Методические рекомендации для студентов (5 курс, педиатрический факультет)

1. Тема занятия: боррелиоз у детей. Токсоплазмоз.

2. ОБЩЕЕ ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ – 5 часов (8.00 – 12.25 или 12.35 – 17.00).

2. Мотивационная характеристика темы:

БОРРЕЛИОЗ (Лайм боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, БОРРЕЛИОЗ Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями группы В.burgdorferi передающихся иксодовыми клещами клинически проявляющиеся преимущественно поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуются склонностью к хроническому, а также латентному течению.

Случаи Лайм-боррелиоза регистрируются по всему миру и в 83 районах Республики Беларусь. Хозяином В. burgdorferi являются более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 мелких млекопитающих и 100 видов птиц. Переносчик инфекции - клещ (ixod. persulcatus и ixod. ricinus). Сезонность в РБ - со 2й-3й декады апреля. Среди детей самый уязвимый возраст по ЛБ от 3-х до 10-ти лет (75-80%). Многообразие клинических проявлений болезни делает Лайм-боррелиоз у детей сходным с такими заболеваниями, как грипп и другие ОРЗ, рожа, серозные менингиты, аллергия.

Актуальна для Беларуси и проблема токсоплазмоза, имеющего риск инфицирования детей любого возраста и оставляющего тяжелые резидуальные последствия.

4. Цель занятия.

Изучить основные механизмы патологического процесса при Лайм боррелиозе и опорные диагностические симптомы этого заболевания. Изучить эпидемиологические особенности, клинические формы врожденного и приобретенного токсоплазмоза. Научиться проводить дифференциальную диагностику. Уметь назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Знать принципы мероприятия в очаге.

5. Задачи занятия.

- Знать этиологию, эпидемиологию и патогенез ЛБ и токсоплазмоза.

- Изучить клиническую картину и методы диагностики.

- Уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с подобными ЛБ и токсоплазмозу симптомами.

- Знать принципы лечения болезни и основные профилактические мероприятия.

6. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ.

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить:

- из микробиологии: характеристику и основные свойства спирохет рода Borrelia;

- из пропедевтики детских болезней: правила осмотра кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной системы;

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

1. Морфологические и культуральные свойства спирохет рода Borrelia;

2. Основные факторы вирулентности и токсичности боррелий.

3. Клиническая характеристика эритем.

4. Клинические признаки лимфаденитов, миозитов, артритов, гепатитов, нефритов, энцефалитов и др.

8. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Каковы этиологические и эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза?

2. Патогенез Лайм-боррелиоза.

3. Клиническая классификация Лайм-боррелиоза.

4. Клиническая картина: а) острого; б) подострого; в) хронического Лайм-боррелиоза.

5. Лабораторные методы диагностики.

6. Принципы лечения Лайм-боррелиоза.

7. Профилактика ЛБ.

9. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ.

Основной учебный материал изложен в учебно-методической литературе и обзорных статьях, что затрудняет, в определенной мере самостоятельное освоение данной темы. В этой связи студенту следует знать, что возбудитель ЛБ -- Грам-- спирохеты рода Borrelia. Сейчас различают более 10 геновидов боррелий burgdorferi. Распространение их по миру не равномерное, но все они патогенны для человека. В Республике Беларусь и России распространены преимущественно 3 геновида:B. burgdorferi, B.garinii и B.afzelii.

В РБ Лайм-боррелиоз природно-очаговый зооноз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Заболевание зарегистрировано в 83 районах республики. Хозяином боррелий в РБ являются более 200 видов диких позвоночных млекопитающих и более 100 видов птиц. Переносчиком является клещ (ixod. persulcatus и ixod. ricinus). Восприимчивость более 80%. Сезонность - со 2-й декады апреля по октябрь включительно. Преимущественно болеют дети от 3 до 10 лет (80%).

Механизм развития Лаймской болезни схожий у всех известных боррелий: постепенное развитие и вовлечение в процесс многих органов и систем (кожи, нервной системы, опорно двигательного аппарата, сердца и др.). Развитие патологических процессов по времени и своеобразие изменений морфологических, патологических и физиологических в одних и тех же органах в различные периоды болезни предопределили попытки выделения стадий при Лайм-боррелиозе:

1 стадия - стадия локализованной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителя.

2 стадия - диссеминация спирохет с места внедрения.

3 стадия - органные поражения как результат длительного патологического воздействия возбудителя на органы и системы.

При 1 стадии патогномоничным симптомом является мигрирующая эритема (клинический маркер боррелиоза). На этой стадии болезнь может и закончится (через несколько недель или месяцев) при хорошем иммунном ответе. В противном случае заболевание прогрессирует.

При 2 стадии наблюдаются симптомы интоксикации и 3-я стадия - поражение различных органов (лимфатических узлов, селезенки, суставов, почек, головного мозга и его оболочек и др.). По мере прогрессирования заболевания аутоиммунные механизмы в патогенезе нарастают.

Иногда 1-е клинические проявления возникают через месяцы и даже годы после первичного инфицирования - латентное течение боррелиозной инфекции.

КЛИНИЧЕСКОЕ течение Лайм-боррелиоза у детей не отличается от такового у взрослых. Инкубационный период колеблется от 2 до 30 дней (в среднем - 2 недели). Как правило заболевание начинается с поражения кожи (мигрирующая эритема) вокруг 1-го аффекта - эритемная и безэритемная форма заболевания. У 70-80% детей мигрирующая эритема (МЭ) кольцевидной формы с характерной локализацией в околоушной области, волосистой части головы, лице, верхней части туловища сопровождается отеком, инфильтрацией мягких тканей, лимфоаденопатией, зудом, болезненностью и выраженным общеинфекционным синдромом, лихорадкой, рвотой и поносом. У подавляющего большинства больных Лайм-боррелиозом через 2-10 дней от начала болезни исчезает МЭ и развиваются патологические признаки поражения внутренних органов (чаще всего нервной системы, реже сердца, глаз, суставов и др.). Развитие хронического течения Лайм-боррелиоза после острого наблюдается у 15-20% детей.

Клинической классификации общепринятой не существует, однако практическому врачу можно пользоваться клинической классификацией Лайм-боррелиоза предложенной Ю.В.Лобзиным и В.С.Антоновым в 1996 году.

Они предлагают различать Лайм-боррелиоз по:

I. форме болезни: латентная и манифестная.

II. по течению - острое (до 3-х месяцев), подострое (3-6 месяцев), хроническое (свыше 6 месяцев).

III. по клиническим признакам: острое и подострое (эритемная форма, безэритемная форма); хроническое течение (непрерывное, рецидивирующее).

IV. по тяжести: тяжелая, среднетяжелая, легкая с учетом степени органных поражений и длительности заболевания.

ДИАГНОСТИКА:

1. Клинико-эпидемиологическая (наличие МЭ, укусы клеща последние 2-30 дней, посещение леса или лесопарка, появление гиперемии через 5-10 дней в месте укуса клеща с эффектом, эритема кольцевидная округлой формы с диаметром 3-5 см, воспаление и синдром интоксикации, появление симптомов поражения органов на фоне МЭ и после исчезновения её.

2. Поражение нервной системы (псевдокорешковые боли и преимущественно ночью, нарастание болевого синдрома, нарушение чувствительности и развитие парезов, энцефалопатия с воспалительными изменениями головного мозга).

3. Поражение опорно-двигательного аппарата:

а) артралгия - 1-я стадия суставной формы;

б) суставной синдром (50% коленный сустав).

4. Кардиологические проявления Лайм-боррелиоза:

а) симптомы поражения сердца (боли, сердцебиение, перебои, одышка, изменения

на ЭКГ);

б) острое начало (несколько недель после инфицирования, наличие МЭ);

в) нарушение атриовентрикулярной проводимости и др.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Наиболее широко используются серологические методы (ИФА, иммуноблотинг, полимеразная цепная реакция - ПЦР,РНФ и др.). Бактериоскопический и бактериологический методы используются значительно реже, из-за своей трудоёмкости и малоинформативности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА должна проводиться с гриппом и другими ОРИ, рожей, аллергией, серозными менингитами не Лайм-боррелиозной этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ. Больные среднетяжелым и тяжелым Лайм-боррелиозом госпитализируются в инфекционное отделение. Легкий Лайм-боррелиоз лечится амбулаторно с полным обследованием.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ: острый и подострый Лайм-боррелиоз при легком течении лечится антибиотиками (per OS) тетрациклинового ряда и полусептеческими пенициллинами. Доксациклин детям старше 8 лет - 2-4 мг/кг/сутки в 2 приема на 10-14 дней. Амоксиклав - 20-40 мг/кг/сутки в 3 приема. Амоксициллин 20 мг/кг/сутки в 3 приема. Ампициллин 50 мг/кг/сутки в 4 приема. Цефалоспорины 11,111 поколения: цефтриаксон (роцефин, лендацин и др.) 5 дней - 60--100 мг/кг/сутки в 1 введение внутримышечно или внутривенно, а при тяжелом течении курс продлевается до 14 дней. Клафоран - 100 мг/кг/сутки в 4 введения 14 дней. Левомицетин-сукцинат -25-50 мг/кг/сутки в 3 приема внутримышечно.

При хроническом Лайм -боррелиозе: цефалоспорины 111 поколения (клафоран 150 мг/кг/сутки, цефтриаксин 100мг/кг/сутки от 14 до 21 дня. По показаниям проводится посиндромальная патогенетическая терапия.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ в течение 2 лет в КИЗ 1 раз в 3 месяца на 1-м году жизни и 1 раз в 6 месяцев на 2 году жизни.

