7

Методические рекомендации для студентов

5 Курса педиатрического факультета

1. Тема занятия: токсоплазмоз у детей.

2. Общее время занятий: 5 часов (8.00-12.25 или 12.35-17.00).

3. Мотивационная характеристика темы.

На территории РБ зарегистрировано около 60 видов глистов из 200 известных во всем мире. Наиболее поражаемым контингентом детей является возраст от 7 до 12 лет. Токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности и распада гельминтов и токсоплазм, паразитирующих в организме человека, вызывает поражение нервной системы, угнетение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, диспепсические явления, аллергические реакции, повышение температуры, крапивницу, кожный зуд, астматические приступы, эозинофилию и т.д.

Студенты 5 курса педиатрического факультета уже знакомы с биологией, эпидемиологией, клиникой, лечением и профилактикой некоторых представителей различных классов гельминтов и простейших. Однако учитывая педагогический и клинический опыт кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, свидетельствующий о недопустимо низкой осведомленности как студентов, так и врачей-педиатров в этом вопросе, было решено на заседании кафедры включить в программу обучения студентов 5 курса педфака на кафедре тему «Трихинеллез, токсокароз, токсоплазмоз», как заболевания наиболее тяжелые в плане клинического течения, диагностики, лечения и профилактики.

4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

Изучить этиологию, эпидемиологи, патогенез, особенности клинического течения, принципы лечения и профилактики трихинеллеза, токсокароза и токсоплазмоза.

5. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.

Знать этиологию и эпидемиологию трихинеллеза, токсокароза и токсоплазмоза.

- изучить патогенез трихинеллеза, токсокароза и токсоплазмоза;

- четко знать клиническую картину и методы лабораторной диагностики этих заболеваний;

- уметь проводить дифференциальную диагностику их;

- знать принципы лечения этих болезней и основные профилактические мероприятия.

6. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ.

Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

- из биологии: биологические свойства трихинелл, токсокар и токсоплазм;

- из пропедевтики детских болезней: правила осмотра мышечной и нервной систем, лимфоузлов, органов брюшной полости и др.

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН:

а) основные патогенетические свойства трихинелл, токсокар и токсоплазм;

б) клинические симптомы миозитов, гепатита, «острого живота», сывороточной болезни, менингоэнцефалита.

8. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ.

а) Этиология и эпидемиология трихинеллеза, токсокароза и токсоплазмоза.

б) Патогенез этих заболеваний.

в) Их опорные клинические симптомы.

г) Характерные изменения крови при трихинеллезе, токсокарозе и токсоплазмозе

д) Какие микроскопические и серологические методы применяются для диагностики этих заболеваний.

е) Критерии тяжести трихинеллеза токсокароза и токсоплазмоза

ж) Дифференциальная диагностика этих заболеваний.

з) Принципы лечения и профилактика трихинеллеза, токсокароза и токсоплазмоза.

9. Учебный материал.

Учебный материал по токсоплазмозу достаточно изложен в учебнике, а по трихинеллезу и токсокарозу отсутствует.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ - пероральный биогельминтоз, обусловленный паразитом класса круглых червей, характеризующихся аллергическим проявлениями, лихорадкой, миальгией, высокой эозинофилией. Трихинеллез у животных распространен повсеместно, а для РБ это краевая патология.

ЭТИОЛОГИЯ. Трихинеллез вызывается паразитированием у одного и того же хозяина половозрелых и личиночных стадий нематод-трихинелл (Trichinella spiralis). Трихинеллы очень мелкие гельминты . Самцы длиной 1,2-2 мм, а самки до 4 мм, которые рождают живых личинок (около 0,1 мм длины). Последние мигрируя по лимфатическим сосудам кишечника, затем по брыжеечным лимфатическим сосудам и узлам, грудному лимфатическому протоку в кровь, а с кровью в различные органы и ткани, где и развиваются, преимущественно в поперечнополосатой мускулатуре, до 0,8-1 мм в длину. Со временем они закручиваются в форме спирали с формированием капсулы округлой формы размером 0,3-0,6 мм, которая в течение 2-х лет кальцифицируется и могут после этого переносить длительное охлаждение, прогревание и кипячение.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заражение человека наступает при употреблении в пищу мяса инвазированных животных.

