Менингококковая инфекция.
Менингококковая инфекция вызывается микроорганизмом Neisseria meningitidis и протекает в виде локализованных или генерализованных клинических формах.
Этиология. Менингококк - грамотрицательный микроб размером 6-8 мкм, в мазках располагается попарно, имеет характерную форму зерна кофе, аэроб. Оптимальная температура обитания-37С, при более низких температурах быстро погибает. Эту особенность микроба надо помнить при транспортировке материала для лабораторного исследования, т.к. несоблюдение температурного режима при доставке материала в лабораторию приводит к значительному снижению вероятности высева менингококка. N.meningitidis спор и капсул не образует, растёт на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки. Микроб характеризуется определённой антигенной разнородностью, имеются серогруппы А, В, С, Х и другие. После гибели выделяет эндотоксин.
Воздействие дезинфицирующих растворов разрушает его через 1-2 минуту. Чувствителен к пенициллину, левомицетину, тетрацик-лину.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция является типичным антропонозом, источником инфекции является больной человек и бактериовыделитель. В межэпидемический период отмечается заболеваемость генерализованными формами на уровне 2-5 случаев на 100 тысяч населения, однако во время эпидемий заболеваемость возрастает в десятки раз. Такие резкие подъёмы заболеваемости наблюдаются с периодичностью в 12-15 лет. Наиболее подвержены заболеванию дети первого года жизни (4-12 месяцев), а также молодежь в организованных коллективах (солдаты первого года службы, студенты и т.д.). Менингококковая инфекция передаётся воздушно-капельным путём, поэтому особое внимание уделяется наблюдению за детскими коллективами (ясли, детские сады, школы), где инфекция может быстро распространяться. В эпидемио-логической цепочке большое значение имеют лица с локализованными формами менингококковой инфекции, так как их количество в тысячи раз превосходит число больных генерализованными формами.
Менингококк при кашле и чиханье обильно выделяется во внешнюю среду. Заражение менингококком в основном осуществляется на расстоянии менее 0,5 м. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы, особенно на февраль-апрель.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще всего носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс.В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается бактериемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинов в крови приводит к выбросу биологически активных веществ, повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы.
В результате проникновения менингококков и токсинов через гематоэнцефалический барьер, возникает серозно-гнойное, а затем и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.
Большое значение в возникновении тяжёлых и молниеносных форм заболевания играет не только сам микроб, но и иммунный статус больного, наличие предшествующих и фоновых заболеваний. Следует помнить о том, что у детей нередки случаи сочетания менингита и менингококцемии, что значительно усложняет эффек-тивную патогенетическую терапию.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода варьи-рует от 4 до 10 дней. Клинические формы менингококковой инфек-ции черезвычайно разнообразны. В соответствии с проявлением болезни выделяют локализованные формы (носительство и назофа-рингит) генерализованные (менингококкемия, менингит, менинго-энцефалит и смешанная форма).
Носительство. При этой форме отсутствуют какие бы то ни были клинические проявления. Время здорового носительства колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а иногда и месяцев. Вследствие большого количества носителей эта форма играет значительную роль в инфекционном процессе, распростране-нии заболевания.
Менингококковый назофарингит диагностируется при бактерио-логическом обследовании, особенно в периоды вспышек. Из характерных клинических симптомов можно выделить ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликул задней стенки глотки. Интоксикация умеренная, хотя может отмечаться кратковременное повышение температуры до высоких значений.
