие спазма сосудов вокруг язвы или сдавления их при спастическом сокращении гладкой мускулатуры; снижение порога болевой чувствительности при воспалительных изменениях слизистой оболочки. Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, антихолинергических средств, а также после рвоты.

Различают по отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, ранние, поздние, <голодные> и ночные боли. Ранние боли появляются спустя 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после приема пищи, а также <голодные> боли. <Голодными> боли называются потому, что возникают через значительный промежуток времени (6-7 ч) после еды и прекращаются при ее приеме. Близкими к <голодным> являются ночные боли, которые тоже уменьшаются после приема пищи. Отличительная особенность язвенной болезни -периодичность появления болевого синдрома. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные могут чувствовать себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты. Болевой синдром при язвенной болезни характеризуется следующими видами периодичности:

1. Суточная периодичность боли: большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером, в то же время после утреннего или дневного завтрака у таких больных боли слабо выражены.

2. Сезонная периодичность, проявляющаяся усилением болевых явлений в осенне-зимний и весенний периоды времени; усиление болей

можно наблюдать при резких колебаниях метеорологических условий и неустойчивости атмосферного давления.

3. <Периодичность периодов>: периоды болей сменяются безболевыми периодами, продолжительность которых может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характер и интенсивность боли могут варьировать (тупые, ноющие, жгучие, режущие, сверлящие, схваткообразные и т. д.), возможны резкие боли, сопровождающиеся кислой рвотой, иногда напоминают боли при острых хирургических заболеваниях живота. Локализация болей при язвенной болезни различная и обычно определяется местонахождением язвы: на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при пилорических и дуоденальных язвах - в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах - в спине или в правой подлопаточной области. Наиболее удобная поза при болях – согнутое туловище с притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку (характерное положение). Облегчение может наступать при сжимании больным руками подложечной области, при накладывании тепла, приеме антацидных, антихолинергических и спазмолитических лекарственных средств. Нарушение типичного <язвенного> режима болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.

Несмотря на большое диагностическое значение болевого синдрома, у некоторых больных он может отсутствовать; это наблюдается при так называемых <немых> или скрыто протекающих язвах, что является исключением из типичного течения язвенной болезни. Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включаются различные диспептические расстройства. Одним из частых и наиболее ранних симптомов язвенной болезни является ИЗЖОГА (кислая отрыжка). Нередко предшествуя появлению боли (так называемая инициальная изжога), в последующие периоды болезни изжога часто сочетается с болевым синдромом или чередуется с ним, повторяя типичные черты, свойственные этому последнему: поздняя, голодная, ночная изжога. Иногда диспептические явления начинаются с изжоги, которая сменяется жгучей болью, изжога как бы перерастает в боль. Эти два симптома имеют тесную зависимость, и некоторые больные с трудом их дифференцируют. В более поздние периоды заболевания изжога может исчезнуть. Механизм возникновения изжоги при язвенной болезни сложен и связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера и иногда приводит к развитию эзофагита. При этом имеет значение патологическая дискоординация моторной деятельности пищевода с возникновением периодических спастических сокращений нижнего его отдела. Нарушением моторики пищевода в таких случаях объясняется упорство изжоги даже при ослаблении других симптомов и исчезновение симптома ниши у некоторых больных язвенной болезнью с выраженными признаками вегетативной дистонии. Следует подчеркнуть, что изжога не строго патогномонична для язвенной болезни и весьма часто встречается при желчно-каменной болезни, хроническом панкреатите, гастродуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода.

ОТРЫЖКА - неспецифический симптом. Он свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а их сохранение в фазе ремиссии - о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обструктивный синдром свойствен язвам пилорического канала желудка и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки. Отрыжка тухлым, как и изжога, может сопровождаться срыгиванием и саливацией.

ТОШНОТА И РВОТА также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Тошнота чаще сочетается со рвотой, хотя рвота может возникать без предшествующей тошноты. Рвота у больных язвенной болезнью отличается некоторыми специфическими чертами: во-первых, она возникает на высоте болей, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома; во-вторых, она приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. Рвотные массы обычно имеют кислое содержимое, с примесью недавно съеденной пищи. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики.

При различной локализации язвенного процесса ее частота варьирует, но все же при отсутствии осложнений рвота встречается относительно редко. При нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка при различных спаечных и рубцовых процессах рвотные массы обильные, рвота может наблюдаться натощак. При субкардиальных язвах возможна упорная рвота. У некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слизи.

АППЕТИТ при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое <болезненное чувство голода>. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще, чем снижение аппетита, при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т. е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного, хотя это не основные причины потери веса.

ЗАПОРЫ обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения при неосложненной форме язвенной болезни. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.).

ПОНОСЫ язвенной болезни не свойственны, однако при длительных запорах могут присоединиться раздражение и воспаление толстой кишки, что проявляется чередованием запоров и поносов, этому же способствует осложненное течение язвенной болезни - холецистит, панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз. При обычном течении язвенной болезни периоды обострения, продолжающиеся 4-8 недель при язве двенадцатиперстной кишки и 6-12 недель - при язве желудка, заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв.

Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив может быть вызван любой из этиологических причин, приводящих к возникновению и развитию язвенной болезни: психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), инфекцией, инсоляцией.

Приведенная типичная клиническая картина язвенной болезни весьма схематична, а в связи с этим встречается крайне редко. Проявления заболевания разнообразны и зависят главным образом от локализации язвы и ее морфологических особенностей, а также пола, возраста больного и присоединившихся осложнений. Клинические проявления резко отличаются при следующих локализациях язвы:

1. язвы верхнего отдела желудка;

2. язвы малой кривизны тела желудка;

3. язвы большой кривизны тела желудка;

4. язвы антрального отдела желудка;

5. язвы пилорического канала или язвы привратника;

6. язвы луковицы двенадцатиперстной кишки;

7. внелуковичные язвы;

8. сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы.