Геморрагические лихорадки

АРБОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ.

Арбовирусы (определение ВОЗ 1967 г.) — это вирусы, которые сохраняются в природе главным образом или в большей степени благодаря биологическому распространению между восприимчивыми позвоночными хозяевами кровососущими насекомыми; они размножаются и вызывают вирусемию у позвоночных, размножаются в тканях насекомых и попадают в организм новых хозяев при укусе насекомых, после того как прошли период внешней инкубации. Таким образом, термин арбовирусы носит экологический характер. Современные подходы к таксономии вирусов основываются на их морфологии, структуре и функции, и, как результат, с таксономических позиций, термин "арбовирусы" был изъят.

К этой группе тесно примыкает другая группа вирусов с природной очаговостью циркулирующих среди позвоночных преимущественно среди грызунов без участия кровососущих членистоногих. К этой группе относятся в частности возбудители ряда геморрагических лихорадок традиционно описываемые вместе с арбовирусами.

Более 250 антигенно-различных РНК-овых "арбовирусов" в настоящее время сгруппированы в шесть семейств: реовирусы, тогавирусы, рабдовирусы, филовирусы, бньявирусы, ареновирусы.

Арбовирусы были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

Большинство арбовирусных инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то оно чаще всего оканчивается самостоятельно и характеризуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятельный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия. Арбовирусные инфекции можно сгруппировать по четырем ведущим клиническим синдромам: недомогание — миалгии; артралгия — артрит; энцефалит — асептический менингит; геморрагические проявления.

Геморрагические лихорадки — это этиологически разнородная группа вирусных инфекций проявляющихся клинически и патоморфологически сходной симптоматикой в основе которой лежит повреждение гемопоэза и капилляров с последующим развитием ДВС-синдрома. Этологическими агентами вызывающими ГЛ могут быть представители различных вирусных семейств и родов: флавовирусы филовирусы флебовирусы нейровирусы хантаанская группа вирусов и ареновирусы.

Схема 1. Эпидемиологическая классификация арбовирусных инфекций и геморрагических лихорадок.

АРБОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ	Ч{F	I. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией.
		1. Флеботомная лихорадка (паппатачи).
		2. Колорадская клещевая лихорадка.
		3. Венесуэльский лошадиный энцефалит (ВЛЭ).*
		4. Лихорадка долины Рифт.*
		II. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, артралгиями и сыпью.
		1. Чикунгунья.*
		2. Лихорадка Майяро.
		3. Лихорадка Синдбис.
		4. Росс-Ривер.
		III. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, лимфаденопатией и сыпью.
		1. Лихорадка Денге (классическая).*
		2. Лихорадка Западного Нила.*
		IV. Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом поражением ЦНС.
		1. Вирус калифорнийского энцефалита (Ла-Кросс)
		2. Вирус восточного энцефалита лошадей.*
		3. Вирус энцефалита Сент-Луис.*
		4. Вирус западного энцефалита лошадей.*
		5. Японский энцефалит.*
		6. Клещевой энцефалит.
		V. Арбовирусные инфекции, сопровождающиеся преимущественно геморрагическими явлениями.				ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
		1. Конго-крымская ГЛ.		Клещевые ГЛ
		2. Омская ГЛ.
		3. Кьясанурская лесная болезнь.
		1. Желтая лихорадка.*		Комариные ГЛ
		2. Геморрагическая лихорадка Денге.*
		3. Лихорадка долины Рифт.*
		4. Лихорадка Чикунгунья.*
		1. ГЛПС.		Контагиозные ГЛ
		2. Боливийская ГЛ.
		3. Аргентинская ГЛ.
		4. Лихорадка Ласса. *
		5. Лихорадка Марбург.*
		6. Лихорадка Эбола.*

Примечание: * обозначены заболевания, на которые распространяется действие Правил по санитарной охране территории Республики Беларусь.

Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией.

Флеботомная лихорадка (паппатачи) — острое относительно легко протекающее, самокупирующееся инфекционное заболевание. Возбудителями являются, по меньшей мере, пять известных флебовирусов. Человек их единственный и конечный хозяин. Заболевание распространено во всем Средиземноморском бассейне, на Балканах, Ближнем и Среднем Востоке, в Азии, Пакистане, Индии, Восточной Африке. Флеботомные москиты являются одновременно и переносчиком и резервуаром вирусов.

Инкубационный период заболевания у человека составляет в среднем от 3 до 5 дней. Более чем у 90% больных симптомы развиваются внезапно, сопровождаясь быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр. Больные жалуются на головную боль, боль в ретроорбитальной области и при движении глаз. Часто возникает миалгия, напоминающая плевродинию. Появляются рвота гиперестезия, менингеальные знаки артралгии. Может быть инъекция конъюнктивальных сосудов, мелко пузырьковая энантема на мягком небе, макулярная или уртикарная сыпь на коже. Селезенка пальпируется редко, лимфаденопатия отсутствует. Со второго дня лихорадки развивается относительная брадикардия. У большинства пациентов температура держится в течение трех дней, после чего постепенно понижается. На стадии выздоровления больные резко астенизированы. В 15% случаев через 2 — 12 недель после первого развивается второй приступ заболевания.

Флеботомная лихорадка может сопровождаться (в 10 — 12% случаев) асептическим менингитом. В ликворе — среднее количество клеток 90010⁶/л с преобладанием полиморфно-ядерных или мононуклеарных лейкоцитов, концентрация белка варьирует от 0,2 до 1,3 г/л. Периферическая кровь характеризуется нормальным или незначительно сниженным количеством лейкоцитов, нейтропенией, со сдвигом влево, лимфоцитозом.

Диагностика: клинико-эпидемиологическая и, при возможности, серологическая. Лечение симптоматическое.

Колорадская клещевая лихорадка. Встречается в США и Канаде. Возбудитель относится к семейству реовирусов, геном его представлен двуспиральной РНК, репликация вируса происходит в теле клеща. Клинически, заболевание сходно с лихорадкой Скалистых гор, но имеет более широкое распространение.

Люди заражаются при укусе взрослых древесных клещей, описаны случаи заболевания после переливания крови.

Инкубационный период составляет 3 — 6 дней. В 90% случаев в анамнезе есть сведения об укусе клеща в течение 10 дней до начала заболевания. Отсутствие таких данных свидетельствует против подобного диагноза.

Клиническая картина характеризуется внезапным появлением болей в мышцах спины и ног, быстрым повышением температуры до 39-40 С, головной болью, болями при движении глаз, ретроорбитальными болями и фотофобией. У 25% пациентов возникают боли в животе и рвота, понос бывает редко. Данные физикального обследования неспецифичны. Редко появляется сыпь — петехиальная на конечностях, или макулопапулезная по всему телу. Повышенная температура тела и сопутствующие ей симптомы сохраняются в течение 2 дней, затем температура внезапно снижается до нормальных или субнормальных цифр, вызывая у больного сильную слабость в течение 2 дней. После этого температура тела повышается вновь до значений, превышающих предыдущие, и держится на этом уровне в течение 3 дней. Такая седлообразная температурная кривая встречается у 50% пациентов. В редких случаях может встречаться и третья фаза лихорадки. В процесс может вовлекаться ЦНС с развитием асептического менингита или энцефалита, возможно развитие таких осложнений как орхит с эпидидимитом, очаговая пневмония. Сроки выздоровления пропорциональны возрасту пациента и могут затягиваться свыше 3 недель.

Для периферической крови характерны лейкопения без изменения формулы, токсические изменения нейтрофилов, появление плазматических клеток, изредка встречается тромбоцитопения.

Диагностика клинико-эпидемиологическая. При наличии сыпи необходимо проводить дифференциальную диагностику с пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Лабораторная диагностика основана на методе инокуляции мышам эритроцитов больного и флюоресцирующих антител.

Лечение симптоматическое.

Для профилактики может использоваться вакцина на основе ослабленного вируса, однако иммунизация может вызвать легкую форму болезни. Переболевшие не могут быть донорами крови в течение 6 месяцев.

Венесуэльский лошадиный энцефалит (ВЛЭ). Возбудитель вместе с другими вирусами лошадиных энцефалитов относится к семейству тогавирусов, роду альфа-вирусов. Заболевание распространено по всей Центральной и Южной Америке. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественными переносчиками являются комары, а первичным резервуаром — либо дикие, либо домашние наземные млекопитающие (главным образом — лошади и грызуны). Однако в естественных условиях инфекция может распространяться и без участия членистоногих. Возможен воздушно-капельный (от больного человека) и аэрогенный (во время лабораторных исследований) пути заражения.

У человека инфекция, вызванная ВЛЭ, протекает в виде нетяжелого фебрильного заболевания, не сопровождающегося неврологическими осложнениями. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего внезапно появляется лихорадка, головная боль, миалгии, тошнота, рвота, понос, боль в горле. У трети больных увеличиваются периферические лимфоузлы. Возможно развитие асептического менингита. В крови лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, с преобладанием нейтрофилов. Чаще всего, лихорадка длится 5 дней, крайне редко — до 3 недель. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. было изучено почти 16000 случаев заболевания; у 38% был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3 — 4% из них имелись тяжелые неврологические расстройства. Смертность составила менее 0,5%, преимущественно среди детей раннего возраста.

Лихорадка долины Рифт — это острое заболевание главным образом домашних животных (овец, коз, крупного рогатого скота, верблюдов), широко распространенное в Южной Африке, Египте.

Возбудитель относится к семейству буньявирусов, роду флебовирусов.

Резервуар заболевания неизвестен, переносчиками являются комары. Заражение человека также может происходить при контакте с тканями инфицированных животных. Случаи лабораторного заражения доказывают возможность проникновения вируса через дыхательные пути.

Инкубационный период 3 — 6 дней. Начало болезни внезапное, с быстрым подъемом температуры до 38,3 — 40 С, ознобом, головной и ретроорбитальными болями, генерализованными миалгиями. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Температурная кривая имеет двухфазный характер со снижением температуры до нормальных цифр через 2 — 3 дня. Примерно у 1% заболевших развиваются тяжелые осложнения, такие как энцефалит, ретинопатия и геморрагический синдром. После перенесенного энцефалита имели место тяжелые остаточные явления. Причиной геморрагических проявлений является тяжелый гепатит (летальность около 50%), сопровождающийся развитием желтухи и генерализованных кровоизлияний. Через 2 — 7 дней после начала лихорадки возможна полная потеря зрения. Развиваются отек желтого пятна, кровоизлияние, ретинит, васкулит. У 50% больных снижение острот зрения не восстанавливается. Общая летальность — до 1%. В крови — лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Диагностика основана на выделение вируса из крови и инокуляции его мышам. Специфического лечения не существует. Для профилактики применяется убитая вакцина.

Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, артралгиями и сыпью.

Возбудители этой группы заболеваний относятся к семейству тогавирусов, роду альфа-вирусов.

Чикунгунья ("та, которая сгибает", так как сопровождается внезапным развитием сильных суставных болей). Вирус чикунгунья вызывает денгеподобное заболевание человека в Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Гвинее, а также легко протекающую геморрагическую лихорадку у детей в Азии. Вспышки сопровождаются большим числом заболевших. В качестве хозяина вируса может выступать человек, обезьяны и павианы. Переносчиком является комар.

Инкубационный период — от 3 до 12 дней. Начало внезапное, температура быстро поднимается до 38,9 — 40,6 С, с ознобом и сильной головной болью. В крупных суставах появляется боль, способная обездвижить человека, артралгии часто сочетаются с объективными признаками артрита. У 60 — 80% больных на теле появляется макулопапулезная сыпь. Лимфатические узлы, преимущественно паховые и подмышечные, увеличиваются. У некоторых больных наблюдается фарингит, конъюнктивит. Лихорадка сохраняется 1 — 10 дней, иногда может носить двухфазный характер. Суставные боли могут сохраняться, и после нормализации температуры, иногда в течение нескольких месяцев.

В периферической крови возможна лейкопения. Лечение симптоматическое. Рецидивы не наблюдаются. Если не развивается синдром геморрагической лихорадки, больные выздоравливают.

Лихорадка Майяро встречается в Бразилии и Боливии, зачастую протекает бессимптомно. Переносчиками являются комары. Клиника характеризуется лихорадкой (выше 40С), сильнейшими артралгиями, артритами (у четверти пациентов), увеличением паховых лимфатических узлов, конъюнктивитом. Эти клинические проявления, за исключением артралгий, которые могут сохраняться в течение 2 месяцев, исчезают через 3 — 5 дней. На 5-й день появляется макулопапулезная сыпь, сохраняющаяся 3 дня. В крови выраженная лейкопения. Редко болезнь заканчивается летальным исходом.

Лихорадка Синдбис. Вирус Синдбис был выделен в Африке (Уганда, ЮАР), Австралии и Европе (СНГ, Финляндия и Швеция). В СНГ это заболевание известно под названием карельской лихорадки. Переносчиками являются комары и клещи. Клинически болезнь проявляется невысокой лихорадкой, сопровождающейся недомоганием, миалгией и артралгией. Наиболее яркой чертой является макулопапулезная сыпь, распространяющаяся на туловище и конечности, но обычно не захватывающая лицо. В отличие от чикунгуньи при лихорадке синдбис сыпь часто приобретает характер везикулярной, особенно на кистях и стопах.

Инфекция, вызванная вирусом Росс-Ривер, встречается в Австралии и Океании. Резервуаром инфекции служат животные и человек. Переносчиками являются комары.

Начало заболевания характеризуется головной болью, умеренными катаральными явлениями, иногда повышенной чувствительностью стоп и ладоней. В начале температура тела остается нормальной или повышается незначительно. У половины больных за 1 —15 дней до появления сыпи развивается артрит мелких суставов, сопровождающийся отеком и парестезиями. В остальных случаях появление сыпи предшествует артралгиям. Сыпь макулопапулезная, сохраняется 2 — 10 дней, возникает на лице, может распространяться по всему телу или локализоваться только на конечностях, сопровождаясь зудом. У 20% больных развивается напряженная лимфаденопатия. Признаки поражения суставов могут сохраняться до 3-х месяцев.

Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, лимфаденопатией и сыпью.

Лихорадка Денге — эндемическая болезнь зоны тропиков и субтропиков. Встречается в Юго-Восточной Азии, Южной части Тихоокеанского региона, Африке, Карибском регионе, Мексике, на юге США.

Возбудитель относится к семейству тогавирусов, роду флавовирусов.

В естественных условиях заражаются, прежде всего, люди и комары, которые являются переносчиками болезни. Во время вспышек число случаев клинически выраженного заболевания может быть очень большим.

При появлении клинических симптомов может быть три варианта течения заболевания: классическая лихорадка денге (лихорадка, ломающая кости), геморрагическая лихорадка и мягкая атипическая форма. Инкубационный период — от 5 до 8 дней. При классическом варианте продромальный период характеризуется умеренным конъюнктивитом или насморком, затем спустя несколько часов внезапно начинаются сильная разламывающая головная боль, ретроорбитальные и суставные боли. У большинства пациентов возникает боль в глазах, возможна легкая фотофобия. Для заключительной стадии болезни типичны ознобы. У 25% больных возникает транзиторный ринофарингит. Кашель не развивается, иногда возможно носовое кровотечение. Задние шейные, эпитрохлеарные и паховые лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. У большей части больных на задней стенке мягкого неба наблюдается энантема в виде мелких везикул. На коже в области грудной клетки и внутренней поверхности плеча можно обнаружить сыпь, характер которой варьирует от диффузного покраснения до скарлатинозной и кореподобной. Экзантема впоследствии становится четко макулопапулезной, распространяющейся на туловище, а через 3 — 5 дней — и на периферические участки тела. Сыпь часто сопровождается зудом и вызывает шелушение. Через 2 — 3 дня от начала заболевания температура тела и общее состояние нормализуются. В типичных случаях ремиссия длится 2 дня, а затем лихорадка и другие симптомы возвращаются, хотя и в менее тяжелой форме, чем в первой фазе. Лихорадка обычно держится 5 — 6 дней. После выздоровления возможна длительная астения.