Гнойный менингит является самой распространенной из гене-рализованных форм заболевания. Он начинается остро, обычно без лечения характеризуется быстропрогрессирующей симптоматикой. Важнейшей жалобой больного является сильная головная боль, не снимающаяся обычными аналгетиками. Боль мучительная, острая, как правило преимущественно в лобной или лобно-теменной облас-ти. Вторым симптомом является рвота. Рвота появляется внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит больному облегчения. Третьим симптомом менингеальной триады является температура. Она появляется внезапно, среди полного здоровья, не склонная к спонтанному снижению и держится весь период разгара заболевания на высоких значениях. Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы - ригид-ность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряжённость или выбухание родничка. Следует отметить, что для больных менингитом характерна так называемая ”менингеальная поза”. В этом случае пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу. Типичными признаками менингита являются фотофобия, гиперес-тезия, гиперакузия. Существенна слабая степень выраженности менингеальных симптомов в начальном периоде заболевания у некоторых больных, что затрудняет раннюю правильную диагностику. Поэтому при малейшем сомнении, подозрении на менингит, необходимо производить лечебно-диагностическую пункцию. При прогрессировании заболевания наблюдаются нарастаю-щие расстройства сознания, неадекватность пациента, сопор, мозговая кома. Характерными признаками тяжёлого менингита являются судороги, которые носят тонико-клонический характер и склонны к повторению. У больных в крайне тяжёлых случаях появляются расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Особенно трудно оценивать клинические проявления у детей первого года жизни. Жалоб на головную боль такой ребенок предъявить ещё не может, однако рвота в отсутствии других признаков кишечного заболевания на фоне высокой интоксикации свидетельствует о внутричерепной гипертензии и требует проведения люмбальной пункции.
Менингококцемия. Для менингококцемии прежде всего харак-терна высокая степень интоксикации. Заболевание возникает остро с подъёма температуры, как правило на фоне полного здоровья. Лихорадка сопровождается выраженным ознобом, часто артралгиями. Важнейшим проявлением заболевания является появление полимор-фной сыпи. Геморрагический характер сыпи наиболее характерен для менингококцемии, однако в начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, а затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия. Первично-ге-моррагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, свиде-тельствуют о тяжести процесса. Чаще всего сыпь появляется на нижней половине туловища, машонке, ягодицах. Однако элементы сыпи могут возникать на лице, руках, шее, что требует внима-тельного осмотра кожных покровов пациента. Для тяжёлых случаев менингококцемии типична бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При неоказании своевременной помощи элементы сыпи приобретают звёздчатый характер, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна. Тяжёлые случаи менингококцемии осложняются инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), наиболее тяжёлым осложне-нием менингококковой инфекции. В основе клинической картины ИТШ лежат расстройства гемодинамики, нарастающий тромбо-геморрагический синдром, декомпенсированный ацидоз. У таких пациентов резко снижено артериальное давление, выраженная тахи-кардия с изменением свойств пульса (нитевидный), цианотичные кожные покровы с обильными геморрагическими элементами, иногда кровоточивостью сливных оболочек, одышка, анурия. В наиболее тяжёлых случаях с молниеносным течением заболевания, менин-гокококцемия приобретает злокачественное течение с быстрым на-растанием геморрагических проявлений, некупируемой гипотонией, полиорганной недостаточностью, синдромом Уотерхауза-Фридериксо-на.
Сочетанная форма - менингококцемия + менингит. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжёлых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококцемия проявляется артритом, кровоизлияниями в слизистые оболочки, увеитом.
Менингококковый менингоэнцефалит. Эта форма заболевания в отличии от менингита характеризуется ещё и поражением вещества головного мозга, что обычно проявляется тяжёлым течением процесса, и наличием очаговых поражений. У таких больных отме-чаются проявления со стороны черепномозговых нервов: птоз, анизокория, стробизм, снижение зрения, глухота. В некоторых случаях течение заболевания осложняется эпендиматитом, который характеризуется мышечной ригидностью, нарастающим отёком голов-ного мозга.
Диагностика. Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно уста-навливается с помощью лабораторных исследований. Для генерализованных форм менингококковой инфекции характерен гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ. При подозрении на менингит проводится спинномозговая пун-кция с последующим лабораторным исследованием ликвора. При менингококковом гнойном менингите жидкость истекает струей, мутная, иногда зеленоватая.Цитоз преимущественно нейтрофильный,
что свидетельствует о гнойном характере процесса. Количество белка умеренно повышено. При выздоровлении количество клеток и процентный состав нейтрофилов снижается.
Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследо-вание слизи из носоглотки. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при t 37 С не более чем 2-3 часа, т.к. возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборато- рии. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носог-лотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бакте-риоскопического исследований не исключают менингококковую этио-логию заболевания. При генерализованных формах менингококковой инфекции делается посев ещё и крови, а также спинномозговой жидкости при менингите. Для данной диагностики применяются бактериоскопические методики-исследование крови и ликвора. Кроме перечисленных методов могут использоваться реакции коагг-лютинации и латексагглютинации, РСК, РИФ и другие методы, имеющие вспомогательное значение.