ПРОФИЛАКТИКА Лайм-боррелиоза специфической в Республике Беларусь пока нет, хотя в США имеется 2 вида вакцин с эффективностью 65-80%. В связи с отсутствием в РБ вакцин, первоочередным профилактическим мероприятием должна быть защита от укусов клещей, а при укусе клеща необходимо удалить как можно скорее не раздавив его с дальнейшей дезинфекцией места укуса. Антибиотики в это время принимать по показаниям (после удаления клеща присосавшегося более суток - антибиотик даётся 5 дней).

ТОКСОПЛАЗМОЗ - паразитарное заболевание клинически проявляющееся поражением нервной и ретикулоэндотелиальной систем, мышц, миокарда и глаз.

ЭТИОЛОГИЯ - Toxoplasma gondii - представитель простейших, которая существует в 3-х формах: а) трофозоиды (эндозоиды); б) цисты и в) ооцисты. Трофозоиды (эндозоиды) токсоплазм имеют форму полулуний или долек мандарина размером 2-4 мкм в ширину и 5-7 мкм в длину с центрально расположенным ядром, красятся по методу Романовского. Паразитируют они внутриклеточно во всех клетках млекопитающих, кроме эритроцитов и обнаруживаются в острой стадии болезни. Скопление трофозоидов внутри одной клетки называется псевдоцистой. Трофозоиды высокочувствительны к дезрастворам и химиопрепаратам (сульфаниламидам, хлоридину, макролидам и др.), они нестойки во внешней среде при высушивании, прогревании.

ЦИСТЫ ТОКСОПЛАЗМ размером 30-100мкм в диаметре образуются в организме основного хозяина, имеют собственную плотную оболочку, внутри которой находится от 3 до 15 тысяч паразитов. Оболочка не пропускает внутрь цисты ни антитела, ни химиопрепараты, обладает высокой устойчивостью к различным воздействиям и сохраняется в организме хозяина (ЦНС, миокард, скелетные мышцы и др.) десятки лет.

ООЦИСТЫ - образования овальной формы диаметром 10-12 мкм. Они образуются в слизистой оболочке тонкой кишки представителей семейства кошачьих в результате полового цикла развития паразита и выделяются с испражнениями сохраняясь во внешней среде год и более. Необходимо запомнить, что в основном ооцистами передаются токсоплазмоз детям.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Токсоплазмоз - врожденный или приобретенный зооноз распространенный на всех континентах. Окончательным хозяином заразы являются семейство кошачьих (кошка, рысь, ягуар и др.). Ооцисты, выделяющиеся с их испражнениями, могут инфицировать как человека, так и множество животных (более 200 видов) и птиц, которые являются промежуточными хозяевами. Заражение человека может произойти: а) пероральным (сырое мясо, песок и др.), б) перкутанным (царапины, раны), в) трансплацентарным (мать заболела во время беременности) и г) гемотрансфузионным (трансплантационным) путями.

ПАТОГЕНЕЗ. Пищеварительный тракт - главные входные ворота инфекции. Внедрение паразита происходит в нижних отделах тонкой кишки в лимфатическую систему, а затем, накапливаясь в лимфатических узлах, попадают в кровь и разносятся по всему организму фиксируясь в различных органах, где образуются скопления паразитов в виде цист, которые могут сохраняться там пожизненно. В местах фиксации паразита возникают очаги воспаления с образованием гранулем с некротизацией их и отложением в дальнейшем солей кальция (кальцификаты). В результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка организма и вырабатываются антитела, которые выявляются в различные иммунных реакциях (РСК, РПГА, и др.). Наличие антител предохраняет от нового заражения токсоплазмами. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может наступить обострение заболевания.

КЛИНИКА. Инкубационный период при внутрилабораторном заражении не превышает 12-14 дней. Различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз, а по течению: острый, хронический и латентный. В клинике приобретенного токсоплазмоза различают: острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первично-латентную без клинических проявлений и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической. При этом нередко отмечаются резидуальные явления ( кальцификаты, рубцы после хориоретицита и т.д.) с частыми обострениями.

ОСТРЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ - это генерализованная инвазия с острым началом, высокой лихорадкой, явлениями общей интоксикации, иногда экзантемами, увеличением печени и селезенки, признаками энцефалита и церебральных нарушений, миокадитом. В зависимости от клинических проявлений острый токсоплазмоз встречается в виде энцефалитической, тифоподобной и смешанной форм.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ в котором различают первично и вторично хроническую форму, хотя клинические их проявления сходны.

Первично-хроническая форма начинается исподволь. Больные жалуются на общую слабость, адинамию., ухудшение аппетита, нарушение сна, ухудшение памяти, раздражительность, частую головную боль, субфебрильную температуру, лимфаденопатию, боли в мышцах и суставах, тупые давящие боли в области сердца, аритмию, нарушение остроты зрения.

