УДК 616. 155. 194-07-08(075.8) ББК 54.11 я 73 3 98

Рецензент: доц. 1-Й каф. внутренних болезней МГМИ, канд. мед. наук Л.А. Бизюк.

Зюзенков М.В.

3 98 Анемический синдром в практике участкового врача-терапевта: Метод. Реком. - Ми.: мгми, 2000. - 30 с.

Рассматриваются клинико-лабораторная характеристика анемического синдрома, дифференциальная диагностика различных форм анемий, тактика участкового врача терапевта и лечение железо- и Вп-фолиеводефицитных ане­мий в амбулаторно-поликпинических условиях.

Предназначается для студентов 6-го курса лечебного факультета медицин­ских вузов, врачей-стажеров.

УДК 616. 155. 194-07-08 (075.8) ББК 54.11 я 73

© М.В. Зюзенков, 2000 © Минский государственный медицинский институт, 2000

Введение

Анемический синдром (анемия, малокровие) - клинико-гематологи-ческое состояние, обусловленное снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев - уменьшением количества эритроцитов в крови (гемо­глобина - ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л - у женщин, эритроцитов - 4,0 х 10 ^|2/л у мужчин и 3,5 х 10 ¹²/л у женщин) При этом в периферической крови од­новременно могут обнаруживаться и качественные изменения эритроцитов (ве­личина, форма, окраска, сохранившиеся остатки ядер и др.).

Анемический синдром чаше всего проявление или осложнение заболева­ний, сопровождающихся кровотечением (желудочно-кишечные, маточные, ле­гочные, почечные, геморроидальные и т.д.), травмой с повреждением кровенос­ных сосудов, реже самостоятельным заболеванием, имеющим в своей основе либо нарушения в образовании компонентов красной крови (эритроцитов и ге­моглобина), либо повышенное разрушение эритроцитов. Причем, эти наруше­ния не компенсируются регенераторными механизмами организма больного.

Снижение количества гемоглобина, выполняющего роль переносчика ки­слорода к тканям и удаляющего углекислоту из них, ведет к гипоксии клеток и нарушению тканевого метаболизма. Поскольку к кислородному голоданию наиболее чувствительны нервная и сердечно-сосудистая системы, прежде всего появляются такие симптомы, как общая слабость, быстрая утомляемость, го­ловная боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиение, боли в области сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, систолический шум, бледность кожных покровов, слизистых оболочек и другие симптомы, известные как общеанемический симптом.

Все перечисленные симптомы отмечаются в равной степени у большинства больных анемией разного происхождения. Однако каждая патогенетическая форма анемии помимо общих симптомов имеет свои специфические клиниче­ские проявления и картину крови, что необходимо учитывать при диагностике и проведении дифференцированной терапии.

В зависимости от конкретных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития анемического синдрома, выделяют следующие группы анемий:

1 Вследствие кровопотери - посттеморрагичекие (острая и хроническая);

2. Вследствие нарушения образования эритроцитов (эритропоэза) и/или гемоглобина - дизэритропоэтические:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ

Гипохромные анемии делятся на 2 основные группы:

1 Протекающие с недостаточностью железа (железодефицитные или си-деропенические);

2. Протекающие с нормальным или повышенным содержанием сыворо­точного железа (железонасыщенные или сидероахрестические).

Решающий дифференциально-диагностический критерий этих анемий -наличие или отсутствие на фоне общеанемического синдрома клинико-лабораторных признаков дефицита железа («сидеропенического синдрома») При расспросе этих больных удается выявить характерные жалобы (pica chlorotica): извращение вкуса - желание есть мел, глину, уголь, песок, зубной порошок, сырой мясной фарш, тесто, крупы, пристрастие к необычным запахам - ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафтали­на, выраженную общую слабость, не соответствующую степени анемии. При объективном осмотре выявляются трофические нарушения: сухость кожи и преждевременные моршины, трещины на руках и ногах, «заеды» в уголках рта; сухость, ломкость ногтей, их истончение, уплощение, в тяжелых случаях пло­ские ложкообразные ногти (койлонихия); сухость, ломкость и выпадение волос, их преждевременное поседение; атрофия слизистой языка, сглаженность сосоч­ков языка, чувство жжения в языке, его покраснение (атрофический глоссит); трещины на слизистой глотки, пищевода, вызывающие боли в эпигастральной области; дисфагии (синдром Пламмера-Винсона); атрофия слизистой желудка, иногда с гистаминорезистентной ахилией, нарушения кишечного всасывания жиров, глюкозы. Более редким симптомом может быть «сидеропенический субфебриллитет».