ПАТОГЕНЕЗ. Содержащиеся в мясе капсулы трихинелл в кишечнике утрачивают свою оболочку и внедряются в слизистую оболочку кишечника, где в течение 1-2 дней дозревают до зрелой стадии. Через 7 суток после оплодотворения появляются личинки, которые потоком крови разносятся по всему организму. В кишечнике трихинелла может вызвать кровоизлияния, воспалительные изменения, в мышцах - гибель мышечных волокон. Продукты жизнедеятельности трихинеллы оказывают на организм ребенка сложное механическое, токсическое и нервнорефлекторное воздействие.

КЛИНИКА зависит от состояния ребенка, а также от интенсивности инвазии. Заболевание может протекать как остроинфекционное. Через 2-45 дней после заражения появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, боли в животе, жидкий стул, рвота, тошнота, отрыжка. Со 2-3 дня отек лица, век, конъюнктивит. Лихорадка до 40⁰ С может длиться до 3 месяцев и сопровождаться болями в мышцах (при ощупывании они уплотнены и болезненны), миокардитом, сыпями, нефритом и др.

ДИАГНОСТИКА основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных (лейкоцитоз, эозинофилия 50% и более) трихинеллоскопия, иммунологические методы со 2-й недели заболевания: реакция кольцепреципитации, микропреципитации, внутрикожная аллергическая проба.

ЛЕЧЕНИЕ трихинеллеза - комплексное (этиотропное и патогенетическое), стационарное для средне тяжелых и тяжелых форм. Этиотропная терапия - антигельминтные препараты широкого спектра действия: тиабендазол (минтезол) и вермокс (мебендазол). Они уничтожают паразитов как в кишечной фазе развития, так и мигрирующих в организме хозяина. Поэтому эти препараты наиболее показаны в ранние сроки инвазии (первые 2-3 недели после заражения), хотя они довольно эффективны в любой период трихинеллеза. Минтезол дается детям после еды в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки 3-5 дней. Максимальная разовая доза не более 1,5, а суточная - не более 3,0. Вермокс детям дозируется от 25 до 50 мг 3 раза в сутки - 10-14 дней.

Второй курс может быть назначен спустя 1 неделю после первого по показаниям.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ направлена на купирование аллергических реакций (димедрол, супрастин, тавегил и т.д.) и ликвидацию выраженной интоксикации путем назначения инфузионной терапии. Глюкокортикостероиды используются при крайне тяжелом течении (ИТШ, миокардит, энцефалопатия): преднизолон 40-60 мг/сутки до купирования клинико-лабораторных признаков (15-20 дней). Витаминотерапия.

ПРОФИЛАКТИКА трихинеллеза заключается прежде всего в предупреждении заражения домашних свиней трихинеллами и передачу их через мясо человеку. трихинеллоскопия мяса свиней, медведей и других животных.

ТОКСОКАРОЗ - широко распространенный в мире и РБ гельминтоз, обусловленный личинками нематод собак и кошек, проявляющийся поражением легких (чаще всего), печени, почек, сердца, глаз, лейкоцитозом и высокой эозинофилией.

ЭТИОЛОГИЯ. Токсокароз у людей вызывают личинки Toxocara canis и реже - T.mystax (кошек). Они паразитируют в тонкой кишке и желудке собаки, шакала, лисицы, волка и др. Самки токсокароз откладывают яйца, которые с экскрементами выделяются во внешнюю среду, где при благоприятных условиях через 5 суток из яиц развиваются личинки способные к инвазированию

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Токсокароз наиболее распространен у щенят и котят. С увеличением числа собак и кошек, особенно в городах, увеличивается опасность заражения людей, среди которых чаще всего поражаются дети от 1 до 4 лет.

ПАТОГЕНЕЗ. Заражение происходит при попадании зрелых яиц в рот с почвой и загрязненными руками, а дальше в желудочно-кишечный тракт, где из них вылупляются личинки, которые внедряются в слизистую оболочку кишечника, затем проникают в кровь. Часть из них попадает в различные органы и ткани и там инкапсулируются с образованием специфических гранулемм и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ проявления токсокароза зависят от дозы, распределения личинок в органах и тканях, частоты реинвазии и иммунологичского статуса человека. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет). Различают 2 формы заболевания: висцеральный или системный и токсокароз глаза.