Вторично-хронический токсоплазмоз формируется при менее благоприятном исходе острого токсоплазмоза и отличается от первично-хронического практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных явлений и низкой эффективностью противопаразитарной терапии.

Латентный токсоплазмоз клинически не выявляется и диагностируется лишь серологически (РСК с токсоплазмозным антигеном, ИФА и др.) или внутрикожной пробы с токсоплазмином. Различают первично-латентную и вторично-латентную форму токсоплазмоза. Первая - когда латентная форма развилась без каких-либо клинических проявлений болезни и обострений почти не дает, а вторая - когда ранее были манифестные формы токсоплазмоза и при этой (второй) форме болезни легко наступает обострение при беременности, приеме иммунодепресантов, ВИЧ.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000-3500 родившихся детей. Это возможно только при свежем инфицировании во время беременности. Он протекает в виде острого заболевания или с самого начала принимать хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генерализованное заболевание с частыми симптомами энцефалита, высокой лихорадкой, интоксикацией, экзантемой (розеолы, пятна и др.). Часто поражается печень с увеличением ее размеров и желтушностью кожи. Увеличиваются селезенка и периферические лимфоузлы. На этом фоне может развиться энцефалит с прогрессированием тяжести и закончиться смертью младенца в первые недели жизни.

Если острота процесса стихает, то заболевание переходит во вторично-хроническую форму с периодически обостряющимися общеинфекционными симптомами, признаками поражения ЦНС, глаз. Иногда наблюдается латентное течение врожденного токсоплазмоза с периодическими обострениями. После стихания инфекционного процесса при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), которые следует трактовать как резидуальный токсоплазмоз.

ТОКСОПЛАЗМОЗ - одна из частых причин смерти больных ВИЧ-инфекцией (энцефалит).

ДИАГНОСТИКА токсоплазмоза основывается в первую на клиническом проявлении болезни. Критерии диагностики острого токсоплазмоза: а) длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, нейроинфекция, поражение глаз, миокардит, вегетативные расстройства; б) обнаружение сероконверсии антител IgM в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение трофозонтов токсоплазм в ликворе, сыворотке крови, либо выявление в биологических жидкостях или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА:

а) наличие симптомов нейроинфекции, паразитарного сепсиса с экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хориоретинита, кальцификатов в веществе головного мозга;

б) обнаружение противотоксоплазменных антител класса IgM в биологических жидкостях, трофозонтов таксоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях включая амниотическую или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клиники болезни.

ДИАГНОСТИКА хронического токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинике болезни, так как динамика титров антител отражает только степень проницаемости цист для продуктов метаболизма токсоплазм в момент забора анализа, а не активность инфекционного процесса.

ДИАГНОСТИКА латентного токсоплазмоза базируется на отсутствии клинических проявлений болезни и наличии инфицированности токсоплазмами, что подтверждается обнаружением IgG, либо при постановке внутрикожной пробы с токсоплазмином.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз острых форм токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия.

ХРОНИЧЕСКИЙ токсоплазмоз необходимо дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями крови, туберкулезом и др.

ЛЕЧЕНИЕ острых форм токсоплазмоза у детей включает использование 2 или 3 антипротозойных препаратов: а) хлоридин 1 мг/кг/сутки в 2 приема + бактерим - 120 по 1/2 таб. 2 раза в сутки + кальция фолинат 2мг/сут.+ преднизолон 1,5 мг/кг/сутки за 2 приема (утром и вечером) до снижения белка в ликворе менее 1г/л и до 10 дня апирексии.

При хронических формах токсоплазмоза хорошие результаты дает комплексная терапия (после 1 курса стойкое выздоровление у 80-90% больных).

В начале назначают курс лечения (7-10 дней) каких-либо из этиотропных препаратов, приведенные выше, в сочетании с неспецифической десенсибилизирующей терапией (дипразин, димедрол, супрастин и др.) или кортикостероиды + витамины, общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении). В дальнейшем проводят вакцинотерапию (токсоплазминотерапию) т.е. в качестве вакцины используют токсоплазмин, способного стимулировать длительный специфический иммунный ответ по клеточному типу. Проводится лечение сопутствующих заболеваний. Прогноз при врожденном токсоплазмозе серьезный, так как последствия его стойкие. Тяжело протекают и могут закончиться летально острые формы токсоплазмоза у лиц с иммунодефицитом (СПИД и др.). При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у некоторых могут наступить рецидивы болезни.

ПРОФИЛАКТИКА: 1) Ограничение контактов с инфицированными кошками + личная гигиена. 2) Запрещение апробирования сырого мясного фарша + мыть руки после мясного фарша.