Подтверждающим является снижение содержания железа в сыворотке кро­ви (в норме у женщин 12,5-26,0, у мужчин 10,6-28,3 ммоль/л), повышение об­щей железосвязывающей способности сыворотки (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 20 %), сни­жение содержания ферритина сыворотки до 1,5-9 нг/л (при норме у мужчин 106 ± 21,5 нг/л, у женщин 75,8 ± 42,9 нг/л).

При обнаружении клинических и (или) лабораторных признаков дефицита железа у больного с гипохромной анемией устанавливается диагноз железоде-фицитноЙ анемии, а при отсутствии их - железонасыщенной анемии (наследственной, при свинцовом отравлении или талласемии) В случае диагностических затруднений дополнительно можно провести пробу с десфералом; после внут­римышечного введения 500 мг десферала у больных с железодефицитной ане­мией выделяется с мочой за сутки менее 0_:6 мг железа, а у больных с железона­сыщенной анемией - 5-10 мг и более (у здоровых 0,6-1,3 мг в сутки").

Дифференциальный диагноз железодефицнтных анемии (ЖДА) Причины дефицита железа в организме разнообразны, их можно объеди­нить в следующие группы, располагая по частоте встречаемости:

1. Хроническая кровопотеря;

2. Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте вслед­ ствие заболеваний и (или) отсутствия веществ, способствующих его всасыва­ нию (витамина С, цитрусовых, молочной кислоты, слизи и др.), резекции же­ лудка и тонкой кишки, хронические энтериты и др.:

3. Повышение потребления железа в организме (беременность, лактация, подростковый период жизни, хронические инфекции, опухоли и др.),

А. Недостаточное поступление железа в организм с пищей (алиментарная причина);

5. Нарушение транспорта железа при гило- и атрансферинемии;

6. Сочетание вышеназванных неблагоприятных факторов.

Дефицит железа развивается вследствие кровопотерь (хроническая постге­моррагическая анемия) при следующих патологических состояниях и заболева­ниях:

I. Меноррагиях (обильных и длительных менструациях) и метроррагиях (кровотечениях, обусловленных патологией матки). В первом случае диагноз устанавливается на основании расспроса больной, при необходимости осмотра гинеколога Поскольку при этом не исключается наличие других причин ане­мии, обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Во втором случае - на основании осмотра гинеколога и данных специальных методов исследова­ния (УЗИ, гистеросальпингография, диагностическое выскабливание и др.). Обильные маточные кровотечения нередко проявление одной из форм геморра­гического диатеза. В этих случаях они чаще всего сочетаются с другими прояв­лениями повышенной кровоточивости., в связи с чем целесообразно в любом случае проведение рутинных тестов на гемостаз;

2. Кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (наиболее частая при­чина у мужчин и неменструирующих женщин). Диагноз устанавливается на ос­новании данных анамнеза, клинико-лабораторного, рентгено- или эндоскопиче­ского исследования органов пищеварения;

3 Носовых кровотечениях при артериальной гипертензии, некоторых ге­моррагических диатезах - болезнях Верльгофа, Рандю-Ослера-Вебера и др Уточняется с помощью обшеклинического и специального гематологического обследований;

4. Кровотечениях из мочевыводящих путей (редко).

В тех случаях, когда наружная кровопотеря исключается, при дифференци­ально-диагностическом поиске проводится на выявление заболеваний, способ­ных обусловить внутреннюю кровопотерю с нарушением утилизации железа. При этом необходимо исключить следующие заболевания:

I Изолированный легочный гемосидероз, который характеризуется интра-альвеолярными кровоизлияниями. При разрушении гемоглобина излившейся крови железо откладывается в виде гемосидерина в альвеолярном эпителии и интерстиции. Таким образом, не происходит дальнейшая утилизация железа. Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

а) кашель и рецидивирующее кровохарканье;

б) гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз,

в) значительное увеличение СОЭ;

г) выраженная гипергаммаглобулинемия;

д) сидеропения;

е) «клетки сердечных пороков» в мокроте;

ж) рентгенологически - потеря нормальной прозрачности легких с диф­ фузным сетчато-петлистым уплотнением легочной ткани с очаговыми тенями различной величины и однотипного характера.