Ведущими симптомами токсокароза являются: рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, гепатоспленомегалия, гипергаммаглобулинемия, эозинофильная лейкемоидная реакция. Температура субфебрильная или фебрильная до 40⁰ С обычно повышается в полдень или вечером с познабливанием на фоне легочных проявлений. Снижение ее сопровождается обильным потоотделением. Синдром поражения легких колеблется от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдается сухой кашель, часто ночью, рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии. Нередко у больных с бронхиальной астмой удается установить токсокароз путем обнаружения в крови специфических антител.

Гепатомегалия- типичный симптом токсокароза (67-87%) с множественными белесоватыми узелками (гранулемы) от 0,1 до 1 см выявляемые при лапороскопии. У 50% детей увеличиваются селезенка и лимфатические узлы до системной лимфоаденопатии.

Абдоминальный синдром (боли в животе, метеоризм, тошнота, иногда рвота и диарея) наблюдается у 40-50% больных детей. Примерно у 25-30% детей появляются резкого рода высыпания на коже: эритематозные, уртикарные, нередко зудящие. При пальпации под кожей обнаруживаются небольшие узелки, чаще на ладонях и ступнях, в биоптатах которых обнаруживаются личинки токсокар. Иногда при токсокарозе развивается типичный миокардит, вероятно аллергического характера, а также гранулематозный панкреатит и различные поражения почек. Довольно часто у инвазированных лиц выявляются поражение ЦНС. Больные жалуются на нарушение сна, раздражительность. У некоторых из них появляются симптомы очагового поражения головного мозга с эпилептиформными припадками, парезами и параличами, а иногда и менингоэнцефалитами. При продолжительном течении болезни нарастает анемия.

Токсокароз глаз у детей встречается крайне редко при инвазировании очень большой дозой яиц гельминта и протекает без висцеральных поражений. При этом чаще всего поражаются сетчатая оболочка и хрусталик с развитием катаракты.

ДИАГНОСТИКА. Окончательный диагноз токсокароза возможен только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Наиболее часто личинки обнаруживают в гранулемах при биопсии печени. Широко используются иммунологические тесты: реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и реакция энзим-меченых антител (РЭМА). Последняя (РЭМА) является наиболее чувствительной позволяющей судить о тяжести патологического процесса. Так, титры 1:800 и выше - заболевание, а 1:200; 1-400 - носительство или легкое заболевание, что необходимо уточнить повторным исследованием сыворотки больного на РЭМА через 2-3 недели.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ следует проводить с коклюшем, туберкулезом, пневмонией, бронхиальной астмой, лимфогранулематозом, аллергией, другими гельминтозами.

ЛЕЧЕНИЕ токсокароза проводится минтезолом из расчета 25-30 мг/кг массы тела в сутки 5-10 дней. Вермокс назначается по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель.

Дипразин цитрат назначают из расчета 2-6 мг/кг/сутки 2-4 недели. Альбендазол - 10 мг/кг/сутки 10-20 дней. Одновременно с этиотропной терапией назначают антигистаминные средства. При глазном токсокарозе используются те же схемы лечения + в отдельных случаях хирургические методы.

ПРОГНОЗ в большинстве случаев благоприятный, но при проникновении личинок в жизненно важные органы может быть летальный исход.

ПРОФИЛАКТИКА - санация источника инвазии (обследование и лечение собак, отлов бездомных собак, оборудование специальных площадок для выгула собак и др.). Соблюдение личной гигиены (мытье рук после контактов с почвой или с животными, тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы и т.д.) и общественной гигиены (защите детских площадок, парков, скверов от посещений животных).

ТОКСОПЛАЗМОЗ - паразитарное заболевание клинически проявляющееся поражением нервной и ретикулоэндотелиальной систем, мышц, миокарда и глаз.