Атипическое, легкое течение заболевания проявляется лихорадкой, анорексией, головными болями, миалгией, быстро исчезающей сыпью. Лимфаденопатия отсутствует. Названные признаки проявляются в течение не более 72 ч.

В периферической крови — лейкопения, нейтропения. Иногда возникает умеренная альбуминурия.

Диагноз может быть установлен с помощью серологических тестов с использованием парных сывороток для тестов подавления геммаглютинации и фиксации комплемента. Специфическая серологическая диагностика осложняется перекрестными реакциями с антителами к другим флавовирусам, таким, например, как после иммунизации вакциной против желтой лихорадки.

Лечение симптоматическое. При отсутствии геморрагической лихорадки денге или синдрома шока денге прогноз благоприятный.

Лихорадка Западного Нила. Вирус лихорадки Западного Нила распространен по всей Африке, Среднему Востоку, во Франции, СНГ (Белоруссии), Индии и Индонезии. Он вызывает заболевание, клиническая картина которого сходна с таковой при лихорадке денге. У детей лихорадка Западного Нила протекает в виде недифференцированного легкого фебрильного заболевания.

Резервуаром инфекции являются перелетные птицы, переносчиком — различные членистоногие: комары, клещи. Для нашей республики характерна летне-осенняя сезонность заболевания.

Инкубационный период составляет 1 — 6 дней. Начало внезапное без продромальных явлений. Температура тела быстро поднимается до 38,3 — 40С. У 30% пациентов возникают ознобы. Больные жалуются на сонливость, тяжелые фронтальные боли, боли в глазах, животе, спине. Кашель нехарактерен. При осмотре отмечаются гиперемия лица, инъекция склеральных сосудов, обложенность языка. Затылочные, подмышечные и паховые лимфоузлы незначительно увеличены. У некоторых больных может развиться легкая гепатоспленомегалия. У 5% пациентов на 2 — 5 день болезни может появиться бледная розеолезная или макулопапулезная сыпь на туловище, сохраняющаяся в течение всего нескольких часов до начала снижения температуры. У 80% пациентов болезнь длится от 3 до 5 дней и заканчивается выздоровлением. У отдельных пациентов можно наблюдать транзиторные менингеальные симптомы. При исследовании СМЖ выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и некоторое повышение содержания белка.

В периферической крови — лейкопения, с изменениями в формуле от незначительного сдвига влево до умеренного лимфоцитоза.

Выздоровление часто затягивается на 1—2 недели, сопровождаясь значительной астенизацией. Лимфаденопатия исчезает в течение нескольких месяцев. Летальные исходы крайне редки, могут иметь место у пожилых пациентов и при развитии тяжелого менингоэнцефалита.

Диагностика основана на определении специфических антител. Лечение симптоматическое.

Арбовирусные инфекции, проявляющиеся главным образом поражением ЦНС.

В США в настоящее время выделены четыре основные группы "арбовирусов", выступающих в качестве основной причины заболеваний нервной системы: вирус энцефалита Сент-Луис, вирус восточного энцефалита лошадей вирус западного энцефалита лошадей и вирусы калифорнийской антигенной группы. Переносчиками инфекции являются комары. Спектр заболеваний, вызываемых этими агентами, включает бессимптомную инфекцию, лихорадку с головной болью, асептический менингит и энцефалит. Несмотря на большое разнообразие специфических вирусных агентов, клинические проявления поражения ЦНС у отдельных пациентов очень сходны, что затрудняет постановку этиологического диагноза без дополнительной информации об эпидемиологических и серологических особенностях заболевания. Клиническая картина асептического менингита, вызванного "арбовирусами", неотличима от таковой при более распространенных энтеровирусных энцефалитах.