Окончательный диагноз ставится по результатам открытой или пункцион-ной биопсии легкого.

Легочный гемосидероз в сочетании с признаками поражения почек (про-теинурией) гематурией дает основание диагностировать синдром Гудпасчера.

2. Гломические опухоли: могут локализоваться в брыжейке тонкой кишки, забрюшинном пространстве, предпузырной клетчатке, толще передней брюш­ной стенки. В этих случаях излившаяся в кисты кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо не утилизируется. Диагностика основывается ис­ключительно на результатах эндоскопии и исследования биопсийного материа­ла.

3 Эндометриоз. Эктопическое разрастание сходной по строению и функ­ции с эндометрием ткани в период менструаций также кровоточит, чаше всего в замкнутую полость, из которой железо не >тилизируется. Об эндометриозе сле­дует думать в тех случаях, когда у менстр\тфуюшей женщины имеется явная ЖДА без кровопотерь из желудочно-кишечного тракта и без больших менстру­альных кровотечений, а менструации сопровождаются сильными болями. Ре­шающий диагностический критерий - данные эндоскопии и исследования био­псийного материала.

Недостаточное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте обычно связывают с нарушением желудочной секреции, которое в настоящее время рассматривается как дополнительный фактор, способствующий развитию де­фицита железа при повышенных потребностях в нем организма. В особенности это касается больных с резецированным желудком. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Следует пом­нить и о том, что хронический дефицит железа может вести к нарушению желу­дочной секреции, обуславливая возникновение порочного круга.

Уменьшению всасывания железа способствует нарушение внешнесекре-торной функции поджелудочной железы, а также заболевания тонкого кишеч­ника, включая состояние после обширной резекции тонкой кишки, при мальаб-сорбции II—III степени. Обычно у больных наблюдаются снижение массы тела, полигипоавитаминоз, поносы, полифекалия

Дефицит железа, обусловленный его повышенным потреблением в подро­стковом периоде, чаще у девушек, в период беременности, родов и лактации достигает нередко 700-800 мг. В этих случаях обязательно проводится обследо­вание для исключения анемии и уточняется возможный профилактический при­ем препаратов железа.

«Эндогенная» недостаточность железа наиболее часто возникает при хро­нических инфекциях и опухолях. В этих случаях железо захватывается и фикси­руется макрофагами ретикуло-эндотелиальной системы, что приводит к гипо-сидеринемии с последующим развитием гипохромной анемии В отличие от всех других форм ЖДА, при этой форме общие запасы железа в организме не уменьшены, хотя количество сывороточного железа понижено.

«Эндогенную» недостаточность железа можно отдифференцировать от других форм ЖДА с использованием следующих критериев:

1. Неэффективность терапии препаратами железа, поскольку оно захваты­ вается и фиксируется в ретикуло-эндотелиалыюй системе,

1. Повышение показателя сывороточного ферритина;

2. Нормальное или сниженное содержание трансферина в сыворотке.

Недостаточное поступление железа с пищей встречается редко, но возмож­но при длительном однообразном питании (слизистые супы, каши) у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа наблюдается при редких формах наследст­венной патологии: наследственной атрансферринемии, наследственном нару­шении реутилизации железа, а также при анемии, обусловленной антителами к трансферрину.

Дифференциальный диагноз железонасышенных анемий

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии - это гипохромные анемии, обусловленные нарушением включения железа в гем вследствие дефи­цита ферментативных систем, прежде всего кофермента витамина В& пиродок-сальфосфата, участвующих в синтезе порфиринов и гема.

Железонасыщенная анемия бывает врожденной (наследственной) и приоб­ретенной (табл. 1).

Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки железонасышенных гипохромных анемий

Форма	Клинические	Перифериче-	Костный	Другие лабораторные
	признаки	ская кровь	мозг	признаки
Наслед ственная	Болеют почти только муж чины молодо го возраста	Гипо- или нор-	Гиперплазия	Повышение максимальной относительн ой рези стентности эритроцитов
		мохромная ане-	эритропоэза со
		мия, часто лей-	сдвигом влево.	,
		ко- и тромбоци-	большое коли-	повышение сывороточ-
	бледно- желтый кожи, увели цвет	топения Ми-	чество сиде-	ного железа и ферритина,
		шеневидные	робяастов, на-	увеличение содержания
	-	клетки, шизо-	копление же-	уробилина, гамма-
	чена селезен-	циты, увеличе-	леза в ретику-	аминолевулиновой ки-
	ка, отутствуют	ние содержания	лярных клет-	слоты и копропорфирина
	трофические	в эритроцитах	ках	в моче
	расстройства	копро-и прото-
		порфирина

2 Свин-	В анамнезе	Гипохромная	Гиперплазия	Увеличение сывороточ-
цовое от-	контакт со	анемия, базо-	эритропоэза,	ного железа и ферритина,
равление	свинцом. Аб-	фильная пунк-	лвуялерные	в моче копропорфирин
	доминальные	тация эритро-	эрнтробласты.	III, дельта-
	колики, запо-	цитов, иногда	увеличение	аминолевулнновая ки-
	ры, землистая	тельца Жолли,	силеробластов	слота, свинец, незначи-
	бледность,	ретикулошлоз		тельные признаки гемо-
	свинцовая			лиза
	кайма, поли-
	неврит, энце-
	фалопатия;
3. Талас-	Болеют оба	Гипохромная	Гиперплазия	Повышение максималь-
семия	пола, анома-	анемия, шизо-	эритропоэза	ной осмотической рези-
	лии скелета,	циты, мишене-		стентностн эритроцитов
	остеопороз.	видные клетки		Увеличение содержания
	инфантиль-			в сыворотке железа и
	ность, выра-			ферритина при большой
	жены призна-			форме талассемии По-
	ки гемолиза,			вышение фетального
	увеличение			гемоглобина и гемогло-
	селезенки			бина А;. Выражены при-
				знаки гемолиза

Выделяют две основные формы наследственной анемии: пирндоксинзави-симую и пиридоксинрезистентную Наследование связывают с нарушением ге­нов, расположенных в Х-хромосоме 23 пары и ответственных за синтез фермен­тов порфиринового обмена- Болеют обычно молодые мужчины, так как у жен-шин имеется вторая Х-хромосома, компенсирующая дефект.

Приобретенная железонасыщенная анемия обусловлена чаше всего свин­цовой интоксикацией, приемом некоторых лекарственных средств (изониазида, левомицетина), злоупотреблением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГИПЕРХРОМНЫХ АНЕМИЙ

Различают две основные группы гилерхромных анемий:

1. Мегалобластические

2. Макроцитарные

Решающий дифференциально-диагностический критерий при этом - нали­чие или отсутствие в костном мозге мегалобластов

В первом случае круг поиска ограничивается В12- и фол иево дефицитны ми анемиями, во втором - макроцитарными, наблюдающимися при хронических заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек; воздействия препаратов мышьяка, золота, лучевой терапии, хронических инфекциях, некоторых формах апластических и гемолитических анемий.

Дифференциальный диагноз В_и- и фолиеводефицитной анемий

В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии - это анемии, обусловлен­ные дефицитом витамина Вц или фолиевой кислоты, что приводит к наруше­нию синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу (мегал области ому типу кро­ветворения). Чаше всего наблюдается изолированный дефицит одного из них.

Причины дефицита витамина Ъи в организме:

1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (гастрому-копротеина) при наследственной атрофии желез желудка, при органических за­болеваниях желудка, после гастроэктомии, аутоиммунной реакции с продукци­ей антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, при злоупотреблении алкоголем.

2 Нарушение всасывания витамина Вп в тонком кишечнике (органиче­ские заболевания кишечника, после резекции тонкого кишечника, наследствен­ное нарушение всасывания при синдроме Имерслунд-Гресбека).

3. Конкурентный расход витамина В^ (инвазия широким лентецом, власо­ главом, выраженный дисбактериоз кишечника).

4. Нарушение транспорта витамина В,2 к тканям вследствие снижения продукции в печени белка транскобаламина-2 (например, при циррозе печени).

