Показатели ликвора и лечение менингитов

Основные дифференциально-диагностические показатели СМЖ в норме и при заболеваниях ЦНС

показатель	нормальный ликвор	менингизм	гнойный бактериальный менингит	серозный вирусный менингит	туберкулезный менингит	субарахноидальное кровоизлияние	энцефалит	опухоль мозга
прозрачность	прозрачная	прозрачная	мутная	прозрачная	прозрачная или опалесцирующая	мутная	прозрачная	прозрачная или опалесцирующая
цвет	бесцветная	бесцветная	белесоватая, желтоватая, зеленоватая	бесцветная	бесцветная или­ кса­нтохромная	кровянистая, надосадочная - ксантохромная	бесцветная	бесцветная или ксантохромная
давление (в мм вод. ст.) и скорость вытекания жидкости из пункционной иглы (количество капель в 1 мин.)	130 - 180 40 - 60	130 - 250 60 - 90	Повышено. В связи с вязкостью чосто вытекает редкими каплями.	200 - 300 60 - 90	250 - 500 струей	250 - 400 больше 70 или струей
плеоцитоз (число клеток в 1 мкл)	2 - 8	2 - 12	1000 - 15000 и больше	20 - 800	200 - 700	100 - 500 пропорционален примеси крови с 5 - 7 дня болезни	10 - 80	100 - 1000
цитограмма: лимфоциты,% нейтрофилы%	80 - 85 3 - 5	80 - 85 3 - 5	0 - 50 50 -100	80 - 100 0 - 20	40 - 60 40 - 100	С 5 - 7 дня преобладают лимфоциты, обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты	100	50 50
белок, г/л	0,25 - 0,33	0,16 - 0,45	0,66 - 16,00	0,16 - 1,0	1,0 - 3,3	0,66 - 16,0
концентрация сахара, ммоль/л	2,2 - 3,8	норма	может снижаться	норма	сниженная, резко сниженная на 2 - 3 неделе заболевания	норма или повышенная	норма или повышенная	норма, иногда повышенная или сниженная
осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта, в +)	_	_	+++ ++++	+ ++	+++ ++++	+++	++ +++	+++ ++++
синдром		Пункция приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом	Клеточно-белковая диссоциация, пункция приносит умеренное и кратковременное облегчение	клеточно-белковая диссоциация, с 8 - 10 дня болезни белково-клеточная	Белково-клеточная диссоциация, выпадение паутинообразной пленки. Пункция дает выраженный, но кратковременный эффект.	Кровянистая СМЖ. Пункция приносит значительное облегчение.	Иногда клеточно-белковая диссоциация.	Часто белково-клеточная диссоциация.

Эмпирическая антибактериальная терапия ОБМ с учетом возраста больного

(адаптировано из работ Jay P. Sanford et al 1996)

возраст больного	вероятные возбудители	препараты выбора	препараты резерва
У детей до 1 месяца	стрептококки группы В и D; энтеробактерии; Listeria spp.	Ампициллин + цефалоспорины 3-го поколения	аминогликозиды 3-го поколения
У детей 1 - 3 месяцев	те же + H.influenzae; S.pneumoniae; N.meningitidis	Ампициллин + цефотаксим (цефтриаксон) + дексамета-зон	Хлорамфеникол + аминогликозиды 3-го поколения
У детей от 3 месяцев до 7 лет	S.pneumoniae; N.meningitidis; H. influenzae	Цефтриаксон (цефотаксим) + дексаметазон	Ампициллин
У детей старше 7 лет и взрослых до 50 лет	S.pneumoniae; meningitidis; Listeria monocytogenes	Цефтриаксон или цефотаксим + ампициллин в высоких дозах + дексаметазон	Хлорамфеникол, меронем, ванкомицин
Старше 50 лет и у ослабленных	S. pneumoniae; редко H.influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas spp.	Цефтриаксон или цефотаксим + ампициллин	Хлорамфеникол + триметоприм