ЭТИОЛОГИЯ - Toxoplasma gondii - представитель простейших, которая существует в 3-х формах: а) трофозоиды (эндозоиды); б) цисты и в) ооцисты. Трофозоиды (эндозоиды) токсоплазм имеют форму полулуний или долек мандарина размером 2-4 мкм в ширину и 5-7 мкм в длину с центрально расположенным ядром, красятся по методу Романовского. Паразитируют они внутриклеточно во всех клетках млекопитающих, кроме эритроцитов и обнаруживаются в острой стадии болезни. Скопление трофозоидов внутри одной клетки называется псевдоцистой. Трофозоиды высокочувствительны к дезрастворам и химиопрепаратам (сульфаниламидам, хлоридину, макролидам и др.), они нестойки во внешней среде при высушивании, прогревании.

ЦИСТЫ ТОКСОПЛАЗМ размером 30-100мкм в диаметре образуются в организме основного хозяина, имеют собственную плотную оболочку, внутри которой находится от 3 до 15 тысяч паразитов. Оболочка не пропускает внутрь цисты ни антитела, ни химиопрепараты, обладает высокой устойчивостью к различным воздействиям и сохраняется в организме хозяина (ЦНС, миокард, скелетные мышцы и др.) десятки лет.

ООЦИСТЫ - образования овальной формы диаметром 10-12 мкм. Они образуются в слизистой оболочке тонкой кишки представителей семейства кошачьих в результате полового цикла развития паразита и выделяются с испражнениями сохраняясь во внешней среде год и более. Необходимо запомнить, что в основном ооцистами передаются токсоплазмоз детям.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Токсоплазмоз - врожденный или приобретенный зооноз распространенный на всех континентах. Окончательным хозяином заразы являются семейство кошачьих (кошка, рысь, ягуар и др.). Ооцисты, выделяющиеся с их испражнениями, могут инфицировать как человека, так и множество животных (более 200 видов) и птиц, которые являются промежуточными хозяевами. Заражение человека может произойти: а) пероральным (сырое мясо, песок и др.), б) перкутанным (царапины, раны), в) трансплацентарным (мать заболела во время беременности) и г) гемотрансфузионным (трансплантационным) путями.

ПАТОГЕНЕЗ. Пищеварительный тракт - главные входные ворота инфекции. Внедрение паразита происходит в нижних отделах тонкой кишки в лимфатическую систему, а затем, накапливаясь в лимфатических узлах, попадают в кровь и разносятся по всему организму фиксируясь в различных органах, где образуются скопления паразитов в виде цист, которые могут сохраняться там пожизненно. В местах фиксации паразита возникают очаги воспаления с образованием гранулем с некротизацией их и отложением в дальнейшем солей кальция (кальцификаты). В результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка организма и вырабатываются антитела, которые выявляются в различные иммунных реакциях (РСК, РПГА, и др.). Наличие антител предохраняет от нового заражения токсоплазмами. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может наступить обострение заболевания.

КЛИНИКА. Инкубационный период при внутрилабораторном заражении не превышает 12-14 дней. Различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз, а по течению: острый, хронический и латентный. В клинике приобретенного токсоплазмоза различают: острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первично-латентную без клинических проявлений и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической. При этом нередко отмечаются резидуальные явления ( кальцификаты, рубцы после хориоретицита и т.д.) с частыми обострениями.

ОСТРЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ - это генерализованная инвазия с острым началом, высокой лихорадкой, явлениями общей интоксикации, иногда экзантемами, увеличением печени и селезенки, признаками энцефалита и церебральных нарушений, миокадитом. В зависимости от клинических проявлений острый токсоплазмоз встречается в виде энцефалитической, тифоподобной и смешанной форм.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ в котором различают первично и вторично хроническую форму, хотя клинические их проявления сходны.

Первично-хроническая форма начинается исподволь. Больные жалуются на общую слабость, адинамию., ухудшение аппетита, нарушение сна, ухудшение памяти, раздражительность, частую головную боль, субфебрильную температуру, лимфаденопатию, боли в мышцах и суставах, тупые давящие боли в области сердца, аритмию, нарушение остроты зрения.

Вторично-хронический токсоплазмоз формируется при менее благоприятном исходе острого токсоплазмоза и отличается от первично-хронического практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных явлений и низкой эффективностью противопаразитарной терапии.