Лечение. Госпитализация больных локализованными формами менингококковой инфекции осуществляется по эпидемиологическим показаниям, а лечение среднетерапевтическими дозами антибакте-риальных препаратов с последующим бактериологическим контролем.
Этиологическая терапия генерализованных форм менингококковой инфекции осуществляется большими дозами антибактериальных пре-паратов, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. Препаратом выбора является пенициллин, применяемый в дозах 200-300 тыс.ед на кг веса в сутки. Доза делится обычно на 6 приёмов и вводится внутримышечно, хотя в тяжёлых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.
В основе патогенетической терапии менингита лежит принцип дегидратации. Эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5-1,0 г сухого вещества в сутки.
В тяжёлых случаях внутривенное введение маннита в этих дозировках может осуществляться в один приём. Иногда в практике используются концентрированные растворы глюкозы с последующей дачей мочегонных препаратов внутривенно. При необходимости больного с выраженным отёком мозга переводят на режим искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
Дезинтоксикационная терапия также необходима этой категории пациентов, однако внутривенные инфузии должны осущес-твляться строго под контрлем ЦВД, диуреза, основных физиологических констант организма, так как интенсивные внутривенные введения жидкости могут приводить к усугублению отёка мозга.
При наличии судорог и гипертермии проводится симптомати-ческая терапия: аминазин, оксибутерат натрия, дропиридол, реланиум, литические смеси.
В случаях менингококцемии также применяются пенициллин в описанных дозировках, однако при массивной интоксикации (ИТШ) в качестве стартового антибиотика может использоваться левомице-тин сукцинат 80-100 мг/кг в сутки на 3 приёма с последующим переходом на введение пенициллина.
В основе патогенетической терапии менингококцемии лежит дезинтоксикационная терапия, противошоковые мероприятия, борьба с ТГС. Больной получает инфузии глюкозы, реополиглюкинад гемо-деза, плазмы. По показаниям применяется гепарин. В случаях выраженного ТГС и гипотонии при ИТШ рекомендуются большие дозы гормонов 15-30 мг/кг в пересчете на преднизолон, титрование до-фимина и изопротеренола. Вместе с инфузионным р-ром вводят вытамины С,В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ.
Рекомендуются экстракарпоральные методы детоксикации, прежде всего плазмоферез. Большое значение в лечении больных имеют оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.
Больные нуждаются в систематическом уходе за полостью рта и кожей. Для избежания пролежней их необходимо поворачивать в постели.
Необходимым условием выздоровления является высоко-калорийное рациональное питание. Если больной не может глотать самостоятельно, его кормят через зонд. При генерализованных формах прогноз серьёзный, летальность высокая.
Выписка из стационара больных генерализованными формами менингококковой инфекции и назофарингитом проиводится после полного клинического выздоравления, без бактериологического обследования на носительство менингококков.
Реконвалесценты допускаются в детские учреждения, школы, школы-интернаты, санатории и учебные заведения после однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара (приказ МЗ СССР № 858-88). Лица перенес-шие локализованную форму болезни, допускаются к работе сразу после выписки из стационара.
При выписке даются рекомендации: избегать переохлождения, переутомления, освобождения от тяжёлого физического труда, занятий спортом, освобождение от прививок на 6 месяцев.
Профилактика. Профилактика заключается в раннем и своевременном выявлении больных, носителей, их изоляция и лечение. В очаге инфекции проводится дезинфекция 1% раствором хлорамина, кипячение белья, мытьё посуды, ультрафиолетовое облучение, проветеривание помещений.
За контактными устанавливается медицинское наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течении 10 дней. Все контактные обследуются бактериологически (мазок из носоглотки). Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы).
Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты, включают в себя повышение неспецифической устойчивости людей (закаливание, полноценное питание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции. Наиболее перспективна активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин.
Диспансерному наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, менинго-энцефалит). Длительность наблюдения 2-3 года.
Среди населения необходимо проводить санитарно-просвети-тельную работу по соблюдению санитарно-гигиенического режима (проветривать помещения, не допускать спопления в них людей).