таблица 2

Эмпирическая терапия ОБМ

в зависимости от преморбидного фона заболевания

(Jay P. Sanford et al 1996 )

дополнительные условия	вероятные возбудители	препарат выбора
нейрохирургические вмешательства, черепно-мозговая травма, травма позвоночника	S.aureus; энтеробактерии; Pseudomonas spp.; S. pneumoniae	ванкомицин + цефтазидим (при псевдомонадной инфекции дополнительно аминогликозиды)
ликворея	S. pneumoniae	цефтриаксон (роцефин) или цефотаксим
в анамнезе контакт с больными менингококкцемией, менингококковым менингитом или H. influenzae менингитом		рифампин или спирамицин или цефтриаксон

таблица 3

Эмпирическая терапия ОБМ

по результатам бактериоскопического исследования ликвора

штамм микроорганизма	рекомендуемый антибиотик
кокки
грамположительные	ванкомицин + цефалоспорины 3-го поколения
грамотрицательные	пенициллин
палочки
грамположительные	ампициллин (пенициллин) + аминогликозиды 3-го поколения
грамотрицательные	цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды 3-го поколения

таблица 4

Режим дозирования антибактериальных препаратов

при гнойных менингитах

препарат	режим дозирования
ампициллин (ampicillin)	300 - 400 мг/кг в сутки за 4 - 6 приемов
амикацин (amikacin)	15 мг/кг в сутки за 3 приема
ванкомицин (vancomicin)	- взрослым по 0,5 г через 6 часов или по 1 г через 12 часов; -детям до 1-го месяца по 15 мг/ кг через 12 часов; -детям старше 1-го месяца в суточной дозе 40 мг/кг в 3 - 4 приема
гентамицин (gentamicin)	-взрослым в суточной дозе 5 - 7 мг/кг за 3 - 4 приема; -недоношенным и новорожденным детям в суточной дозе 6 мг/кг за 2 приема; -детям до 2 лет в суточной дозе 6 мг/кг за 3 приема; -детям старше 2 лет в суточной дозе 3 - 5 мг/кг за 3 приема
ко-тримоксазол (co-trimoxazole)	-взрослым и детям старше 12 лет по 3 мл каждые 12 часов; -детям в возрасте 6 - 12 лет по 15 мг/кг сульфаметоксазола и по 3 мг триметоприма на 1 кг массы каждые 12 часов
меронем (meronem)	-взрослым и детям старше 12 лет по 2 г каждые 8 часов; -детям от 3 месяцев до 12 лет по 40 мг/кг каждые 8 часов
нетромицин (netromycin)	-взрослым до 8 мг/кг в сутки каждые 8 часов; -недоношенным детям и новорожденным в возрасте до одной недели по 3 мг/каждые 12 часов; -грудным детям по 2,5 - 3 мг/кг каждые 8 часов; -детям старше 1 года по 2 - 2,5 мг/кг каждые 8 часов
пенициллин (penicillini)	по 300 - 500 мг/кг каждые 4 часа
хлорамфеникол (chloramphenicol)	-взрослым и детям старше 12 лет по 0,5 - 1, 0 г каждые 8 - 12 часов; -новорожденным детям в максимальной суточной дозе 25 мг/кг за 2 приема; -детям в возрасте от 1 месяца до 1 года в максимальной суточной дозе 30 мг/кг за 2 приема; -детям от 1 года до 12 лет в суточной дозе 50 мг/кг за 2 приема
цефотаксим (cefotaxime)	-взрослым и детям старше 12 лет до 12 г в сутки за 3 - 4 приема; -детям до 12 лет в суточной дозе до 150 - 200 мг/кг за 3 - 4 приема
цефтриаксон (ceftriaxone)	-взрослым и детям старше 12 лет до 4,0 г 1 раз в сутки; -новорожденным до 2 недель 20 - 50 мг/кг 1 раз в сутки; -детям с 3 недельного возраста до 12 лет 20 - 80 мг/кг 1 раз в сутки; -детям с массой свыше 50 кг назначают дозы взрослых