Остеомиелит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

В. С. ДЕРКАЧЕВ, В. Е. КРЕМЕНЬ

ОСТЕОМИЕЛИТ

Учебно-методическое пособие

Минск 2006

УДК 616.71–018.46–002 (075.8) ББК 54.5 я 73

Д 36

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 18.10.2006 г., протокол № 2

Р е ц е н з е н т ы: проф., д-р мед. наук С. А. Алексеев, доц., канд. мед. наук И. Л. Бибик

Деркачев, В. С.

Д 36 Остеомиелит : учеб.-метод. пособие / В. С. Деркачев, В. Е. Кремень. – Минск:

БГМУ, 2006. – 14 с. ISBN 985–462–610–5.

В издании кратко изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения различных форм остеомиелита.

Предназначено для студентов 3-го курса педиатрического и лечебного факультетов медицинских вузов.

	УДК 616.71–018.46–002 (075.8)
	ББК 54.5 я 73
ISBN 985–462–610–5	© Оформление. Белорусский государственный
	медицинский университет, 2006

2

Мотивационная характеристика темы:

Гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения и летальности. Среди них по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным исходам следует особо выделить остеомиелит. Проблема остеомиелита — вечная проблема человечества. По различным статистическим данным, на долю гематогенного остеомиелита приходится от 3 до 10 % всех пациентов детских хирургических отделений. Лечение при остеомиелите представляет одну из трудных задач гнойной хирургии, так как у 30–43 % больных происходит переход острых форм в хроническую (Б. С. Гусев, Д. А. Микаелян, 1982).

Поэтому очень важным является умение врачей распознать ранние симптомы различных форм остеомиелита, оказать первую помощь при травмах, провести профилактику развития гнойного поражения костей.

Цель занятия: на основании знаний по анатомии, гистологии, микробиологии, иммунологии изучить этиологию, патогенез, современные методы диагностики и лечения различных форм остеомиелита.

Задачи:

−овладеть методами обследования, диагностики и лечения больных гематогенным и травматическим остеомиелитом;

−научиться определять вид остеомиелита; выполнять перевязку больных с гнойной патологией костей; брать отделяемое из свищевого хода для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Требования к исходному уровню знаний

Базисные знания по темам: «Воспаление» (учебники по патологической физиологии и патологической анатомии), «Виды и свойства микробов» (учебник по микробиологии), «Антибиотики» (учебник по фармакологии), «Асептика и антисептика» (учебник по общей хирургии).

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит (оsteomyelitis) — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу, т. е. являющийся фактически паноститом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают остеомиелит:

1. По времени возникновения — первичный и вторичный (переход гнойного процесса на кость с окружающих мягких тканей или органов, а также вследствие длительного обнажения кости, лишенной надкостницы).

3

2.По виду возбудителя гнойного процесса — с гнойной флорой (стафилококк, синегнойная палочка, протей и др.); анаэробной флорой (клостридиальной, неклостридиальной); специфической (туберкулез, люэс и др.).

3.В зависимости от путей проникновения инфекции в кость — эндогенный (внутренняя гематогенная инфекция); экзогенный (посттравматический, огнестрельный и др.); ятрогенный (вызванный действиями хирурга — послеоперационный, спицевой).

4.По клиническому течению — острый, подострый, первично-хро-

нический, хронический (завершивший острый гнойный процесс).

5.По внешним проявлениям — со свищами, без свищей, с периодическими обострениями, с образованием дефектов мягких тканей (остеомиелитические язвы), после повреждений и пролежней.

6.По числу очагов остеомиелита — формы: монолокальные, полифокальные, полилокальные, вновь образующиеся.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудители острого неспецифического остеомиелита:

1)стафилококки;

2)стрептококки;

3)пневмококки;

4)грамотрицательная микрофлора: а) синегнойная палочка; б) вульгарный протей; в) кишечная палочка; г) клебсиеллы;

5)вирусы (на фоне вирусной инфекции протекает до 40–50 % случаев остеомиелита, например, оспенный остеомиелит, остеомиелит после прививок);

6)анаэробная инфекция.