Латентный токсоплазмоз клинически не выявляется и диагностируется лишь серологически (РСК с токсоплазмозным антигеном, ИФА и др.) или внутрикожной пробы с токсоплазмином. Различают первично-латентную и вторично-латентную форму токсоплазмоза. Первая - когда латентная форма развилась без каких-либо клинических проявлений болезни и обострений почти не дает, а вторая - когда ранее были манифестные формы токсоплазмоза и при этой (второй) форме болезни легко наступает обострение при беременности, приеме иммунодепресантов, ВИЧ.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000-3500 родившихся детей. Это возможно только при свежем инфицировании во время беременности. Он протекает в виде острого заболевания или с самого начала принимать хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генерализованное заболевание с частыми симптомами энцефалита, высокой лихорадкой, интоксикацией, экзантемой (розеолы, пятна и др.). Часто поражается печень с увеличением ее размеров и желтушностью кожи. Увеличиваются селезенка и периферические лимфоузлы. На этом фоне может развиться энцефалит с прогрессированием тяжести и закончиться смертью младенца в первые недели жизни.

Если острота процесса стихает, то заболевание переходит во вторично-хроническую форму с периодически обостряющимися общеинфекционными симптомами, признаками поражения ЦНС, глаз. Иногда наблюдается латентное течение врожденного токсоплазмоза с периодическими обострениями. После стихания инфекционного процесса при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), которые следует трактовать как резидуальный токсоплазмоз.

ТОКСОПЛАЗМОЗ - одна из частых причин смерти больных ВИЧ-инфекцией (энцефалит).

ДИАГНОСТИКА токсоплазмоза основывается в первую на клиническом проявлении болезни. Критерии диагностики острого токсоплазмоза: а) длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, нейроинфекция, поражение глаз, миокардит, вегетативные расстройства; б) обнаружение сероконверсии антител IgM в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение трофозонтов токсоплазм в ликворе, сыворотке крови, либо выявление в биологических жидкостях или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА:

а) наличие симптомов нейроинфекции, паразитарного сепсиса с экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хориоретинита, кальцификатов в веществе головного мозга;

б) обнаружение противотоксоплазменных антител класса IgM в биологических жидкостях, трофозонтов таксоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях включая амниотическую или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клиники болезни.

ДИАГНОСТИКА хронического токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинике болезни, так как динамика титров антител отражает только степень проницаемости цист для продуктов метаболизма токсоплазм в момент забора анализа, а не активность инфекционного процесса.

ДИАГНОСТИКА латентного токсоплазмоза базируется на отсутствии клинических проявлений болезни и наличии инфицированности токсоплазмами, что подтверждается обнаружением IgG, либо при постановке внутрикожной пробы с токсоплазмином.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз острых форм токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия.

ХРОНИЧЕСКИЙ токсоплазмоз необходимо дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями крови, туберкулезом и др.

ЛЕЧЕНИЕ острых форм токсоплазмоза у детей включает использование 2 или 3 антипротозойных препаратов: а) хлоридин 1 мг/кг/сутки в 2 приема + бактерим - 120 по 1/2 таб. 2 раза в сутки + кальция фолинат 2мг/сут.+ преднизолон 1,5 мг/кг/сутки за 2 приема (утром и вечером) до снижения белка в ликворе менее 1г/л и до 10 дня апирексии.

При хронических формах токсоплазмоза хорошие результаты дает комплексная терапия (после 1 курса стойкое выздоровление у 80-90% больных).

В начале назначают курс лечения (7-10 дней) каких-либо из этиотропных препаратов, приведенные выше, в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией (дипразин, димедрол, супрастин и др.) или кортикостероиды + витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении). В дальнейшем проводят вакцинотерапию (токсоплазминотерапию) т.е. в качестве вакцины используют токсоплазмин, способного стимулировать длительный специфический иммунный ответ по клеточному типу. Проводится лечение сопутствующих заболеваний. Прогноз при врожденном токсоплазмозе серьезный, так как последствия его стойкие. Тяжело протекают и могут закончиться летально острые формы токсоплазмоза у лиц с иммунодефицитом (СПИД и др.). При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у некоторых могут наступить рецидивы болезни.

ПРОФИЛАКТИКА: 1) Ограничение контактов с инфицированными кошками + личная гигиена. 2) Запрещение апробирования сырого мясного фарша + мыть руки после мясного фарша.