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

1. Недостаточное поступление с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту (свежие овоши и фрукты, мясо, молочные продукты; вскармливание новорожденных козьим молоком)

2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишеч­ ника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорб- ции, злоупотребление алкоголем).

3. Прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой ки­ слоты (метотрексата и других цитостатиков), аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала), контрацептивов.

4 Повышенная потребность в фолиевой кислоте (при беременности: в пе­риод новорожденности, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах и др.)

Независимо от причины развития дефицита витамина В_)г клиническая кар­тина болезни определяется следующей триадой синдромов, выраженных в пе­риод обострения заболевания:

• поражение кроветворной системы,

• поражение желудочно-кишечного тракта;

• поражение нервной системы.

Поражение кроветворной системы проявляется общеанемической симпто­матикой. При этом \ больных объективно отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, небольшое увеличение селезенки и печени. В пе­риферической крови - гиперхромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз эритроци­тов, их базофильная пунктация, макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, коль­ца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле, гиперсегментация нейтрофилов, пониженное количество ретикулошггов, гипер-билирубинемия. нормальное или несколько повышенное содержание железа. В костном мозге - раздражение красного ростка, наличие мегалобластов, гигант­ских метамиелоцитов, палочкоядерных клеток, уменьшения количества мегака-риоцитов

О поражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют потеря аппе­тита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, поносы, боли, чувство жжения в языке. Объективно отмечаются гунтеровский глоссит, гистаминоре-зистентная ахилия, рентгенологически - нарушение эвакуаторной способности желудка, уплощенные и сглаженные складки, при ФГДС - атрофия слизистой желудка, что подтверждается гистологически.

О поражении нервной системы (фуникулярном миелозе) свидетельствуют парестезия, нарушение чувствительности, болевые ощущения и ощущения хо­лода в конечностях, боли типа табетических. выраженная мышечная слабость, нарушение вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, положитель­ные рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, спастические параличи, нарушение функции тазовых органов.

В тех случаях, когда при фиброгастроскопии с биопсией выявляется прак­тически полная атрофия слизистой желудка, в том числе фундалъной его части, где вырабатывается гастромукопротеин, с гистаминорезистентной ахимией диагностируется самостоятельное заболевание - анемия Аддисона-Бирмера «ис­тинная, эссенииальная В12-дефицитная анемия) Во всех других случаях имеют место симптоматические формы мегалобластной анемии.

Макроцитарные гиперхромные анемии встречаются редко, при этом на фоне общеанемического синдрома преобладают клинические признаки основ­ного заболевания.

В практике возможно сочетание дефицита витамина Вп и фолиевой кисло­ты, обычно наблюдающееся при нарушении кишечного всасывания.

Клинические признаки, картина крови и костного мозга при дефиците фо­лиевой кислоты аналогичны В^-дефицитной анемии, за исключением симпто­мов фуникулярного миелоза, которые не наблюдаются при фолиеводефицитной анемии. Вместе с тем ярко могут быть выражены психические расстройства (табл. 2).

Таблица 2 Дифференциальный диагноз В]?- и фолиеводефицитной анемий

Признак	Дефицит витамина Вп	Дефицит фолиевой ки­слоты
Возраст	Пожилой	Любой
Гистаминорезистент-ная ахилия	Часто	Редко (может иметь ме­сто понижение желу­дочной секреции)
Полнота, одутлова­тость лица	Характерно	Не характерно
Глоссит	Характерно	Крайне редко
Фуникулярный мие-лоз	Часто	Не наблюдается
Назначение витамина В	Повышает уровень рети-кулоцитов в перифериче­ской крови	Не влияет на уровень ретикулоцитов в пери­ферической крови
Назначение фолиевой кислоты	Повышает уровень рети-кулоцитов в перифериче­ской крови	Повышает уровень ре­тикулоцитов в перифе­рической крови
Содержание фолие­вой кислоты в сыво­ротке и эритроцитах	В сыворотке часто повы­шено, в эритроцитах не­значительно снижено или в норме	Понижено
Наличие метилмало-новой кислоты в моче	Характерно	Отсутствует

Однако полностью отдифференцировать эти два дефицита друг от друга в амбулаторно-поликлинических условиях невозможно, поэтому в диагнозе такой вид анемии фигурирует как Во (фолиево)-дефицитная анемия