Пути проникновения инфекции в кость:

1)гематогенный остеомиелит (инфекция попадает в кость гематогенным путем):

а) у новорожденных — внутриутробное инфицирование плода при наличии очагов хронического воспаления у беременной;

б) из инфицированной пупочной ранки, опрелости или потертости кожи у грудных детей;

в) у старших детей из очагов латентной инфекции в ретикулоэндотелиальной системе (костном мозге), из очагов инфекции в миндалинах, аденоидах, из кариозных зубов и т. д.;

2)негематогенный остеомиелит:

а) через рану при открытом переломе (травматический остеомиелит, а при переломе вследствие огнестрельного ранения — огнестрельный);

б) через рану во время операции остеосинтеза (послеоперационный);

4

в) из очагов, расположенных непосредственно в соседних тканях и органах;

3) при специфическом остеомиелите — миграция инфекции лимфогенным или гематогенным путем из первичных очагов:

а) туберкулезная микрофлора (туберкулез костей и суставов); б) сифилитическая микрофлора (сифилис костей и суставов); в) бруцеллезная микрофлора (бруцеллезный остеомиелит).

Патогенез острого гематогенного остеомиелита

Имеется ряд теорий, которые с разных или единых позиций трактуют патогенез этого заболевания.

1. Септико-эмболическая теория (А. А. Бобров, 1889; Э. Лексер, 1894).

Суть: бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, занесенный в кость током крови, оседает в одном из концевых сосудов и служит источником гнойного процесса в кости (рис. 1).

Рис. 1. Схема возникновения гематогенного остеомиелита:

1 — инфекционный тромб на конце артериальной веточки с образованием локального очага некроза губчатой кости; 2 — инфекционный тромб на разветвлении art. nutritiae tibiae с образованием некроза кортикальной кости; 3 — образование остеонекроза по-

сле ушиба (locus minoris resistentiae)

2. Аллергическая теория (С. М. Дерижанов, 1937).

Суть: остеомиелит может возникнуть в организме, сенсибилизированном латентной бактериальной флорой. Под влиянием травмы, охлаждения, какого-либо заболевания и т. п. в кости развивается очаг асептическо-

5

го воспаления с выраженным гиперергическим характером, подобно феномену Артюса. Феномен Артюса (1903) — местная гиперергическая воспалительная реакция с некрозом тканей.

3. Нервно-рефлекторная теория (Н. А. Еланский, В. В. Торонец). Согласно этой теории, в патогенезе остеомиелита существенную роль играет состояние как центральной, так и периферической нервной системы. Раздражение отдельных ее звеньев способствует развитию остеомиелита.

Важное значение в развитии этого сложного заболевания играют 3 основных фактора:

1)общее состояние макроорганизма, его иммунологических защит-

ных сил;

2)инфекция как пусковой механизм развития заболевания;

3)местные циркуляторные и другие морфологические изменения в костях, способствующие локализации и развитию инфекции. Каждый из указанных факторов включает в себя целый ряд частных моментов, которые могут иметь существенное значение в процессе развития заболевания.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В развитии гематогенного остеомиелита наблюдается ряд последовательных изменений. Воспаление начинается в костном мозге, сначала в со- судисто-соединительном аппарате кости, а затем распространяется на все элементы кости. Гной распространяется по протяжению костно-мозгового канала и по гаверсовым каналам компактного вещества кости поднадкостнично (поднадкостничный абсцесс, или субпериостальный гнойник). После прорыва надкостницы гной попадает в межмышечные пространства (межмышечные скопления гноя, межмышечная флегмона). В дальнейшем гной прорывается в подкожную клетчатку, вызывая подкожную флегмону и абсцесс. В воспалительный процесс вовлекается кожа и гной прорывается наружу, образуя свищ. Прорывом гноя или оперативным дренированием гнойного очага заканчивается острый период. Далее остеомиелитический процесс развивается параллельно в двух направлениях: деструкция и восстановление. Воспалительно-репаративные процессы в омертвевшей кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате этого омертвевшие части кости (секвестры) оказываются как бы замурованными в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке).

Острый гематогенный остеомиелит — это заболевание преимуще-

ственно детского возраста. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости (80–85 %):

1)бедренную (35–40 %);

2)большеберцовую (30–32 %);

3)плечевую (7–10 %).

6

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основном однотипно.

Различают следующие формы острого гематогенного остеомиелита:

1)местная (легкая) — преобладают явления местного воспаления при удовлетворительном общем состоянии организма;

2)септикопиемическая, или тяжелая форма, когда острые явления сопровождаются септикопиемией;

3)токсическая (адинамическая) молниеносная форма. Развивается быстро, преобладают общие септические явления, которые приводят к гибели больных в первые дни. Местные явления отсутствуют, иногда их определяют на вскрытии.

Клинические проявления острого остеомиелита начинаются с высокой

температуры до 39–40°, сопровождающейся ознобами, слабостью. В дальнейшем развиваются общие признаки интоксикации — учащенный пульс, сухой язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Развиваются местные изменения следующим образом: в течение первых 2 суток появляются нарастающие боли распирающего характера, резко болезненная осевая нагрузка в пораженной конечности, отек тканей, гиперемия кожных покровов, ограничение движений в конечности.

Рентгенологическая картина в первые 2–3 недели на рентгенограммах без существенных изменений, что не исключает поражения кости. При гематогенном остеомиелите первые признаки появляются в метафизах в виде смазанности рисунка кости — разряжение костной ткани. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, а также появляется слабая тень отслоенной надкостницы (периостит). Происходит разрушение костной ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров).

Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита используют:

1)электрорентгенографию (информативен с 3–4-го дня);

2)денситометрию рентгенограмм;

3)термографию — регистрацию повышенной интенсивности инфракрасного излучения, исходящего из очага воспаления, радиоизотопное сканирование костного мозга;

4)ультразвуковое сканирование;

5)медуллографию;

6)остеопункцию.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ

Пациенты с диагнозом «острый гематогенный остеомиелит» госпитализируются по экстренным показаниям. В основе современных методов лечения при остром гематогенном остеомиелите лежат три принципа:

7

1)оперативное лечение по отношению к местному очагу воспаления;

2)непосредственное воздействие на возбудителя болезни;

3)повышение общей сопротивляемости организма.

1.Хирургическое лечение заключается в декомпрессивной остеоперфорации в 2–3 участках кости на протяжении с целью вскрытия и дренирования костно-мозгового канала, устранения повышенного внутрикостного давления, улучшения кровоснабжения кости, предотвращения дальнейшего ее некроза, улучшения состояния больного и купирования болей.

Всем больным с острым гематогенным остеомиелитом иммобилизируют пораженную конечность до полного стихания болей и восстановления ее функции.

2.Непосредственное воздействие на возбудителя острого гематогенного остеомиелита осуществляется с помощью антибиотиков в сочетании с синтетическими химиотерапевтическими препаратами. Рекомендуются следующие антибиотики, нередко в комбинации (до результатов бактериологического посева и определения чувствительности к антибиотикам):

а) пенициллины (особенно полусинтетические); б) цефалоспорины (цефалотин, цефалоридин, мефотаксим и др.); в) аминогликозиды (канамицин, гентамицин); г) макролиды (фузидин, линкомицин).

3.Повышение общей сопротивляемости организма предполагает:

а) дезинтоксикационную терапию; б) введение полиглюкина, раствора глюкозы с инсулином, кокарбок-

силазы; в) введение гепарина, контрикала;

г) витаминотерапию (В1, В6, С); д) стимуляцию иммунитета (переливание плазмы, крови, назначают

метилурацил, гипериммунную стафилококковую плазму, стафилококковый гамма-глобулин и т. д.).

Осложнения:

1)сепсис;

2)гнойный артрит;

3)метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;

4)патологические переломы, в т. ч. эпифизеолизы;

5)патологические вывихи;

6)контрактуры, анкилозы, деформации костей.

Исходы:

1. При молниеносных формах — смертельный исход в 42 % случаев в первые 2–4 дня заболевания.

8

2.Инвалидизация больного с образованием свищей, укорочение конечностей, рубцовые контрактуры, частые рецидивы, переход в хроническую форму.

3.Выздоровление до образования секвестров после прорыва гноя и выхода секвестров при лечении и без него.

ХРОНИЧЕСКИЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ОСТЕОМИЕЛИТ

Хронический (вторичный) остеомиелит (ХО) — заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости, длительно существующего и несклонного, как правило, к самозаживлению.

Он развивается при переходе любой клинической формы острого остеомиелита (гематогенного, огнестрельного, травматического, возникшего при переходе гнойного процесса с окружающих тканей) в хроническую стадию.

Морфологические и клинические различия между отдельными формами остеомиелита в хронической стадии сглаживаются, и процесс протекает, в общем, одинаково для всех этих форм.

Переход острого остеомиелита в хроническую стадию происходит в период от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зависит от скорости секвестрообразования.

Хронический остеомиелит характеризуется триадой признаков:

1)гнойный свищ;

2)костный секвестр;

3)рецидивирующее течение.

КЛИНИКА ХО

Втечении хронического остеомиелита условно различают три фазы: 1) окончательного перехода острого процесса в хронический; 2) ремиссии (затихания); 3) рецидива (обострения) воспаления.

Впервой фазе состояние больного улучшается, боли ослабевают, уменьшается интоксикация, температура снижается до нормы, нормализуются показатели крови и мочи, окончательно сформировываются свищи и секвестры.

Вфазе ремиссии боли практически не беспокоят, гнойное отделяемое из свищей незначительное или же свищи полностью закрываются.

Фаза обострения напоминает начало острого остеомиелита: развиваются параоссальные и межмышечные флегмоны, открываются гнойные свищи, через которые могут отходить костные секвестры.

Из специальных методов диагностики хронического остеомиелита следует назвать: 1) рентгенографию; 2) фистулографию; 3) томографию;

4)сцинтиграфию; 5) компьютерную томографию.

9

Рентгенологические признаки хронического остеомиелита: периостит, очаги остеопороза и остеосклероза, утолщение и деформация кости, облитерация костно-мозгового канала, секвестры.

Секвестры — это отторгшиеся от окружающей костной ткани омертвевшие участки кости (рис. 2).

Рис. 2. Виды костных секвестров при различных формах хронического гематогенного остеомиелита:

а — корковые (наружные); б — центральные (внутренние); в — проникающие (сквозные); г — тотальные (цилиндрические); д — скрытые (в кортикальном слое кости при склерозирующем остеомиелите Гарре); е — мелкие очаги некроза без нагноения, возникающие в толще хронического остеомиелита, называемого остеоид-остеома

ЛЕЧЕНИЕ

Основным является оперативное лечение:

1)иссечение свища;

2)трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости;

3)секвестрэктомия;

4)удаление из секвестральной полости инфицированных грануляций;

5)иссечение внутренних стенок секвестральной полости;

6)многократные промывания полости в кости антисептиками;

7)пластика полости в кости;

8)зашивание раны.

Чаще всего пластика костных полостей осуществляется:

1)мышцей на сосудистой ножке;

2)кровяным сгустком с антибиотиком;

3)хрящом;

4)костью (чаще всего консервированной);

5)большим сальником.

10